Медицинская реабилитация больных с алкогольной зависимостью является одним из приоритетных направлений российской наркологии [1, 2]. Именно на этапах реабилитации достигается восстановление физического и психического здоровья наркологических больных, их личностного и социального статуса. При этом наиболее перспективными являются амбулаторные программы медицинской реабилитации, поскольку амбулаторный режим позволяет осуществлять медицинские реабилитационные мероприятия без отрыва пациента от семьи и работы, что существенно улучшает и ускоряет все процессы восстановления.

Низкая приверженность больных с наркологическими расстройствами к лечению и, как следствие, частые рецидивы алкогольной зависимости наряду со многими другими факторами связаны с периодическими обострениями синдрома патологического влечения к алкоголю (ПВА) [3, 4]. В связи с этим использование в комплексной терапии больных алкоголизмом наряду с психотерапией и иными медицинскими реабилитационными технологиями пролонгированной формы налтрексона (далее инъекционный налтрексон) для купирования ПВА существенно увеличивает вероятность достижения состояния ремиссии алкогольной зависимости и улучшения ее качества [5—8]. Большинство исследований по данной теме проводились в стационарных условиях. На текущий момент отсутствуют исследования эффективности амбулаторных программ медицинской реабилитации и их возможности по формированию ремиссий у больных с алкогольной зависимостью, в том числе у тех, в отношении которых органами опеки и попечительства ставится вопрос о лишении родительских прав в связи с невыполнением родительских обязанностей вследствие алкогольной зависимости.

Наличие алкогольной зависимости у одного или обоих родителей является серьезным психотравмирующим фактором для их детей. Но в ситуации, когда мать или отец лишаются вследствие этого родительских прав, депривация матери или обоих родителей по силе психотравмирующего воздействия на детей сопоставима с жестоким обращением с ними, и многими врачами рассматривается как один из его эквивалентов [9]. В связи с этим разлучение ребенка с матерью, даже злоупотребляющей алкоголем, повышает риск формирования у него психических нарушений и расстройств, связанных с употреблением алкоголя и других психоактивных веществ [9].

Цель настоящего исследования — анализ эффективности амбулаторной программы медицинской реабилитации с использованием инъекционного налтрексона у больных с алкогольной зависимостью, в отношении которых органами опеки и попечительства ставится вопрос о лишении родительских прав в связи с невыполнением ими родительских функций.

В соответствии с поручением Президента Республики Татарстан Р.Н. Минниханова (2015) и распоряжением Кабинета Министров Республики Татарстан (2015) с октября 2015 г. на территории Республики Татарстан успешно организована реализация проекта по профилактике социального сиротства «Точка трезвости». В настоящей статье приводятся результаты лечения пациентов, находящихся в группе риска по лишению их родительских прав вследствие алкогольной зависимости, по программе, включающей психотерапию и внутримышечное введение инъекционного налтрексона (вивитрол).

В Программу включали пациентов, подписавших информированное согласие, женщин и мужчин в возрасте 18—60 лет, с верифицированным по МКБ-10 диагнозом: синдром зависимости от алкоголя средней стадии; с полностью купированными абстинентными расстройствами и периодом трезвости не более 20 дней; с наличием несовершеннолетних детей (до 18 лет), состоящих на учете в органах опеки и попечительства в связи с риском лишения их родительских прав.

Критерии исключения пациентов: отказ больного от участия в исследовании; выраженная соматическая и неврологическая патология, в том числе хронические соматические заболевания в стадии обострения, декомпенсации; наличие у пациентов коморбидных психических эндогенных заболеваний; тяжелые нарушения функции печени (включая острый гепатит и печеночную недостаточность); наличие противопоказаний к применению налтрексона; беременность и лактация.

В исследовании были использованы эпидемиологический, психопатологический, катамнестический и статистический методы. Для набора, обработки материала и анализа результатов исследования была разработана индивидуальная карта больных алкогольной зависимостью. Индивидуальная карта содержала сведения по социально-демографическим и клинико-динамическим параметрам пациента с алкогольной зависимостью, в том числе особенности клинико-динамической структуры ПВА, данные о наследственности, сведения о лечении и реабилитации по поводу алкогольной зависимости в прошлом, о факторах, провоцирующих срывы/рецидивы алкогольной зависимости, особенности становления ремиссии и ее основные клинико-социальные параметры. Все показатели заносились в карту исследования по результатам регулярных посещений пациентом врача.

Клиническую оценку психопатологической структуры и динамики ПВА оценивали в соответствии с концепцией В.Б. Альтшулера [3] и по визуально-аналоговой шкале самооценки пациента (VAS). Исследование клинической структуры синдрома ПВА проводили перед началом включения пациента в программу амбулаторной программы медицинской реабилитации, в конце 1, 2, 3, 4, 5 и 6-го месяцев медицинской реабилитации. Ремиссию алкогольной зависимости оценивали на основании динамического наблюдения и объективных сведений, полученных от родственников, а также биохимического анализа крови на АЛТ, АСТ, ГГТ, теста на определение фракции трансферрина (CDT).

Методы математической статистики применяли для определения динамики различных параметров внутри группы. При статистической обработке результатов исследования использовали методы описательной статистики, корреляционный анализ. Обработку полученных результатов производили с помощью пакета статистических программ SPSS.

В числе обследованных пациентов было 39 женщин и 6 мужчин. Женщины в возрасте от 26 до 53 лет (средний 36,45 года), мужчины в возрасте от 32 до 52 лет (средний 40 лет). В данной выборке 44% пациентов не имели специального образования, высшее и неоконченное высшее имели 6,7%. Из 45 человек в период исследования состояли в браке 32 пациента; в разводе 9 пациентов; не замужем, не женаты были 3 пациента; 1 пациентка — вдова. В семьях имели одного ребенка 18 пациентов; двоих детей — 11; троих — 10, четверых — 4 пациента; пятерых — 1 и семерых детей — 1 пациентка.

При анализе наследственной отягощенности выявлено, что среди вошедших в программу 39 (86,7%) человек имели высокий уровень наследственной отягощенности по алкоголизму. При этом алкоголизм по линии отца имели 34 человека, по линии матери — 18. Страдали алкоголизмом родственники со стороны как отца, так и матери — 13 (28,9%) человек. Отмечено, что наследственная отягощенность была выше у пациентов, проживающих в селах и деревнях, чем в большом городе.

У всех обследованных диагностирована 2-я стадия алкогольной зависимости; высокая толерантность от 0,5 до 1 л крепких алкогольных напитков в сутки. Предпочитаемым алкогольным напитком у 38 (84,4%) человек была водка. Также отмечено употребление суррогатов и аптечных настоек. У 37 (82,2%) пациентов имели место псевдозапои, у остальных — перемежающаяся и постоянная формы злоупотребления алкоголем. Продолжительность псевдозапоев составила от 3 дней до 1 мес с промежутком от 2 до 6 мес; алкогольный абстинентный синдром (ААС) средней степени тяжести. Количество алкогольных эксцессов в год распределилось следующим образом: до 5 — у 5 пациентов; от 6 до 10 — у 11; от 11 до 15 — у 19; от 16 до 20 — у 2; более 20 — у 3 пациентов. У 1 больного был алкогольный делирий в анамнезе. Выявлено эпизодическое употребление наркотиков у 3 больных (у 1 — марихуана, у 2 — героин).

У большинства пациентов — 24 (53,3%) человека — в анамнезе была хотя бы одна попытка лечения алкогольной зависимости. В результате проведенного в прошлом лечения все обследованные не прекратили употребление алкоголя даже на короткое время. Случаев ремиссии алкогольной зависимости продолжительностью более года не было вообще. Отсутствие терапевтических ремиссий алкогольной зависимости при высокой частоте обращений за медицинской помощью с низкой эффективностью лечения, высокие дозы употребляемого алкоголя, частые и длительные запои свидетельствуют о том, что у большинства обследованных алкогольная зависимость характеризовалась тяжелым течением [10].

На предварительном этапе реабилитации пациенту в стационарных или амбулаторных условиях в течение 7 дней проводили диагностику и лечение ААС и предварительную психотерапевтическую беседу с участием родственников с целью мотивирования больных на включение в амбулаторную программу медицинской реабилитации.

После купирования ААС со всеми больными утверждали график амбулаторной программы медицинской реабилитации, делали первую инъекцию пролонгированного налтрексона.

Программа амбулаторной медицинской реабилитации «Точка трезвости для больных с алкогольной зависимостью», рассчитанная на 6 мес, состояла из 12 визитов к врачу и регулярных телефонных разговоров с пациентами и их родственниками для проведения психотерапетической работы, динамического контроля над психофизическим состоянием, поведением пациентов и соблюдением ими требований программы амбулаторной реабилитации и режима трезвости. Психотерапевтические занятия проводили индивидуально каждые 2 нед. На каждом нечетном занятии больным основной группы делали инъекцию пролонгированного налтрексона. Длительность индивидуального психотерапевтического занятия варьировала от 45 мин до 1 ч; семейные встречи продолжались до 1,5 ч. Около 30% занятий проводили в формате минигрупп по 3—4 человека, что позволяло оптимизировать лечебно-реабилитационный процесс. Общение по телефону с пациентами и их родственниками осуществляли не менее 2 раз в месяц по инициативе врача психиатра-нарколога. Психотерапевтическая работа была направлена на расширение у пациентов и их родственников наркологической грамотности, поддержание и укрепление мотивации к лечению и трезвому образу жизни; на перестройку мышления, системы взглядов и убеждений; развитие навыков эмоциональной саморегуляции и управления кризисными ситуациями; распознавание и предупреждение рецидива заболевания; обучение навыкам работы с дисфункциональными мыслями и реконструкции дисфукционального мышления; навыкам работы с сопротивлениями; развитие позитивного мышления, формирование умения использовать собственные и средовые ресурсы для поддержания отказа от алкоголя; приобретение умения признавать собственные достижения и успехи и восстановление способности получать от этого удовольствие, а также достижение оптимального психического и физического состояния, не используя алкоголь. Итоговый визит всегда проходил совместно с родственниками или значимыми для пациента лицами, на нем подводили итоги терапии и формировали планы на будущее.

В работе с пациентами использовали различные психотерапевтические методики: когнитивно-поведенческую психотерапию, мотивационное интервью, альянс-центрированный подход, семейную психотерапию, лечение срывов и рецидивов. Для пациентов из числа родителей, в отношении которых ставился вопрос о лишении их родительских прав в связи с наличием у них алкоголизма, большое внимание уделялось семейной психотерапии. Были включены методики психотерапии с высоким уровнем доказательности их эффективности для больных с болезнями зависимости [11]. Применяемый комплекс методик позволял гибко подойти к терапии пациента с учетом его индивидуальных особенностей.

Из 45 больных 42 (93,3%) пациента получили полный курс инъекций пролонгированного налтрексона (6 инъекций и более). За исследованный период 36 (80,0%) пациентов сохраняли режим трезвости; у 9 (20,0%) зарегистрированы однократные срывы и срывы, переходящие в рецидив заболевания. При анализе срывов и рецидивов у пациентов отмечено, что в 4 случаях было непосещение или крайне нерегулярное посещение психотерапевтических мероприятий по программе. Также отмечено, что срывы и рецидивы наблюдались на 1-м и 2-м месяце лечения, т. е в самом начале, а те пациенты, которые получили более 3 инъекций пролонгированного налтрексона и, соответственно, находились в программе амбулаторной реабилитации более 3 мес, значительно реже испытывали срывы и рецидивы.

При оценке ПВА с помощью шкалы В.Б. Альтшулера до начала лечения в подавляющем большинстве случаев отмечен аффективный компонент в сочетании с поведенческим. В клинической динамике первичного ПВА наблюдали нивелирование всех его компонентов к концу первых 6 мес амбулаторной программы (шкала ПВА В.Б. Альтшулера). Среднее значение ПВА в начале лечения по шкале VAS составило 68,2±5,3, к концу прохождения программы оно значительно снизилось (7,16±0,9). Все изменения статистически достоверны (точный критерий Фишера p<0,05).

В процессе программы реабилитации и к ее завершению «сохранили/нашли работу» 29 (64,4%) пациентов, в декретном отпуске находились 3 пациентки. Большинство пациентов стали больше времени уделять домашним делам и воспитанию детей. После завершения программы амбулаторной медицинской реабилитации 42 (93,3%) пациента сохранили родительские права. В случае временного изъятия детей из семьи (при сохранении родительских прав) возврат детей осуществлен 1 пациентке.

Кратко иллюстрируем полученные результаты клиническим примером.

Пациентка Р., 26 лет. Из анамнеза известно, что алкоголь употребляет с 16 лет, впервые попробовала в компании приятелей, злоупотребляет алкоголем с 18 лет. В течение последних 3 лет появились псевдозапои, начала опохмеляться, сформировался ААС. Запои были сначала по 2—3 дня, затем удлинились до 7—10 дней, светлые промежутки до 10 дней. Последнее употребление алкоголя было 19.01.17. На диспансерном наблюдении у нарколога до включения в программу не состояла.

Наследственность отягощена: алкоголизм по линии отца. Проживала с отцом и тремя детьми (2011 г. р., 2013 г. р., 2016 г. р.). Дети в связи с алкоголизмом матери были из семьи изъяты и помещены в центр «Асылташ». Впервые направлена к наркологу на консультацию в декабре 2016 г., в ситуации подготовки документов на лишение родительских прав. При первичном обращении к наркологу скрывала запои, опохмеление отрицала и согласие на лечение не дала, что потребовало проведения активной мотивационной работы с больной. 21.12.16 она была госпитализирована. Находилась на лечении до 10.01.17, был купирован ААС. 24.01.17 направлена в амбулаторное реабилитационное отделение для прохождения программы. Активно включилась в реабилитационную программу «Точка трезвости для больных с алкогольной зависимостью», также начала посещать собрания группы анонимных алкоголиков (АА). Первую инъекцию пролонгированного налтрексона (01.02.17) перенесла удовлетворительно, побочных эффектов выявлено не было. Нарколога посещала регулярно, также регулярно посещала психокоррекционные занятия, собрания группы А.А. Получила 7 инъекций пролонгированного инъекционного налтрексона. В процессе лечения ей назначены также грандаксин, сертралин, так как у пациентки отмечены беспокойство, неустойчивое сниженное настроение, раздражительность. Психическое состояние пациентки за время лечения значительно улучшилось. Сохраняет трезвость более 8 мес. Пациентка устроилась на работу, в настоящее время проживает отдельно от отца. Семья переведена на заключительный этап реабилитации, пациентка по выходным забирает детей домой. Пациентка находится на динамическом диспансерном наблюдении у психиатра-нарколога, продолжает посещать собрания группы АА.

В настоящее время исследования в рамках описываемой целевой программы продолжаются. Они направлены на снижение употребления алкоголя и проведения на базах наркологических диспансеров разных городов Республики Татарстан. Пилотное исследование было проведено в 2015—2016 гг. [12]. Необходимо отметить, что результаты настоящего исследования расширяют полученные ранее данные. При продолжении реализации программы были учтены ошибки и недочеты, улучшена мотивационная работа с пациентами, привлечены к лечению не только матери, но и вся семья, включая отцов, страдающих алкогольной зависимостью. Все это позволило в исследованной нами группе пациентов получить следующие результаты: подавляющее большинство больных — 42 (93,3%) из 45 — получили полный курс инъекций пролонгированного налтрексона (6 инъекций и более) (в пилотном исследовании этот показатель составил 80,0%). При этом в настоящем исследовании 36 (80,0%) пациентов сохраняли режим трезвости и только у 9 (20,0%) были зарегистрированы срывы.

Таким образом, комплексная программа медицинской реабилитации с использованием пролонгированного инъекционного налтрексона для тяжелой социальной группы больных алкогольной зависимостью с риском лишения родительских прав является средством терапевтического выбора и позволяет не только достичь состояния продолжительной и хорошего качества ремиссии алкогольной зависимости, но и сохранить у этих пациентов родительские права.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: agibalovatv@mail.ru;
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1903-5265