Особенности психофармакотерапии депрессивных состояний с паническими атаками

Авторы:

Иванец Н.Н.,

Кинкулькина М.А.,

Тартынский К.М.,

Кренкель Г.Л.

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(4):65-69.

DOI: 10.17116/jnevro20181184165-69

Прочитано: 3718 раз

Скачать PDF

Резюме

Цель исследования. Разработка терапевтических программ для лечения депрессий с паническими атаками на основе их клинико-психопатологических особенностей. Материал и методы. Обследовали 100 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет, проходивших стационарное или амбулаторное лечение по поводу депрессии легкой и умеренной степени тяжести с паническими атаками. Обследование проводили клинико-психопатологическим методом с использованием психометрических шкал: шкалы атипичной депрессии, шкалы депрессии Монтгомери—Асберг, оценочной клинической шкалы тревоги Шихана. Оценку состояния проводили при поступлении больных в стационар и на 1, 2, 4 и 8-й неделях лечения. Были сформированы три терапевтические группы: больным 1-й группы было назначено сочетание антидепрессанта и транквилизатора, 2-й группы — антидепрессанта, транквилизатора и нормотимика, 3-й группы — антидепрессанта, транквилизатора и антипсихотика. Была проанализирована динамика выраженности проявлений депрессии, тревоги и частоты панических атак. Результаты. Наибольшая эффективность в виде редукции проявлений депрессии и тревоги наблюдалась в 3-й группе уже на 1-й неделе терапии, и эта группа отличалась максимально выраженным уменьшением частоты панических атак. Между 1-й и 2-й группами значимых различий по редукции депрессии и тревоги выявлено не было. В отличие от 2-й и 3-й групп в 1-й группе наблюдалось увеличение частоты панических атак вместе с уменьшением их выраженности и тяжести депрессии. Заключение. Проведенное исследование показало, что на купирующем этапе лечения депрессий с паническими атаками наиболее эффективно подключение к терапии антидепрессантами и транквилизаторами антипсихотика.

Ключевые слова

тревожные расстройства
депрессия
панические атаки
антидепрессанты
антипсихотики
нормотимики
психофармакотерапия
невротическая депрессия
биполярное аффективное расстройство
рекуррентное депрессивное расстройство

Дата публикации: 01.05.2020

В литературе, касающейся депрессий, отмечается высокая распространенность сочетания этих состояний с паническими атаками. Так, O. Редчиц [1] было описано наличие панических атак с агорафобией у 57,8% пациентов с депрессией. Некоторыми авторами [2] панические атаки рассматриваются в качестве одного из маркеров принадлежности депрессии к биполярному аффективному расстройству (БАР). По данным некоторых зарубежных исследователей [3], у 22% больных с паническим расстройством выявляется выраженная депрессия и обнаружено [4], что риск ее развития был в 2,6 раза выше в течение 5 лет с момента установления диагноза панического расстройства.

Однако известно, что лечение депрессий зачастую осуществляется без учета их клинико-психопатологических особенностей, в том числе наличия в их структуре тревожных расстройств, в частности панических атак, в то время как учет таких особенностей позволяет осуществить правильную диагностику и выбрать наиболее подходящую стратегию терапии [5]. Было установлено [6], что развитие лекарственной резистентности чаще происходит при лечении депрессий, отягощенных паническими атаками. В этих случаях могут быть также замедленный терапевтический ответ [7], усиление тревоги [8] и учащение тревожных пароксизмов [9], особенно на начальных этапах терапии антидепрессантами (AD).

Что касается терапии и собственно панического расстройства, то большинством исследователей отмечается одинаковая эффективность разных групп антидепрессантов (СИОЗС — циталопрам, эсциталопрам, флувоксамин, флуоксетин, пароксетин, сертралин — категория доказательности А; СИОЗСН — венлафаксин — категория доказательности А, ТЦА — кломипрамин, имипрамин — категория доказательности, А как в монотерапии, так и в сочетании с транквилизаторами (T) бензодиазепинового ряда (алпразолам, клоназепам, диазепам, лоразепам — категория доказательности А. Однако исследования эффективности других психотропных препаратов дали неоднозначные результаты. Некоторые авторы [10—12] установили эффективность антипсихотиков (АП) — кветиапина, оланзапина и рисполепта в монотерапии и при сочетании с антидепрессантами, другие [13—15] — аналогичные результаты получили при использовании нормотимиков (НТ) (ламотриджин, вальпроаты). Отсутствие единого мнения о терапии этих расстройств подтверждает актуальность проблемы и необходимость проведения дальнейших исследований в этой области.

Цель настоящей работы — разработка терапевтических программ для лечения депрессий с паническими атаками на основе их клинико-психопатологических особенностей.

Материал и методы

Исследование проводили на базе клиники психиатрии им. С.С. Корсакова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Обследовали 100 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет, проходивших стационарное или амбулаторное лечение по поводу депрессии легкой и умеренной степени тяжести с паническими атаками.

Критериями включения больных в исследование были: наличие депрессии легкой и умеренной степени тяжести в сочетании с паническими атаками, добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения являлись: наличие признаков галлюцинаторно-бредовых состояний, малопрогредиентной шизофрении, органического поражения ЦНС, острого соматического или хронического заболевания в стадии декомпенсации, злоупотребление психоактивными веществами.

В работе использовали клинико-психопатологический и психометрический методы. В числе последних были шкала депрессии Монтгомери—Асберг (Montgomery—Asberg Depression Rating Scale, MADRS); шкала атипичной депрессии (Atypical Depression Diagnostic Scale, ADDS); оценочная клиническая шкала тревоги Шихана (Sheehan Anxiety Rating Scale, ShARS).

Применяли также статистический метод с определением стандартных показателей.

Были выделены следующие группы пациентов, у которых развивались панические атаки: 1) с невротическими депрессиями (НД); 2) с рекуррентным депрессивным расстройством (РДР); 3) с биполярным аффективным расстройством (БАР).

НД с паническими атаками, чаще встречающиеся у женщин молодого возраста, характеризовались более ранним началом, существенно меньшим количеством депрессивных эпизодов, меньшей тяжестью депрессивного расстройства, но большей его продолжительностью, наличием в его структуре наряду с тревожным компонентом незначительных проявлений тоскливости, ангедонии с существенным снижением интересов, максимальным выражением личностной сенситивности, склонностью к преувеличению в описании своего состояния. Клиническая группа невротической депрессии характеризовалась полиморфной симптоматикой с выраженным влиянием личностных особенностей на клиническую картину.

РДР с паническими атаками свойственны более поздний возраст начала заболевания, меньшая продолжительность депрессивного эпизода, наличие в структуре меланхолических, тоскливых проявлений, выраженного снижения интересов, ангедонии, классических суточных колебаний настроения, ранних утренних пробуждений. Депрессии данной группы проявлялись наиболее типичными симптомами за исключением максимально выраженной реактивности настроения.

Для депрессий с паническими атаками в рамках БАР были характерны более молодой возраст начала заболевания, меньшая продолжительность депрессивного эпизода, наличие в структуре депрессии апатических проявлений, снижения интересов наряду с ангедонией, выраженные трудности при засыпании, гиперсомния, наличие выраженного повышения аппетита. Депрессии этой группы отличались максимальной атипичностью проявлений с такими характерными для этой группы симптомами, как гиперсомния, гиперфагия.

Для лечения использовали разные группы лекарственных препаратов, которые приведены в таблице.

Использовавшиеся в исследовании лекарственные препараты Примечание. Приведены международные непатентованные названия препаратов.

В зависимости от особенностей лечения были сформированы три терапевтические группы больных: пациенты 1-й группы получали терапию сочетанием антидепрессанта и транквилизатора (АД+Т); 2-й группы — антидепрессанта, транквилизатора и нормотимика (АД+Т+НТ); 3-й группы — антидепрессанта, транквилизатора и антипсихотика (АД+Т+АП). Соответствие терапевтических и клинических групп представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение клинических групп депрессий в терапевтических группах.

Терапевтическая 1-я группа в 65,0% случаев была представлена пациентами с НД, в 25,0% — РДР и в 10% — БАР. Во 2-й группе 52,3% случаев составляли биполярные больные, 38,6% — рекуррентные и 9,1% — невротические. В 3-й терапевтической группе депрессии невротические, рекуррентные и при БАР были распределены примерно в равной степени: 33,3, 30,6 и 36,1% соответственно. Во всех трех группах депрессии были легкой и умеренной выраженности, показатели по MADRS составляли 24,5±4,0; 25,2±3,8 и 23,8±4,8 балла соответственно.

Для оценки эффективности лечения в терапевтических группах регистрировали исходную тяжесть состояния (до лечения) и его изменения на 1, 2, 4 и 8-й неделях терапии по следующим показателям: баллы по шкалам MADRS и ShARS, частота панических атак в 1 нед.

Результаты и обсуждение

Динамика состояния больных в терапевтических группах по показателю среднего балла по шкале МАDRS представлена на рис. 2.

Рис. 2. Динамика показателей по шкале MADRS в зависимости от использованной терапевтической схемы. Здесь и на рис. 3 и 4: по оси абсцисс — недели терапии, по оси ординат — средний балл. * — p<0,001.

Из приведенных данных видно, что наибольшая эффективность в виде редукции тревожно-депрессивных проявлений наблюдалась в 3-й терапевтической группе уже на 1-й неделе терапии, в последующем лишь усиливаясь. Между 1-й и 2-й терапевтическими группами достоверно значимых различий выявлено не было. К 8-й неделе лечения показатель среднего балла по шкале MADRS во всех терапевтических группах составлял менее 16 баллов.

Динамика выраженности панических атак при применении различных сочетаний психотропных препаратов отражена на рис. 3.

Рис. 3. Динамика показателей по шкале ShARS в зависимости от использованной терапевтической схемы.

Максимальная эффективность в отношении проявлений тревоги в виде выраженности панических атак отмечалась в 3-й терапевтической группе. Во всех терапевтических группах уже к концу 4-й недели лечения средний балл по шкале ShARS составлял менее 30, что соответствовало отсутствию клинически выраженного тревожного расстройства.

Динамика частоты панических атак (количество приступов в 1 нед) представлена на рис 4.

Рис. 4. Динамика частоты панических атак (ось ординат) в зависимости от использованной терапевтической схемы.

Обращает на себя внимание, что в 1-й терапевтической группе на 1-й неделе лечения отчетливо возникает учащение приступов тревоги вместе с уменьшением выраженности данных приступов и тяжести депрессии. В дальнейшем, со 2-й недели, наблюдается устойчивое уменьшение частоты панических приступов по мере развития противопанического действия антидепрессантов. Учащение приступов панических атак может быть объяснено побочным действием антидепрессантов в виде усиления тревоги в первое время приема, связанного с активацией серотонинергической нейромедиаторной системы. Учитывая личностные особенности пациентов из группы НД, которые были максимально представлены в данной терапевтической группе, этот феномен также можно объяснить ситуативно обусловленной тревогой, связанной со стигматизирующей постановкой диагноза, началом лечения психотропными препаратами, неуверенностью в положительном результате лечения, что отражалось в жалобах больных. Во 2-й и 3-й терапевтических группах данный феномен не наблюдался, при этом 3-я группа отличалась от первых двух максимально выраженным уменьшением частоты панических атак уже на 1-й неделе терапии, с сохранением этой тенденции в дальнейшем с практически полной редукцией к 8-й неделе. В завершение периода наблюдения отмечались крайне редкие незначительно выраженные эпизоды ситуативной тревоги, в основном в 1-й терапевтической группе.

Из приведенных выше данных видно, что наиболее эффективным при лечении депрессии с паническими атаками оказалось сочетание АД+Т+АП, которое обеспечивало быструю редукцию как тревожной, так и депрессивной симптоматики и при этом не приводило к учащению приступов тревоги, что представляется важным для формирования комплаенса с учетом личностных особенностей пациентов данной группы. Терапевтическая группа с добавлением НТ значимых достоверных различий по редукции проявлений тревоги, депрессии и частоте панических атак за период наблюдения не имела. Дополнительное назначение НТ никак не влияло на скорость редукции симптоматики на купирующем этапе лечения. Однако оно оправдано для эндогенных депрессивных больных с паническим атаками с профилактической целью для предотвращения рецидивов в дальнейшем, на этапе поддерживающей терапии. При назначении НТ уже на этапе купирующей терапии можно руководствоваться выявленными ранее признаками, характерными для депрессий при РДР и БАР — реактивность настроения; гиперсомния и гиперфагия соответственно [2, 5, 16].

Общепринятая схема лечения, включающая лишь АД и Т, показала меньшую эффективность в отношении скорости редукции тревожно-депрессивных проявлений. В этой группе пациентов отмечалось учащение приступов тревоги в первые дни лечения и, как следствие, возникала необходимость в более частом дополнительном приеме Т для их купирования, что способствовало меньшей комплаентности, большей устойчивости агорафобического ограничительного комплекса, неуверенности в успехе терапии.

Проведенное исследование показало, что в психофармакотерапии депрессий с паническими атаками на купирующем этапе наиболее эффективно включение в схему лечения именно А.П. Назначение же НТ обосновывается на достоверно выявленных признаках принадлежности депрессии к БАР и РДР (количество депрессивных эпизодов с соответствующими им периодами панических атак, реактивность, гиперфагия, гиперсомния) и служит цели профилактики возможных аффективных фаз.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: nivanets@mail.ru