Перенесенный мозговой инсульт (МИ) вызывает стойкие двигательные расстройства в виде мозжечковых, экстрапирамидных, пирамидных синдромов, являющихся причиной нарушения статико-динамических функций, оказывающих значимое влияние на функционирование пациента и качество его жизни. По данным регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта гемипарезы наблюдаются у 81,2% выживших больных, в том числе гемиплегия ― у 11,2%, выраженный гемипарез ― у 11,1%, легкий и умеренный ― у 58,8% [1].

Нарушения равновесия после МИ повышают риск падений, затрудняют передвижение, ухудшают качество самообслуживания, препятствуют восстановлению функции ходьбы и ассоциированы со снижением качества жизни и риском преждевременной смерти [2—4].

Эффективным методом коррекции постинсультных двигательных нарушений является дозированная физическая нагрузка, что связано с формированием новых реципрокных и межполушарных связей, активацией процессов нейропластичности [5]. Двусторонняя и эмоционально ярко окрашенная физическая нагрузка с вовлечением в процесс реабилитации зрительного и слухового анализаторов позволяет усилить восходящую афферентацию в центральную нервную систему (ЦНС) от работающих мышц, что способствует образованию новых функциональных связей, формированию необходимых двигательных навыков, выработке нового функционально адаптированного стереотипа движений [6].

Реализовать данные принципы позволяют программируемая функциональная электростимуляция (ФЭС) и тренинг пациента на стабилометрической платформе с использованием метода биологической обратной связи (БОС).

В настоящее время имеются убедительные доказательства, что наличие патологического процесса в опорно-двигательной системе приводит к частичной разгрузке мышечного аппарата ноги в результате уменьшения ее опороспособности, ограничению движений в суставах и нарушению взаимоотношений звеньев конечности вследствие порочных установок. Изменение функционального состояния мышц во время двигательного акта вызывает недостаточное поступление в ЦНС возбуждающих импульсов от мышечных и суставных рецепторов, что приводит к ослаблению рефлекторной деятельности двигательных центров и снижению активности мышц. В отличие от стимуляционной терапии, проводимой в покое, миостимуляция в движении моделирует физиологичный паттерн нейромышечной активности как на уровне спинальных локомоторных структур, так и на более высоких уровнях ЦНС. ФЭС нейромышечного аппарата способствует увеличению мышечной силы и формированию физиологического двигательного паттерна, нормализуя состояние тонуса мышц и коррегируя неправильно выполняемые движения [7—10].

БОС-стабилометрический тренинг позволяет осуществлять направленную коррекцию двигательных функций под объективным контролем сигналов обратной связи. Проводимое стабилометрическое исследование дает возможность оценить баланс тела, исследовать качество функции равновесия. Стабилометрия определяет вклад различных систем в поддержании вертикальной стойки у конкретного пациента: вестибулярные механизмы удержания равновесия и двигательной активности, функцию проприоцептивной системы, зрительного анализатора и других систем организма, прямо или косвенно влияющих на постуральные реакции [6].

БОС-тренинг на опорной стойке представляет собой метод реабилитации для коррекции постурального баланса. При этом пациент получает визуальную информацию о положении центра тяжести, стоя на стабилометрической платформе [2]. При работе на тренажерах равновесия решаются задачи восстановления, развития опороспособности конечностей, управления движениями тела и его балансом, тренировки точности движений, времени движений (достижение цели к определенному времени), стабилизации движений (удержание центра давления в определенной зоне определенное время).

По данным литературы, включение ФЭС или БОС-стабилометрического тренинга в комплекс реабилитации больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта позволяет более эффективно восстанавливать двигательные функции и повышать повседневную активность по сравнению со стандартными методами, в том числе традиционной кинезиотерапией [11—21].

На сегодняшний день исследований, касающихся одновременного использования ФЭС и БОС-стабилометрического постурального контроля при восстановлении больных с постинсультными статолокомоторными нарушениями, в литературе не представлено. В основном наблюдения в этой области базируются на небольших выборках, описывают применение одной из упоминаемых методик в комплексной реабилитации пациентов в раннем восстановительном периоде МИ.

Цель исследования — оценка эффективности комплексной реабилитационной программы с включением ФЭС и БОС-стабилометрического постурального контроля у больных с постинсультными двигательными нарушениями в позднем восстановительном периоде МИ.

Обследованы 67 пациентов (31 женщина и 36 мужчин) в позднем восстановительном периоде МИ, в возрасте от 41 года до 75 лет (средний возраст 58,4±6,4 года). Давность перенесенного инсульта колебалась от 181 до 352 дней, составляя в среднем 228,59±31,9 дня; преобладали пациенты с давностью инсульта 180—270 дней (71,6%). Ишемический инсульт перенесли 71,9% больных, геморрагический — у 28,1%. У всех пациентов наблюдали полушарную локализацию очага поражения: в правом полушарии — у 44,8%; в левом — у 55,2%. Диагноз верифицирован с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга.

Критериями включения в исследование являлись: возраст от 40 до 80 лет; наличие легкого или умеренного гемипареза; поздний восстановительный период МИ, способность пациента самостоятельно (без опоры) сохранять равновесие при стоянии не менее 2 мин, отсутствие грубых когнитивных расстройств, а также патологии костно-суставной системы и тяжелых нарушений зрения, препятствующих проведению исследования; подписанное информированное согласие.

Критерии невключения: наличие имплантируемого стимулятора сердца или других органов и систем; доброкачественные и злокачественные новообразования; эпилепсия; соматические заболевания в стадии субкомпенсации и декомпенсации; нестабильная стенокардия и транзиторные нарушения сердечного ритма; индивидуальная непереносимость минимальных электрических раздражений; невозможность получить сокращение мышц нижней конечности при электрическом воздействии в пределах терпимых болевых ощущений; острые заболевания спинного мозга и его корешков; острые инфекционные заболевания; острый тромбофлебит глубоких и поверхностных вен; наличие фиксированных мышечных контрактур в коленном и голеностопном суставах; нижний парапарез; беременность и лактация.

Все пациенты получали медикаментозную терапию согласно стандартам оказания специализированной медицинской помощи; кинезиотерапию с использованием методик PNF (проприоцептивное нейромышечное облегчение) и механотерапии, психотерапию. Также пациенты самостоятельно по индивидуально подобранной программе выполняли ежедневные домашние занятия длительностью 40 мин — 1 ч.

Обследуемых рандомизировали на две группы. В 1-ю, основную, группу включили 42 пациента с МИ, которым наряду со стандартной схемой лечения проводили ФЭС и БОС-стабилометрический тренинг.

Во 2-ю, группу сравнения, вошли 25 пациентов с МИ, в реабилитационный комплекс которых не были включены две вышеуказанные методики. Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по возрастно-половому составу, клиническим проявлениям.

Биомеханическое исследование выполнено на программно-аппаратном комплексе «Траст-М» производства научно-медицинской фирмы «Неврокор» (Москва). Применены методики анализа походки и основной стойки ― стабилометрия. Походку исследовали по временным, кинематическим параметрам и реакциям опоры. Для анализа использованы следующие параметры:

— временные: длительность цикла шага, периода опоры, длительность суммарного периода двойной опоры, состоящего из первого периода двойной опоры и второго периода двойной опоры, периода одиночной опоры, начала второго периода двойной опоры. Длительность цикла шага измеряли в секундах, остальные параметры в процентах от цикла шага;

— кинематические: амплитуда сгибания тазобедренного сустава в начале периода опоры, разгибания в середине цикла шага, амплитуда первого сгибания коленного сустава и второго, амплитуда подошвенного сгибания голеностопного сустава в конце периода опоры. Все величины измеряли в градусах. Вертикальная составляющая реакции опоры, первый и второй максимумы и минимум, продольная составляющая реакции опоры измерены в процентах от массы тела;

— стабилометрические: координаты общего центра давления во фронтальной (X) и сагиттальной (Y) плоскости в миллиметрах; площадь статокинезиограммы (s95) в мм² и средняя скорость движения общего центра давления (V) в мм/c; энергоиндекс (Ei).

Коррекцию движений проводили на тренажере ФЭС «Коррекция движений «Траст М» (НМФ «Неврокор», Москва). После установки датчиков на нижние конечности по команде врача пациент начинал движение по беговой дорожке в течение 1—2 мин. После окончания движения врач анализировал информацию, поступившую с датчиков, посредством имеющихся в программном пакете средств. На основании полученной диагностической информации уточняли режим синхронизации для каждой из сторон тела (какой датчик и в каком режиме будет использован), выбор мышц для стимуляции и определяли скорость передвижения пациента по беговой дорожке без изменения угла наклона. В случае значимого нарушения ходьбы пациент опирался на поручни. При необходимости переустанавливали или устанавливали дополнительные электроды на стимулируемые мышцы. На основе результатов обследования и индивидуальных ощущений пациента подбирали режим стимуляции для каждой мышцы. Во время проведения процедуры врач осуществлял контроль за работой каналов стимуляции и производимым двигательным эффектом по диагностической информации с датчиков. При необходимости производили дополнительные регулировки режимов синхронизации или стимуляции. Длительность тренировки составляла 20—30 мин, продолжительность курса ― 15 занятий (3 раза в неделю, 5 нед).

Для коррекции равновесия и двигательных нарушений использовали метод БОС — занятий на стабилоплатформе «Траст-М» (Нейрокор, Россия). Применяли пробу Ромберга по европейскому варианту установки стоп (пятки вместе, носки разведены на угол в 30°) в 2 фазы: с открытыми и закрытыми глазами. Каждую фазу исследования проводили в течение 30 с.

В случаях, когда требовалось сравнение с нормой, использованы общие нормативные величины, предложенные Д.В. Скворцовым (2010). БОС-тренинг проводили с использованием статического («Мишень») и динамического («Человек») тестов экспозицией по 20—30 мин с учетом индивидуальной переносимости нагрузок, 3 раза в неделю в течение 5 нед. Тренировку выполняли в первой половине дня, перед проведением ФЭС, для минимизации воздействия внешних факторов. По окончании курса БОС-тренинга проводили контрольную стабилометрию в динамике.

Пациентов обследовали исходно до начала терапии, через 3 нед терапии, через 5 нед от начала реабилитации с помощью различных методик и шкал (табл. 1).

Результаты исследований обрабатывали статистически с использованием стандартных функций программ Microsoft Excel и Statistica 6.0. Достоверность различий определяли с помощью t-теста Стьюдента и методов непараметрической статистики (критерий χ²). Для выявления взаимосвязи двух признаков применяли непараметрический корреляционный анализ по Спирмену. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Исследование завершили 67 пациентов. При первичном осмотре у пациентов отмечены пирамидные (от рефлекторных до умеренных геми- и монопарезов) и чувствительные нарушения (чаще страдала поверхностная чувствительность по типу гипо- и анестезии), атаксия различной степени выраженности.

При мануальном исследовании выявлен дефицит мышечной функции в четырехглавой, ягодичных мышцах (100%), мышцах-сгибателях голени (74%), берцовых (100%) и икроножной (68%) мышцах. Хромота, нарушение переноса пораженной конечности отмечены в 100% случаев; у 37,7% пациентов был нарушен перекат стопы, 42% пациентов пользовались дополнительными средствами опоры.

Изменения биомеханики походки позволили выявить неспецифический симптомокомплекс снижения темпа шага. Были обнаружены функциональные последствия недостаточности четырехглавой мышцы бедра в виде пассивного замыкания коленного сустава и недостаточность трехглавой мышцы голени, выражающаяся в снижении амплитуды отталкивания продольной составляющей реакции опоры и уменьшении амплитуды подошвенного сгибания голеностопного сустава; асимметрия периодов цикла шага; снижение стабильности, что сопровождалось отклонением центра давления на здоровую сторону. Положение центра давления в сагиттальной плоскости характеризовалось смещением вперед на 9 мм; колебания центра давления превышали норму как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости; площадь статокинезиограммы превышала норму в обе фазы исследования. Энергозатраты пациентов были увеличены, особенно в фазу закрытых глаз. Увеличение среднеквадратичного отклонения центра давления в сагиттальной плоскости и площади статокинезиограммы являлось инструментальным подтверждением наличия у пациентов атактического синдрома. У пациентов с наличием нижнего моно- или гемипареза значительное изменение среднеквадратичного отклонения центра давления во фронтальной плоскости расценивали как маркер патологической позы — с переносом центра тяжести на непаретичную конечность или в некоторых случаях, наоборот, — на пораженную конечность при умеренно выраженной степени спастичности.

При оценке постуральных нарушений по шкале Тинетти легкие двигательные нарушения выявлены в 62,7% и умеренные — в 37,3% случаев.

Согласно результатам осмотра врача были сформулированы реабилитационный диагноз и план лечения для каждого пациента индивидуально. При ходьбе стимулировали мышцы, в которых был выявлен дефицит мышечной функции (большой и средней ягодичных, четырехглавой, мышц-сгибателей голени, берцовых и икроножной мышц). Пробовали уменьшить тонус мышц, находящихся в спастике: в тот момент, когда в нормальном цикле шага они должны сокращаться, на электроды подавали импульсный ток с частотой 130 Гц, силу регулировали по первым ощущениям тока, и она не вызывала сокращения мышц.

При проведении тренингов на стабилометрической платформе игровое поведение больных основной группы различалось в зависимости от выраженности исходного статолокомоторного дефекта. Пациенты с легкими постуральными нарушениями быстрее адаптировались к предлагаемым заданиям, у них была выше скорость и качество выполнения заданий, быстрее достигалось улучшение показателей, чем у пациентов с более грубыми нарушениями статики. Выявлено, что при сходной выраженности постинсультного двигательного дефицита пациенты различались по способности удерживать равновесие. Зачастую это было связано с наличием интеллектуально-мнестических расстройств, ухудшающих процесс понимания задания, координирования работы мышечных групп и, как следствие, затруднения в выполнении требуемых действий.

При повторном осмотре у пациентов обеих групп наблюдали положительную динамику. У больных отмечены увеличение силы в паретичной конечности, вовлечение ее в процесс ортостаза, уменьшились разница выраженности сухожильных рефлексов, выраженность вестибулоатактического синдрома, нормализовались координаторные пробы и устойчивость в пробе Ромберга.

До лечения при прохождении пациентом 10 м по ровной поверхности отмечали существенное снижение скоростных показателей ходьбы. К 5-й неделе терапии наблюдали статистически значимое нарастание скорости ходьбы у пациентов основной группы (табл. 2).

Изучение глобальной оценки трудностей при ходьбе по четырем основным показателям выявило, что через 5 нед после начала реабилитации все эти показатели статистически значимо улучшились (см. табл. 2).

Клинический регресс выраженности симптоматики локомоторного характера подтвержден результатами повторного тестирования позно-тонических расстройств по шкале Тинетти. У пациентов основной группы легкие и умеренные статолокомоторные нарушения выявлены в 52,3 и 9,5% случаев, у 38,2% пациентов регистрировали нормальную двигательную активность. В группе сравнения эти цифры составили 68, 12 и 20% соответственно.

Результаты повторной оценки постурологических показателей в основной группе после реабилитации с применением стабилометрического тренинга отражены в табл. 3.

В группе сравнения при повторной регистрации стабилометрических параметров также наблюдали позитивную динамику показателей (см. табл. 3). Выравнивался центр давления в обеих плоскостях (достоверно по оси Х), уменьшилась площадь статокинезиограммы, снижалась скорость движения центра давления, достоверно нормализовался коэффициент Ромберга, что также свидетельствовало об уменьшении пареза и улучшении общей устойчивости пациентов.

При сравнении повторных стабилометрических параметров, как видно из данных табл. 4, степень

В положении с открытыми глазами площадь статокинезиограммы уменьшилась в обеих группах, статистически значимо — в основной группе. Так, в основной группе площадь статокинезиограммы уменьшилась на 50,7% по сравнению с началом лечения, в группе сравнения — на 44%. В положении с закрытыми глазами площадь статокинезиограммы уменьшилась достоверно только в основной группе с 576,44±53,63 до 369,42±62,22 мм².

К концу лечения в основной группе длина статокинезиограммы уменьшилась в среднем на 27,4% при открытых глазах и на 30% — при закрытых глазах (596,77±89,6 мм). В группе сравнения изменения этого показателя были статистически не значимы.

В группе сравнения фиксировалось улучшение устойчивости и походки по шкале Тинетти, которое, однако, не достигало степени статистической значимости (см. табл. 4). По данным стабилографии отмечено заметное уменьшение площади статокинезиограммы, которое также не достигало степени статистической значимости (р=0,09), длина статокинезиограммы существенно не изменилась (см. табл. 4).

Необходимо отметить и увеличение коэффициента Ромберга у всех пролеченных пациентов. В основной группе он был достоверно выше и составил в среднем 95,2±6,47, в то время как во второй группе — 73,1±6,6 (см. табл. 4).

В целом полученные данные говорят о более выраженном улучшении параметров устойчивости у пациентов основной группы относительно таковых группы сравнения.

Исходно пациенты двух групп не различались по сумме баллов по шкале Бартел. Через 5 нед после начала реабилитационных мероприятий увеличение суммы баллов в основной группе было статистически значимым (табл. 5).

Статистически значимая динамика суммарных показателей индекса Бартел у пациентов основной группы была обусловлена увеличением баллов по критериям движения (подъем по лестнице — прирост за 5 нед 46%, пересаживание — 40%, ходьба — 80,6%) и навыков самообслуживания (прием пищи — прирост за 5 нед 54%, прием ванны — 60%, пользование туалетом — 46%). В группе сравнения наблюдали схожую динамику, не достигшую достоверной значимости.

Исходно все пациенты отметили наличие проблем со здоровьем, большинство из них — по всем компонентам качества жизни опросника EuroQol-5D. Наличие проблем по уходу за собой отметили 38 (56,7%) больных; некоторые затруднения в передвижении испытывали 35 (52,2%) опрошенных; тревожность и депрессию — 32 (47,7%) больных. Показатели качества жизни по VAS исходно составили 46,3±2,3 балла в основной группе и 46,8±2,4 балла в группе сравнения. Через 3 мес оценка уровня качества жизни повысилась, и в основной группе эти изменения достигли степени статистической значимости. У пациентов группы сравнения уровень качества жизни также имел положительную динамику за весь период реабилитации (см. табл. 5).

Общая оценка по шкале EQ-5D была достоверно выше у пациентов, имеющих более высокую оценку по шкале Бартел (r=0,47, р<0,05).

При проведении комплексной реабилитации с включением ФЭС и БОС-стабилометрического тренинга ухудшения общего состояния значимых изменений показателей системной гемодинамики не выявлено, что свидетельствует о возможности широкого применения этих видов восстановительной терапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при условии мониторирования витальных функций.

Нежелательные явления легкой или средней степени выраженности, вероятно, связанные с использованием ФЭС, зарегистрированы у 12 (28,6%) больных и представлены общей слабостью легкой и умеренной степени после сеанса ― у 5 (11,9%), миалгией ― у 5 (11,9%). У 2 (4,8%) пациентов имели место жалобы на сердцебиение, которые при проведении ЭКГ не сопровождались изменением параметров. У 5 (11,9%) пациентов после проведения БОС-стабилометрического тренинга отмечена общая слабость, у 2 (4,8%) — головокружение несистемного характера. После окончания курса ФЭС и БОС-стабилометрического тренинга данные побочные эффекты не регистрировались.

Частота встречаемости статолокомоторной дисфункции после МИ колеблется от 40 до 100% [21]. Нарушения постурального баланса дополнительно затрудняют передвижение пациентов, повышают риск их падений, ухудшают возможности самообслуживания [22].

Достижение необходимой устойчивости в вертикальном положении требует вовлечения в процесс переобучения всех звеньев системы равновесия. Это реализуется последовательной тренировкой пациентов в условиях стояния и ходьбы, что требует воли и напряжения сил больного. Акцент на «игровой» мотивации пациентов делает процесс реабилитации более привлекательным, заставляя больного отвлечься от своей болезни и реализовать необходимый для участия в игре двигательный потенциал. Задаваемые условия игры требуют от пациента и умственного напряжения, что положительно влияет на восстановление нарушенных когнитивных функций. Достижение больным видимого на экране монитора результата, принося положительные эмоции, ориентирует его на последующее стремление к выздоровлению. Это находит подтверждение в улучшении клинической оценки двигательной системы пациентов, а также трансформации параметров стабилограммы в сторону нормализации [23].

В результате проведенного лечения у всех пациентов наблюдали стойкое улучшение функционального состояния нервно-мышечного аппарата. Комплекс реабилитационных мероприятий с включением ФЭС и БОС-стабилометрического постурального тренинга позволил значимо улучшить функцию ходьбы в виде восстановления двигательного стереотипа вследствие формирования правильной постановки стопы на опору. Клинический эффект прослеживался через 3 нед после начала реабилитации, достигая максимума к 5-й неделе.

У большинства пациентов улучшилась опороспособность конечности, увеличились скорость ходьбы и толерантность к физической нагрузке. При восстановлении нарушенных функций имеют место как заместительные, так и компенсаторные механизмы в ЦНС. Поэтому нет полного совпадения функциональной способности больных после МИ с двигательными параметрами здоровых людей. Отклонение стабилометрических параметров в сторону уменьшения (приближение к норме) расценивается как положительный результат восстановления. Доказанное позитивное влияние комплексной реабилитации с включением методов ФЭС и БОС-стабилометрии на восстановление статолокомоторных нарушений у пациентов в позднем восстановительном периоде МИ обосновывает его применение в реабилитации.

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы: у пациентов в позднем восстановительном периоде полушарного инсульта сформирован патологический тип стойки, подтвержденный отклонениями показателей компьютерной стабилометрии. Отклонение общего центра давления во фронтальной плоскости указывает на наличие паретических расстройств; увеличение площади статокинезиограммы подтверждает присутствие атактического синдрома; результаты стабилометрических исследований свидетельствуют об эффективном влиянии реабилитационного тренинга на стабилометрической платформе в достижении статической устойчивости у пациентов в позднем восстановительном периоде инсульта; эффективность включения в процесс комплексной реабилитации пациентов в позднем восстановительном периоде инсульта ФЭС-тренинга на стабилометрической платформе подтверждается тестированием статолокомоторной сферы по шкале Тинетти: в 67% случаев у пациентов с легкими нарушениями нормализуется походка и процесс стояния, что в 2 раза превышает показатели в группе сравнения; включение в процесс реабилитации методов, основанных на БОС, приводит к более ранней двигательной и социальной реабилитации пациента, восстановлению нарушенной функции равновесия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ekostenko58@mail.ru
https://orcid.org/0000-0003-0629-9659