Влияние сопутствующих заболеваний на исход ишемического инсульта

Кроме фактора риска (основной изучаемый фактор) объекты исследования могут характеризоваться рядом других неучтенных моментов (так называемые сопутствующие или вмешивающиеся факторы), влияние которых может исказить эффект фактора риска, т. е. природа сопутствующих факторов может быть такой, что часть изменчивости результата (исхода) может объясняться изменчивостью сопутствующих факторов, а не непосредственным влиянием фактора риска [1]. Такие факторы называются конфаундерами (англ.: confounding factor, confounder) и могут привести к появлению систематической ошибки, связанной с вмешивающимися факторами (англ.: confounding bias).

Особенно важным представляется определение влияния конфаундеров на течение и прогноз таких социально значимых болезней, как инфаркт миокарда и инсульт [2, 3]. Следует отметить, что в Армении с 2010 по 2016 г. наблюдается неуклонный рост показателей заболеваемости и распространенности ишемического инсульта (ИИ) [4]. Заболеваемость И.И. в 2016 г. составила 1137 случаев (38,0 на 100 000 населения) в год, а распространенность — 2675 случаев (89,4 на 100 000 населения). Смертность от ИИ в 2016 г. составила 1201 случай (40,1 на 100 000 населения).

Цель исследования — определение степени влияния конфаундеров на исход ИИ.

В настоящее проспективное клиническое когортное исследование включены 108 больных с ИИ, находившихся на лечении в отделении сосудистой неврологии МЦ «Сурб Григор Лусаворич» в период с 2010 по 2013 гг.

Критерии включения: ИИ полушарной локализации; госпитализация больных в первые 24 ч от момента развития ИИ; больные, выжившие к исходу 7-х суток госпитализации. Критерии невключения: госпитализация больных в сроки более 24 ч, интракраниальное кровоизлияние, инфаркт миокарда, тяжелая форма сахарного диабета, инфекционные заболевания, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, психические заболевания, беременность.

Исследования проводили в острейший (1-е сутки госпитализации) и острый (7-е сутки госпитализации) периоды.

В исследуемую когорту вошли 59 (54,6%) мужчин и 49 (45,4%) женщин. Возраст больных колебался от 30 до 90 лет, средний — 67,56±11,34 года при 95% ДИ от 65,39 до 69,72%. Среди обследованных 93 (86,1%) больных выписались из клиники с улучшением состояния (1-я группа), а у 15 (13,9%) больных (2-я группа) наступил летальный исход.

В нашем исследовании у больных с ИИ конфаундерами являлись сопутствующие заболевания. Следует отметить, что в список конфаундеров мы не включили основные модифицируемые факторы риска ИИ (атеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца — ИБС). Тем не менее считаем эти заболевания как факторами риска, так и сопутствующими, отягощающими течение основной патологии, состояниями.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы SPSS-21.0. Проверку нормальности распределения переменных осуществляли согласно критерию Колмогорова—Смирнова. Данные представлены в виде частот (%). Учитывая, что переменные «исход» и «конфаундер» являются номинальными, а наше исследование является когортным, для определения вероятности наступления благоприятного или летального исходов в зависимости от частоты конфаундеров применяли критерий согласия χ² Пирсона [5] и проводили расчет относительного риска (ОР).

На первом этапе исследования проведен анализ структуры и частоты встречаемости конфаундеров в когорте больных с ИИ.

Как видно из табл. 1, у

Учитывая, что переменные исход и конфаундер являются номинальными, для дальнейшего анализа был применен критерий согласия χ² Пирсона. В табл. 2, 3,

Как видно из табл. 2, из 80 больных наблюдавшейся когорты, у 69 (86,3%) при наличии конфаундеров отмечался благоприятный, а у 11 (13,8%) — летальный исходы. Из 28 больных с отсутствием конфаундеров у 24 (85,7%) отмечался благоприятный, а у 4 (14,3%) — летальный исходы.

Как видно из табл. 3, критерий χ² Пирсона составляет: χ²₍₁₎=0,005 (р=0,944). Данное значение критерия χ² меньше критического (3,841; α=0,05 при одной степени свободы), следовательно, между вероятностью наступления летального исхода и наличием конфаундеров статистически значимая связь отсутствует. Значение критерия χ² с поправкой Йетса равно 0,000 (р=0,000), а отношение правдоподобия составляет 0,005 (р=0,944), что также меньше критического значения (3,841). Следовательно, подтверждается отсутствие связи между наступлением благоприятного/летального исходов и наличием/отсутствием конфаундеров.

Перечисленные критерии дают приблизительную (асимптотическую) оценку вероятности распределения при верности нулевой гипотезы об отсутствии связи между фактором риска (конфаундер) и исходом И.И. Точную вероятность можно рассчитать с помощью критерия Фишера. Как видно из табл. 3, уровень значимости, согласно критерию Фишера, составляет 1,000 (р=0,583), что также свидетельствует об отсутствии статистически значимой связи между наступлением летального исхода и наличием конфаундеров.

При анализе номинальных переменных следует проводить расчет величины ошибки при прогнозировании значений зависимой переменной (исход) с помощью независимой переменной (конфаундер), а также определить степень неточности прогноза.

Как видно из табл. 4, коэффициенты

Значение уровня значимости (р) во многом зависит от объема выборки. Даже сильную статистическую связь сложно выявить при малом числе наблюдений, в то время как при больших выборках даже слабая и клинически малозначимая связь становится статистически значимой. Поэтому рекомендуется представлять не только достигнутые уровни значимости, но и оценивать величину эффекта (англ.: effect size), т. е. силу связи между признаками [5].

Как видно из табл. 5, между

Так как проведенное исследование имело дизайн когортного, организованного по принципу до—после, мы рассчитали также ОР наступления исхода ИИ.

Так, ОР=0,963 при 95% ДИ от 0,333 до 2,779, что свидетельствует о практически равной вероятности наступления благоприятного или летального исходов. Однако диапазон ДИ включает 1, а это означает, что результат не является статистически значимым. Несмотря на это, ширина ДИ дает четкое представление о том, какие значения ОР может принимать в 95% случаев, и это позволяет отнести результаты к клинически важным (англ.: clinical importance). Следовательно, можно утверждать: наличие или отсутствие конфаундеров, отмеченных у больных рассматриваемой когорты, не влияет на вероятность наступления благоприятного или летального исходов ИИ.

Финансирование исследований проводилось при содействии Государственного комитета по науке Министерства образования и науки Республики Армения (грант № 11−3b496); источник финансирования не участвовал в определении структуры исследования, сборе, анализе и интерпретации данных, а также принятии решения о публикации результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: hovrouben@gmail.com