Артериальная гипертония (АГ) является общемировой эпидемией, поражающей жителей как развитых, так и развивающихся стран. Частота А.Г. находится в диапазоне 30—45% общей популяции с резким возрастанием по мере старения [1]. Мониторинг эпидемиологической ситуации по АГ в РФ, проводимый в рамках Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» [2], показал, что за последние 10—15 лет проблема, связанная с АГ, существенно не изменилась: распространенность заболевания в нашей стране продолжает оставаться одной из самых высоких в Европе. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ, встречаемость АГ в РФ составляет 44%, причем она выше среди мужчин [3]. Согласно данным европейских рекомендаций по лечению АГ 2013 г. [1], заболевание диагностируется при уровне систолического артериального давления (САД) выше 140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) выше 90 мм рт.ст. (по данным офисного измерения). У лиц молодого, среднего и пожилого возраста применяется одинаковая классификация АД [1]. Определение и классификация офисных показателей АД включают в себя следующее распределение:

— оптимальное САД <120 мм рт.ст. и ДАД <80 мм рт.ст.;

— нормальное САД 120—129 мм рт.ст. и/или ДАД 80—84 мм рт.ст.;

— высокое нормальное САД 130—139 мм рт.ст. и/или ДАД 85—89 мм рт.ст.;

— АГ 1-й степени: САД 140—159 мм рт.ст. и/или ДАД 90—99 мм рт.ст.;

— АГ 2-й степени: САД 160—179 мм рт.ст. и/или ДАД 100—109 мм рт.ст.;

— АГ 3-й степени: САД≥180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥110 мм рт.ст.;

— изолированная систолическая АГ: САД ≥140 мм рт.ст. и ДАД <90 мм рт.ст.

При этом степень АГ определяется по наивысшему значению САД или ДАД. Изолированной систолической АГ следует присваивать 1-ю, 2-ю или 3-ю степень в зависимости от того, в какой из указанных диапазонов попадают значения САД [1].

Повышенное АД является основным фактором высокого риска преждевременной смерти, мозгового инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений [1]. Их профилактике сегодня уделяется большое внимание, особенно ранней диагностике поражения органов-мишеней, т. е. органов, которые в первую очередь и в большей степени страдают при АГ. К ним относятся головной мозг, сердце, почки, сосуды и сетчатка глаза. Связанные с АГ изменения в нескольких органах указывают на более высокий риск развития осложнений, в том числе инсульта [1].

В настоящее время накоплено большое число доказательств [4—6] важнейшей роли бессимптомного поражения органов-мишеней в определении сердечно-сосудистого риска у пациентов с повышенным АД, причем риск возрастает с увеличением числа пораженных органов. Наиболее уязвимым органом-мишенью при АГ считают головной мозг [7]. Помимо хорошо известного влияния АГ на головной мозг в виде развития клинически манифестного инсульта, АГ также сопровождается риском бессимптомного поражения головного мозга, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, которое выявляется только при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) [8—9]. Так, МРТ, выполненная больным с неосложненной АГ, показала, что поражение вещества головного мозга («немые» лакуны и/или лейкоареоз) встречается гораздо чаще (44%), чем субклиническое поражение сердца (21%) и почек (26%), и нередко выявляется в отсутствие признаков поражения других органов-мишеней [7].

Наиболее типичными проявлениями поражения мозга являются очаги повышенной интенсивности в белом веществе, которые в разной степени обнаруживаются почти у всех пожилых пациентов с АГ [8], а также лакунарные инфаркты, которые имеют небольшие размеры и располагаются в глубоких отделах мозга. Частота таких инфарктов варьирует от 10 до 30% [10]. Недавно были идентифицированы очаги другого типа, которые представляют собой микрокровоизлияния и обнаруживаются примерно у 5% больных [1]. Наличие гиперинтенсивных очагов в белом веществе и лакунарных инфарктов сопровождается повышением риска развития когнитивных нарушений, деменции и инсульта [8, 10—12].

Выделяют раннюю стадию когнитивной недостаточности (так называемые «субъективные когнитивные нарушения»), умеренные когнитивные нарушения (УКН), не достигающие степени деменции, и выраженные когнитивные расстройства (деменция) [13]. В пожилом возрасте в списке причин деменции лидируют болезнь Альцгеймера (БА), цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), смешанная деменция (БА в сочетании с ЦВЗ) и деменция с тельцами Леви. Эти заболевания лежат в основе 75—80% деменций у пожилых [14]. Поэтому для ранней диагностики поражения головного мозга как органа-мишени АГ в ходе клинического обследования больного АГ, особенно пожилого и старческого возраста, рекомендуется проводить оценку когнитивных функций [1].

Известно, что АГ является фактором риска для развития сосудистой деменции и БА [13, 15, 16]. Тем не менее связь между уровнем АД и состоянием когнитивных функций, а также влияние на них антигипертензивной терапии изучены недостаточно. В настоящей статье представлен обзор литературы, освещающий результаты исследований, посвященных влиянию АГ на когнитивные функции, а также методов профилактики прогрессирования когнитивных нарушений у пациентов с АГ.

АГ и когнитивные функции

В 2016 г. Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association) опубликовала специальный доклад о влиянии АГ на когнитивные функции [17]. Актуализируя проблему в начале данного согласительного документа, авторы обращают внимание на тот факт, что в последнее время возрастает количество литературы, посвященной изучению состояния когнитивной сферы пациентов с АГ по конкретным доменам, например таким как память, исполнительные функции, скорость обработки информации и т. д. Большинство же ранних исследований основывались на оценке когнитивных функций в целом, например по краткой шкале оценки психического статуса (Mini Mental Statе Examination — MMSE) [17].

В большинстве исследований [18—26] изучали связь уровня АД с состоянием когнитивных функций пациентов пожилого и старческого возраста.

Данные ряда исследований [18—22], включавших пациентов в возрасте от 65 до 84 лет, показали, что наличие АГ связано с ухудшением когнитивных функций. Например, к таким исследованиям относятся ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) и NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) [18, 22]. Результаты исследования ARIC [18] вывили, что пациенты с диагнозом АГ (САД ≥160 мм рт.ст. или ДАД ≥90 мм рт.ст.) имели более низкие показатели при оценке специфических когнитивных доменов (тесты на скорость обработки информации и беглость речи) по сравнению с пациентами без А.Г. Результаты исследования NHANES [22] также продемонстрировали, что имелась связь между наличием АГ (САД ≥140 мм рт.ст. или ДАД ≥90 мм рт.ст.) у пациентов в возрасте 70 лет и старше и низкими баллами по результатам когнитивных тестов. В двух других поперечных исследованиях [23, 24] были выявлены более сложные связи между уровнем АД и состоянием когнитивных функций пациентов в возрасте от 65 до 84 лет. В исследовании Honolulu-Asia Aging Study [23] у пациентов, имевших САД≥160 мм рт.ст., интегральный показатель когнитивных функций был на 51% выше, чем у пациентов, имевших САД <100 мм рт.ст. В исследовании Baltimore Longitudinal Study on Aging [25] сообщалось об U-образной зависимости состояния когнитивных функций от уровня А.Д. Так, у пациентов с низким уровнем образования и высокие, и низкие показатели ДАД были ассоциированы с худшими результатами тестов, оценивающих исполнительные функции и речь. В то же время в исследовании Framingham Heart Study [26] не было обнаружено никакой связи между уровнем АД и состоянием когнитивных функций у пациентов пожилого и старческого возраста.

Связь уровня АД и состояния когнитивных функций у пациентов старческого возраста и долгожителей освещается лишь в единичных исследованиях [27—30]. Так, R. Richmond и соавт. [27], обследовав долгожителей Австралии (возраст 90 лет и старше), показали, что более высокий уровень САД коррелировал с более высокими значениями интегрального показателя когнитивных функций, а более низкий уровень САД был связан с более низкими баллами по шкале MMSE [27]. Результаты исследования C. Peltz и соавт. [28], которое включало пациентов в возрасте 90 лет и старше, находящихся в домах престарелых в Южной Калифорнии, показали, что распространенность АГ не отличается у лиц с нормальным когнитивным статусом и больными с УКН. Наибольшая распространенность АГ отмечалась у пациентов с УКН без нарушения памяти. Этот факт может свидетельствовать о том, что у пациентов в возрасте 90 лет и старше когнитивные нарушения при АГ затрагивают функции, отличные от памяти.

В связи с этим представляют интерес данные 2 исследований [29, 30].

D. Kritz-Silverstein и соавт. [29] изучали возможные связи уровней САД, ДАД, пульсового давления и АГ с когнитивными функциями (использовали 12 различных тестов) у 693 мужчин и 1022 женщин в возрасте 50—97 лет, живущих в домах престарелых в США (Сан-Диего, штат Калифорния). Средний возраст мужчин составлял 73,8±9,9 года, женщин — 73,2±9,3 года; у 62,6% мужчин и 63,4% женщин была выявлена АГ: САД ≥140 мм рт.ст., ДАД ≥90 мм рт.ст.; больные, у которых на момент измерения АД было в норме, принимали антигипертензивные препараты. Увеличение САД, ДАД или пульсового давления, а также наличие АГ было ассоциировано с более низкими баллами в тестах на беглость речи у мужчин и исполнительные функции у женщин. Причем более сильная связь когнитивных нарушений была выявлена с наличием АГ — отношение шансов (OШ) 1,97, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,01—3,85 у мужчин и OШ=1,51, ДИ 1,01—2,26 у женщин. После поправки на возраст указанные закономерности оставались статистически значимыми у пациентов младше 80 лет, но не у пациентов 80 лет и старше. Отсутствие влияния уровня АД на состояние когнитивных функций у лиц в возрасте 80 лет и старше, по мнению авторов, может свидетельствовать в пользу гипотезы, предполагающей, что для поддержания перфузии головного мозга с возрастом необходим повышенный кровоток.

S. Shang и соавт. [30] также исследовали связь между уровнем АД и наличием когнитивных нарушений в зависимости от возраста пациентов. В исследовании приняли участие 1799 пациентов в возрасте от 40 до 85 лет, проживающих в Китае. Авторы показали связь повышенного АД и когнитивных нарушений, диагностированных по интегральному показателю когнитивных функций, у лиц среднего возраста, связь ослабевала с увеличением возраста. Специальный многофакторный анализ продемонстрировал, что связь между САД и когнитивными нарушениями была статистически значимой для пациентов в возрасте 40—49 лет (ОШ=1,349, 95% ДИ 1,039—1,753 на каждые 10 мм рт.ст., р=0,025) и 50—59 лет (OШ=1,185, 95% ДИ 1,028—1,366 на каждые 10 мм рт.ст., р=0,019), но не для больных в возрасте 60—69 лет (OШ=0,788, 95% ДИ 0,729—1,058 на каждые 10 мм рт.ст., р=0,171) и 70 лет и старше (OШ=0,927, 95% ДИ 0,772—1,133 на каждые 10 мм рт.ст., р=0,416). Аналогичные результаты были получены для ДАД и среднего А.Д. Далее авторами были преобразованы непрерывные переменные САД, ДАД и среднего АД в категориальные (САД <140 мм рт.ст., 140 мм рт.ст. ≤ САД <160 мм рт.ст. и САД ≥160 мм рт.ст.; ДАД <90 мм рт.ст., 90 мм рт.ст. ≤ ДАД <100 мм рт.ст. и ДАД ≥100 мм рт.ст.; среднее АД <100 мм рт.ст., 100 мм рт.ст. ≤ среднее АД <110 мм рт.ст. и среднее АД ≥110 мм рт.ст.) и проведен повторный анализ. Результаты этого анализа также выявили возрастные различия при связи между уровнем АД и состоянием когнитивных функций. Особенно наглядны они были в подгруппах пациентов с САД ≥160 мм рт.ст., ДАД ≥90 мм рт.ст. и средним АД ≥110 мм рт.ст. Исходя из вышеизложенного, авторы сделали вывод, что конкретные стратегии управления АД для различных возрастных групп могут иметь решающее значение для поддержания когнитивных функций [30].

Некоторые крупномасштабные продольные исследования не выявили связи между уровнем АД у пациентов в возрасте от 65 до 84 лет и развитием когнитивных нарушений через несколько лет [17]. Среди них такие исследования, как Chicago Health and Aging Project [31], при котором наблюдали 4284 больных АГ в течение 6 лет; Longitudinal Study on Aging [32] (2963 пациента с АГ в течение 5 лет), Sacramento Area Latino Study on Aging [33] (1624 больных в течение 3 лет) и Women’s Health Initiative Memory Study (WHIMS) [34] (7149 женщин в течение 4,5 года).

Однако, согласно результатам ряда других продольных исследований, отмечено наличие либо U-образной [24, 35], либо линейной связи между АГ и когнитивными нарушениями [36—38]. Например, в исследовании Duke Population Studies, включающем в 2260 афроамериканцев и 1876 больных европеоидной расы в возрасте от 65 до 105 лет, была обнаружена U-образная зависимость между уровнем САД и снижением когнитивных функций через 3 года наблюдений, хотя эта связь выявлялась только у пациентов европеоидной расы [35]. Результаты исследования ELSA (English Longitudinal Study on Aging) [37], в котором приняли участие 8780 пациентов в возрасте 50 лет и старше, свидетельствуют о наличии линейной связи между более высокими уровнями САД и ДАД и более низкими баллами интегрального показателя когнитивных функций и тестов на память через 8 лет. В частности, в группе больных с САД≥160 мм рт.ст. через 8 лет средний балл интегрального показателя когнитивных функций и средние баллы по тестам на память были более низкими по сравнению с пациентами, у которых исходно САД было менее 140 мм рт.ст. [37]. Анализ результатов исследования ARIC [36] показал, что наличие АГ было ассоциировано с более низкой скоростью обработки информации в конце 6-летнего периода наблюдения [36]. Результаты исследования Women’s Health and Aging Study II [38], в котором принимали участие 337 женщин в возрасте старше 70 лет, находящихся в домах престарелых, выявили, что наличие САД ≥160 мм рт.ст. ассоциировалось с большей частотой нарушений исполнительных функций через 9 лет наблюдения [38].

В литературе [39—43] имеются также данные ряда продольных исследований, изучающих связь АД и когнитивных функций у пациентов старческого возраста. Выводы из исследования Leiden 85-Plus, включающего в себя наблюдение 599 пациентов в возрасте 85 лет в течение 5 лет [39], были несколько противоречивы: с одной стороны, не было обнаружено зависимости между уровнем АД и изменением интегрального показателя когнитивных функций через 3 года [39], с другой — отмечено, что увеличение САД на каждые 10 мм рт.ст. было связано с более высокими значениями интегрального показателя когнитивных функций и некоторых отдельных тестов, характеризующих определенные когнитивные домены [40]. Эти результаты были косвенно подтверждены в более позднем исследовании B. Sabayan и соавт. [41], в котором участвовали 572 пациента в возрасте 85 лет: у пациентов с более высокими исходными цифрами САД были отмечены более медленные темпы снижения среднего балла по шкале MMSE в течение 3 лет наблюдения [41]. Кроме того, результаты исследования Newcastle 85+ [42], включающего 845 пациентов старше 85 лет, показали, что наличие высокого АД, определяемого как САД/ДАД ≥130/85 мм рт.ст., ассоциировано с более высокими значениями интегрального показателя когнитивных функций в конце 5-летнего периода наблюдения [42].

В исследованиях, изучающих связь АД с деменцией, получены неоднозначные результаты. Так, в исследовании Hisayama Study [44], канадском исследовании здоровья и старения (Canadian Health and Aging Study) [45], а также в исследовании выборки из 1259 участников Medicare [46] была выявлена корреляция между высоким уровнем АД и повышенным риском развития деменции, сосудистой деменции, но не с риском Б.А. По данным исследования The Women’s Health Initiative [34] была обнаружена ассоциация более высокого уровня АД с риском развития УКН и деменции, которая, однако, не подтвердилась после поправки на наличие других факторов риска. В исследовании C. Qiu и соавт. [47], проводивших в течение 6 лет наблюдение за больными АГ, не выявили зависимости между уровнем АД и риском развития БА и сосудистой деменции, кроме тех случаев, когда исходный уровень САД превышал 180 мм рт.ст., а ДАД было менее 65 мм рт.ст. [47]. Результаты ряда других исследований свидетельствуют даже о некотором «защитном эффекте» мягкой АГ от развития БА у пожилых [48—52]. Наконец, в исследовании Chicago Health and Aging Project [31] была получена U-образная ассоциация с наименьшим риском развития деменции альцгеймеровского типа пациентов с ДАД в диапазоне от 70 до 90 мм рт.ст. В отличие от результатов обследования пожилых в ряде исследований наблюдается связь между более высокими уровнями АД в среднем возрасте и повышенным риском развития деменции в пожилом возрасте [53—56]. Однако в этих исследованиях отдельно не изучались риски развития БА и сосудистой деменции.

АГ является наиболее важным и в то же время вариабельным фактором сердечно-сосудистого риска. Доказательства снижения риска основных клинических сердечно-сосудистых исходов (фатального и нефатального инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых причин смерти) у больных АГ на фоне антигипертензивной терапии были получены в ряде рандомизированных клинических исследований (РКИ), выполненных в период с 1965 по 1995 г., большинство из которых были плацебо-контролируемыми.

Можно предположить, что рациональная антигипертензивная терапия потенциально должна замедлять прогрессирование когнитивных нарушений. Однако оптимальные уровни АД для поддержания идеальной умственной деятельности в разных возрастных группах окончательно не установлены.

В 2013 г. ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Cardiology Society, Европейское общество гипертонии/Европейское кардиологическое общество) [1] издали рекомендации лечить больных с АГ 1-й степени независимо от возраста [57—59]. В то же время все исследования [60, 61], показавшие преимущества антигипертензивной терапии у пожилых больных, проводились у пациентов с исходным САД >160 мм рт.ст. (т.е. со 2-й и 3-й степенью АГ). В большом числе РКИ антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста (включая одно исследование у больных АГ в возрасте 80 лет и старше [62]) при снижении АД отмечалось улучшение сердечно-сосудистых исходов, но средние значения САД при этом никогда не находилось ниже 140 мм рт.ст. [61]. И наоборот — в 2 японских исследованиях [63, 64], где проводили сравнение более интенсивной и менее интенсивной антигипертензивной терапии, не удалось доказать преимущества снижения среднего САД до 136 и 137 мм рт.ст. в сравнении со 145 и 142 мм рт.ст. Тем не менее анализ подгруппы больных старческого возраста в исследовании FEVER (Felodipine Event Reduction) [65] выявил уменьшение числа сердечно-сосудистых событий при снижении САД чуть ниже 140 мм рт.ст. по сравнению с их частотой при САД, равном 145 мм рт.ст.

Существуют надежные доказательства пользы от снижения АД с помощью антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста, но только в тех случаях, когда исходное САД (до терапии) превышало 160 мм рт.ст. и затем было снижено до уровня не менее 140 мм рт.ст. Следовательно, рекомендация по снижению САД до 150 мм рт.ст. больных пожилого и старческого возраста с уровнем САД >160 мм рт.ст. имеет высокий уровень доказательности. Однако антигипертензивная терапия может быть целесообразной и при значениях САД >140 мм рт.ст. и целевом уровне менее 140 мм рт.ст. Это относится, по крайней мере, к больным пожилого возраста моложе 80 лет, если они находятся в удовлетворительном общем состоянии и хорошо переносят терапию. В 2008 г. были опубликованы результаты исследования HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) [62], в котором сравнивали активную терапию (диуретик индапамид, при необходимости — с добавлением ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) периндоприла) с плацебо у больных АГ старше 80 лет с исходным САД >160 мм рт.ст. Было получено статистически значимое снижение основных сердечно-сосудистых событий и общей смертности при целевых значениях САД <150 мм рт.ст. (в реальности среднее достигнутое САД составило 144 мм рт.ст.). Необходимо отметить, что в HYVET специально набирали больных с хорошим физическим и психическим здоровьем, исключая из него пациентов с синдромом старческой астении. Кроме того, из него исключались больные с клинически значимой ортостатической гипотонией. Продолжительность наблюдения была довольно короткой (средняя — 1,5 года), так как исследование было прервано досрочно комитетом по мониторингу безопасности.

В РКИ, продемонстрировавших положительное влияние антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста, применялись препараты разных классов, поэтому имеются доказательства пользы диуретиков [62, 66—69], β-блокаторов [67, 70], антагонистов кальция [71—73], ингибиторов АПФ [73] и блокаторов рецепторов ангиотензина II [74]. В трех исследованиях изолированной систолической АГ применялся диуретик [66] или антагонист кальция [71, 72]. В метаанализе проспективных исследований [75] сравнивали эффекты разных антигипертензивных режимов у пациентов моложе и старше 65 лет. В нем не было найдено доказательств того, что разные классы препаратов имеют разную эффективность у молодых и пожилых больных.

Несмотря на то что значение АГ как предиктора сосудистой деменции подтверждено многими исследованиями, данные о том, как на развитие деменции влияет снижение АД, очень немногочисленны и противоречивы. Раздел исследования HYVET, посвященный когнитивным функциям у больных АГ старше 80 лет, пролил мало света на эту проблему, так как длительность динамического исследования была недостаточной, и метаанализ, в который вошло это исследование, констатировал очень небольшое улучшение [76].

Результаты раздела исследования PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) [77] и проспективного обсервационного исследования O. Godin и соавт. [78] позволяют предполагать, что предотвратить развитие гиперинтенсивных очагов в белом веществе головного мозга и снизить темпы прогрессирования когнитивных нарушений путем снижения АД в принципе возможно, но это положение требует дополнительной верификации в крупном специально спланированном РКИ [1].

В то же время результаты нескольких хорошо спланированных исследований показали благоприятное влияние антигипертензивной терапии на предотвращение когнитивных нарушений или на замедление темпов их прогрессирования [79]. Систематический обзор наблюдательных исследований, РКИ и метаанализов с обсуждением потенциальных механизмов влияния антигипертензивных препаратов на профилактику когнитивных нарушений и деменции объединил данные 38 публикаций (18 продольных исследований, 11 РКИ и 9 метаанализов) [80], в общей сложности 1 346 176 пациентов, средний возраст которых составил 74 года. В 7 продольных исследованиях, оценивающих влияние антигипертензивных препаратов на когнитивные функции, выявлен положительный эффект антигипертензивных лекарственных средств. Из 11 продольных исследований, которые оценивали влияние антигипертензивных препаратов на риск развития деменции, только в 3 не было обнаружено положительного влияния терапии. В целом по результатам метаанализа показано, что антигипертензивные препараты могут снизить риск не только сосудистой деменции, но и Б.А. Потенциально превентивный эффект антигипертензивных препаратов на развитие деменции или УКН показали 4 РКИ: SYST-EUR (Systolic Hypertension in Europe Study) I и II [81] выявило снижение риска развития деменции на 55% (3,3 случая против 7,4 случая на 1000 пациенто-лет, р<0,001); HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) [82] — снижение риска развития постинсультных когнитивных нарушений на 41% (95% ДИ 6—63,); PROGRESS [83] — снижение риска развития постинсультных когнитивных нарушений на 19% (95% ДИ 4—32, р=0,01). Анализ результатов исследований показал, что антигипертензивные препараты, особенно антагонисты кальция и блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, могут быть полезны в предотвращении снижения когнитивных функций и деменции [80].

Подобные результаты получены и в другом систематическом обзоре, изучающем связь между антигипертензивной терапией и снижением когнитивных функций или деменцией [84]. В нем были учтены результаты 39 публикаций, включая 20 продольных исследований, 10 РКИ и 9 метаанализов в базе данных Pubmed и Cochrane library с 1990 г. Большинство исследований подтвердило потенциальный профилактический эффект антигипертензивной терапии на предотвращение развития когнитивных нарушений и деменции, особенно антагонистов кальция и блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [84].

Восьмой совместный национальный комитет JNC-8 (Eighth Joint National Committee) рекомендовал снижение САД у пожилых до уровня ниже 150 мм рт.ст. Результаты исследования SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) показывают, что достигнутый уровень САД ниже 120 мм рт.ст. снижает риск сердечно-сосудистых осложнений у пожилых людей. В исследовании I. Hajjar и соавт. [85] были оценены долгосрочные результаты влияния различных рекомендуемых уровней САД на состояние когнитивных функций. В этом исследовании было показано, что целевые значения САД ≤120 мм рт.ст., согласно рекомендациям SPRINT, не были связаны со снижением когнитивных функций у пациентов в возрасте 70 лет и старше. Кроме того, более низкие уровни САД, достигнутые на фоне антигипертензивной терапии, могут даже привести к улучшению когнитивных функций, в большей степени у пациентов негроидной расы [85].

Возникшие в результате АГ нарушения когнитивных функций могут снижать приверженность к лечению, что обеспечивает формирование порочного круга. Поэтому становится очевидным использование междисциплинарного подхода для терапии пожилых пациентов с АГ, т. е. взаимодействия кардиолога или терапевта с неврологом. Он подразумевает коррекцию когнитивных нарушений врачами-неврологами курсами нейропротективной терапии [86] для более эффективного лечения пожилых пациентов с А.Г. Последнее время в российской практике для лечения пациентов с ЦВЗ, в том числе и когнитивными нарушениями, широко используется референтный (оригинальный) отечественный препарат этилметилгидросипиридина сукцинат (мексидол). Благодаря широкому спектру фармакологических эффектов (церебропротективному, противогипоксическому, транквилизирующему, антистрессорному, ноотропному; улучшению и стабилизации мозгового метаболизма и кровоснабжения головного мозга; коррекции расстройств в регуляторной и микроциркулярной системах; улучшению реологических свойств крови, подавлению агрегации тромбоцитов; активации иммунной системы) он оказывает влияние на основные звенья патогенеза разных заболеваний, связанных с процессами свободнорадикального окисления и препятствует формированию когнитивных нарушений [87]. Положительное влияние мексидола на когнитивные функции представлено в обзоре И.В. Дамулина [88]: терапия пациентов с УКН преимущественно сосудистого генеза сопровождалась уменьшением выраженности когнитивных и мнестических нарушений, отвлекаемости, нарушений внимания, а также зрительно-моторных расстройств [88]. По данным И.Н. Смирновой и соавт. [89], мексидол является эффективным препаратом для ревитализации пациентов пожилого возраста, страдающих УКН. Препарат оказывал положительное действие на гипомнезию, повышенную отвлекаемость и трудности сосредоточения внимания, улучшал способность к концентрации внимания и счету, улучшал кратковременную и долговременную память [89]. В исследовании Е.С. Телешовой и соавт. [90] у больных с УКН на фоне органического поражения ЦНС травматического или сосудистого генеза терапия мексидолом в течение 2—3 нед приводила к достоверному улучшению концентрации внимания (объем и устойчивость) и счета, показателей кратковременной памяти, простой зрительно-моторной реакции и интегрального показателя успешности операторской деятельности, снижению процента ошибок в реакции выбора. В среднем выраженное улучшение при терапии УКН мексидолом было зафиксировано в 17% наблюдений, умеренное — в 43%, незначительное — в 30% [91]. При этом изменения когнитивных функций соответствовали данным электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Отчетливая положительная динамика на ЭЭГ выражалась в уменьшении медленноволновой и пароксизмальной активности, количества патологических δ- и ι-форм, увеличении индекса α-ритма, восстановлении его пространственного распределения, адекватности реакций на функциональные нагрузки. Индекс основных ритмов на ЭЭГ повышался с 35% до лечения до 65% после его окончания [91].

Лучший клинический эффект был продемонстрирован при длительной непрерывной терапии Мексидолом – в начале лечения внутривенные или внутримышечные инъекции с последующим переходом на таблетированную форму. Соблюдение такой схемы назначения позволяет полностью раскрыть терапевтический потенциал препарата и значительно повысить эффективность терапии. Так эффективность и безопасность применения мексидола и его влияние на динамику когнитивных нарушений оценивались в открытом сравнительном исследовании Е.И. Чукановой и соавт. [92]. У 45 пациентов с хронической ишемией головного мозга, получавших мексидол 500 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 14 сут с последующим пероральным приемом по 500 мг (2 таблетки 2 раза в сутки) в течение 60 сут, оценивали состояние когнитивных функций по шкале MMSE. К окончанию исследования (на 74-е сутки) у пациентов отмечалось достоверное улучшение средних показателей скрининг-оценки когнитивных функций [92].

Таким образом, за последнее время выполнено много исследований, которые помогли достигнуть значительного прогресса в улучшении понимания влияния АГ на когнитивные функции и риск развития деменции, тем не менее многие аспекты требуют дополнительного изучения. Несмотря на наличие существенных доказательств того, что АГ приводит к когнитивным нарушениям, основные клеточные и молекулярные механизмы этого процесса остаются не полностью изученными. Кроме того, вопрос о том, что антигипертензивная терапия способна предотвратить нарушение когнитивных функций или развитие деменции, также нуждается в дальнейшем изучении, поскольку налицо недостаток надлежащих и единообразных результатов в ранее проведенных исследованиях по изучению когнитивного статуса при А.Г. Имеется и ряд методологических проблем, в том числе в организации проспективных наблюдательных исследований с большим сроком наблюдения, рандомизации пациентов в зависимости от возраста, пола, наличия других факторов риска и др.

Несмотря на многочисленные нерешенные вопросы, индивидуализация лечения АГ остается наиболее важным подходом к профилактике когнитивных нарушений и деменции. Абсолютное большинство антигипертензивных препаратов как минимум безопасны в отношении нарушения когнитивных функций, однако требуется выработка дифференцированной тактики их назначения в зависимости от возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Также требует разработки вопрос: могут ли конкретные классы антигипертензивных лекарственных средств иметь преимущества в плане улучшения когнитивных функций при одинаковом снижении АД. В свете вышеизложенного, возрастает значение междисциплинарного подхода к диагностике и лечению когнитивных нарушений, а также комплексных схем лечения, включающих коррекцию факторов риска и нейропротективную терапию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ostroumova.olga@mail.ru