В течение XX века впервые в истории средняя продолжительность жизни человека постепенно увеличилась с 35 до 70 лет. Эти популяционные изменения называют демографической революцией долгожительства, последовавшей за индустриальной революцией с успехами в области питания, медицины, общественного здравоохранения [1].

Демографический феномен «постарения» населения охватил практически все страны, т. е. страны с самым разным уровнем развития. Популяционные изменения повлекли за собой значительное увеличение сегмента населения старших возрастных групп. Современное население получило название цивилизации долгожителей [2]. По оценкам ВОЗ, прогнозируется удвоение доли лиц старше 60 лет — с 11% в 2000 г. до 22% в 2050 г. [3], когда численность пожилых людей в мире увеличится с 600 млн до 2 млрд. К этому времени в мире впервые в истории будут проживать больше людей в возрасте 60 лет и старше, чем в возрасте до 15 лет [4].

Исследование ВОЗ общего бремени болезней показало рост индекса продолжительности жизни на 6,2 года в период с 1990 по 2013 г. Однако показатель ожидаемой продолжительности жизни в хорошем состоянии здоровья вырос за это время в меньшей степени — на 5,4 года одновременно с увеличением числа лет жизни с неинфекционными заболеваниями [5]. Отмечено существенное возрастание бремени болезней мозга в пожилом и старческом возрасте, что не всегда подтверждается при рассмотрении отдельных стран (Сингапур, Япония). Предполагается, что при таком сложном клиническом синдроме, как деменция, множество факторов, помимо демографических, может вносить вклад в риск заболевания, а региональные эпидемиологические исследования дают результаты, ориентирующие политиков в области здравоохранения.

Демографические процессы старения населения отмечаются и в России (В.М. Гринин, Э.И. Шестимирова [4]). По данным авторов исследования, медианный возраст населения в России к 2010 г. составлял 37,9 года, в Европе — 40,1 года, т. е. на 2,2 года больше, а в США — на 1 год меньше (36,9 года). Этот показатель оказался самым высоким в Японии (44,7 года), а Россия к 2011 г. занимала 40-е место в мире (среди 196 стран). По прогнозу ООН, к 2030 г. ожидается ускорение темпа роста этого показателя в России — на 5,4 года (т.е. до 43,3 года), в мире — на 4,9 года. Общий показатель продолжительности жизни населения может возрасти в среднем на 5,3 года (с 68 до 73,3), причем у мужчин — на 6,4 года, у женщин — на 3,9 года. Отмечается важная роль возрастно-половой структуры пожилого населения. Количество женщин в возрасте 60—65 лет значительно превышает количество мужчин. В соответствии с общемировой тенденцией неуклонно растет доля лиц в возрасте 80 лет и старше со значительным преобладанием женщин, средняя продолжительность жизни которых примерно на 13 лет больше, чем у мужчин. В России гендерный дисбаланс особенно выражен по сравнению с Западной Европой [5].

Доля пожилого населения России с 2010 по 2013 г. осталась на том же уровне — 13%, в Евросоюзе достигла 18%. В России значительные изменения ожидаются к 2030 г., когда численность населения и демографическая нагрузка пожилыми лицами на трудоспособное население увеличатся почти на 60%. Прогнозируется, что к этому времени каждый 5-й житель страны достигнет пожилого или старческого возраста. К 2050 г. ожидаемое соотношение по возрасту может составить 1120 на 1000 человек трудоспособного возраста. По некоторым расчетам, 2,5 человека трудоспособного возраста могут содержать на иждивении 1 человека нетрудоспособного возраста. В Европе пока сохраняется соотношение 4:1, к 2050 г. ожидается его изменение до 2:1. К 2030 г. население Европы в возрасте 80 лет и старше увеличится на 17%. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении увеличится на 2 года (с 68 до 70). По сравнению с Европой в России заболеваемость в 1,4 раза выше, по коэффициенту смертности Россия находится среди развивающихся стран.

По данным Росстата, которые приведены в публикации З.И. Кекелидзе и соавт. [6], доля лиц старшего возраста в структуре населения в 2016 г. составляет 24,6%, а к 2031 г. достигнет 28,3%. Старение населения в РФ характеризуется увеличением удельного веса лиц старше трудоспособного возраста с 20,5% в 2002 г. до 23,5% в 2014 г. (т.е. практически каждый 4-й человек), сохранением весьма существенной разницы в средней продолжительности жизни мужчин и женщин — более 11 лет, гендерной диспропорции в населении старше трудоспособного возраста — в 2014 г. на 1000 мужчин 60 лет и старше приходились 1869 женщин; увеличением удельного веса лиц 65 лет и старше в населении страны (на 1 января 2014 г. — 13,1%). По среднему варианту прогноза Росстата, к началу 2021 г. доля лиц старше трудоспособного возраста в общей численности населения страны возрастет до 26,7%, а их численность достигнет 39,5 млн человек. Данные демографические процессы приводят к существенному увеличению коэффициента демографической нагрузки на общество — числа лиц в до- и послерабочем возрасте в расчете на 1000 лиц трудоспособного возраста. Согласно среднему варианту прогноза Росстата, в 2031 г. число иждивенцев составит 832 человека на 1000 человек трудоспособного возраста, причем 2/3 составят люди 60 лет и старше, что уже сейчас весьма осложняет экономическую ситуацию в стране и вызывает значительные структурные изменения в сфере занятости, социальной помощи и обеспечения уходом нетрудоспособных [7].

По выражению одного из ведущих специалистов в области изучения проблемы деменций [1], сложившаяся и ожидаемая демографическая ситуация потребует «тектонических сдвигов» в осмыслении приоритетов при решении макроэкономических проблем стареющего общества и задач здравоохранения.

Последствием постарения населения и увеличения доли пожилых и стариков стал рост распространенности разных форм деменций позднего возраста, среди которых ведущее положение занимают деменции альцгеймеровского типа. Старение населения рассматривается как драйвер роста распространенности деменции. Увеличение числа диагностированных случаев деменции отражает рост распространенности этих форм патологии вследствие увеличения численности населения старших возрастных групп. Показано [7], что пик заболеваемости в Европе и Америке приходится на возрастную группу 80—89 лет. Однако судить об увеличении первичной заболеваемости деменциями позднего возраста можно только при проведении специальных популяционных исследований.

По результатам анализа демографической ситуации и динамики заболеваемости деменцией позднего возраста [8] получены данные об ожидаемом увеличении числа больных деменцией с 35,6 млн в 2010 г. до 65,7 млн к 2030 г. и 115,4 млн к 2050 г. Последствия этого экспоненциального роста ощущаются по всему миру, особенно в странах с низким и средним доходом, где находятся около 2/3 всех больных деменцией в мире. В качестве основной причины взрыва распространенности деменций в мире рассматривается постарение населения. В 2006 г. около 8%, или 500 млн, жителей планеты были старше 65 лет, к 2030 г. их доля вырастет до 13%. В развивающихся странах ожидается рост этого показателя на 140%, в развитых — на 51%. Наиболее быстрорастущий сегмент составляют лица в возрасте 85 лет и старше, к 2030 г. он увеличится на 151%, прежде всего вследствие предотвращения инфекционных болезней. В то же время распространенность хронических неинфекционных заболеваний, включая болезнь Альцгеймера (БА) и другие деменции, неуклонно растет. В Европе ожидается увеличение этого показателя на 40%, в Северной Америке — на 63%. Наиболее драматический рост ожидается в странах Азии: в Юго-Восточной Азии — на 107—117%, в Северной Африке — на 125%, в Латинской Америке — на 134—146%. К 2050 г. в развивающихся странах окажутся 71% всех больных деменцией в мире.

Специалистами ВОЗ [3] отмечается, что сообщения о росте численности лиц с деменцией в будущем следует трактовать с осторожностью. Во-первых, демографические прогнозы могут быть неточными для многих регионов, особенно в отношении стариков. Во-вторых, утверждается, что возрастное распределение остается постоянным, а изменения проявлений риска могут идти в сторону возрастания и уменьшения первичной заболеваемости. Улучшение медицинской и социальной помощи может уменьшить смертность и привести к увеличению общей заболеваемости. В то же время нозомодифицирующая терапия, отодвигающая начало болезни, даже в очень умеренной степени может иметь значительный потенциал уменьшения общей заболеваемости.

В последнем докладе ВОЗ [9] указано на удвоение численности больных деменцией каждые 20 лет, к 2050 г. ожидается 130 млн больных деменцией, 79% из них будут проживать в странах с низким уровнем жизни. По данным ВОЗ относящимся к 2013 г., Россия входит в состав девяти стран с наивысшими показателями распространенности деменции. Первые места в этом списке занимают Китай (5,4 млн), США (3,9 млн), Индия (3,7 млн), Япония (2,5 млн), Германия (1,5 млн), а численность больных деменцией в России оценивается в 1,2 млн человек [6].

Процессы старения сопровождаются нарастанием у людей старшего возраста мультиморбидной неврологической и психической патологии. По данным Министерства здравоохранения РФ за 2015 г., показатель общей заболеваемости населения старше трудоспособного возраста в России в 2014 г. составил 71,30 млн человек, цереброваскулярные заболевания выявлены у 5,36 млн, церебральный атеросклероз — у 2,55 млн. Психическими расстройствами и расстройствами поведения в 2014 г. страдали 1,22 млн человек старшего возраста. Болезни нервной системы регистрировались у 1,51 млн лиц старшего возраста, в их числе системные атрофии — у 3090, экстрапирамидные и другие двигательные нарушения — у 141 668, болезнь Паркинсона — у 82 507, БА — у 7206 человек. Эти сведения, к сожалению, не дают достоверной информации о числе пациентов с возраст-ассоциированными психическими расстройствами и деменцией в России в связи с их недостаточным выявлением, поскольку отсутствуют полные статистические данные по этим заболеваниям.

Состояние психического здоровья пожилых и старых людей, доля которых в населении России постоянно возрастает, признается не вполне удовлетворительным [10].

Сложившаяся демографическая ситуация высветила проблему деменций в глобальном аспекте, включая поиск их причин и механизмов развития, разработку подходов к лечению и привлечение широкого спектра мер медицинской и социальной помощи этому контингенту пациентов. Интенсивное развитие нейронаук в области изучения БА и ассоциированных с ней расстройств во многом изменило представления о патогенетических звеньях заболевания, что в свою очередь послужило основой разработки терапевтических подходов и создания лекарственных средств, впервые предназначенных для лечения больных деменцией.

ВОЗ определен глобальный приоритет проблемы деменций в общественном здравоохранении [3, 11]. Ведущей проблемой здравоохранения в стареющем обществе стали заболевания с когнитивным снижением по отношению к прежнему уровню на два стандартных отклонения и более по сравнению с нормативными показателями. Из них ½ — это случаи БА, остальные — так называемые ассоциированные расстройства (деменция сосудистая, с тельцами Леви, лобно-височная). В мире насчитываются 35,6 млн больных с большим нейрокогнитивным расстройством (по DSM-5) или деменцией, из них 24,9 млн — с деменцией при Б.А. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется 7,7 млн новых случаев [12].

Бремя неизлечимых в настоящее время болезней возлагается не только на пациентов, но и в неменьшей степени на членов семьи и ухаживающих лиц, а также на общество в целом. Ожидается, что потребность в длительном уходе к 2050 г. возрастет в 4 раза, что особенно актуально для России вследствие прогнозируемого изменения соотношения работоспособного и неработоспособного населения.

Общепризнана огромная стоимость деменции в мире, составившая в 2010 г. 604 млрд долларов, затраты на 1 пациента определяют в 10 000 долларов [13, 14]. Астрономический рост числа больных ляжет колоссальным бременем на правительства и общественное здравоохранение. В 2010 г. эти расходы составили 1% ВВП в мире [8].

Стоимость деменции включает прямые расходы на медицинскую и социальную помощь и косвенные и неформальные расходы. 70% расходов в мире приходятся на Западную Европу и Северную Америку, где преобладают прямые социальные расходы. Они включают ресурсы и стоимость дорогостоящих отделений по уходу, приютов и профессиональной помощи по месту проживания. Ожидается взрывной рост расходов к 2030 г. на 85% [15, 16].

В США в 2008 г. все затраты на случай деменции достигали 45 тыс. долларов, в 3 раза превышая расходы на здоровье лиц без деменции. Выплаты по страховке составляли чуть больше ½ этой суммы. В то время как 98% пожилых без деменции живут дома, только 60—70% пожилых с деменцией длительно находятся в домашних условиях. Пребывание в дневных учреждениях стоит 70 долларов в день. Помощь сиделки оценивается в 42 600 долларов в год, затраты на пребывание в интернате — 90 000 долларов [17].

Бремя БА в Великобритании в 1990—1991 гг. составляло 1039 млн долларов при этом. 94% расходов приходились на лиц старше 75 лет [18]. В интернатах содержались 2/3 больных, на психиатрических койках — 18%. В Англии численность больных с деменцией составляет 816 000, или 7,1% населения. Ежегодные затраты на это заболевание оцениваются в 26,3 биллионов фунтов стерлингов, при этом 44% расходуется на неформальную помощь и 22% — на частную социальную поддержку [19]. Эти показатели считаются заниженными, так как не учтены затраты на пребывание в дневных центрах, а главное, неформальная помощь семьи и лечение [20].

Как говорилось выше, связанные с деменцией материальные затраты подразделяют на прямые, косвенные и неформальный уход. Соотношение долей этих расходов обратное в странах с высоким и низким уровнем развития. Баланс затрат на лечение и уход не достигается даже в высокоразвитых странах. Ежегодная стоимость одного случая БА включает расходы семьи по уходу и прямые медицинские и социальные затраты [21]. Среднегодовая стоимость случая деменции в Швеции определена в €43,259 [22].

По данным ВОЗ [23], стоимость случая деменции в развивающихся странах варьирует от 11 (в Нигерии) до 350 долларов (в странах Латинской Америки). По данным доклада ВОЗ 2015 г. [24], в мире 47 млн лиц с деменцией, 10 млн новых случаев выявляются ежегодно, к 2050 г. ожидается больше 130 млн. В странах с высоким доходом рост численности больных деменцией увеличится на 116%, со средним — на 227%, с низким — на 264% по сравнению с 2015 г. Общая стоимость затрат составляет 818 млн — на 214 млн больше, чем в 2010 г., а к 2030 г. достигнет 1 трлн долларов. Однако это прогнозируемые расчеты. Вложения в улучшение здоровья в более ранний период жизни, ранняя диагностика и отодвигание начала болезни являются основными задачами сегодня. Более 40% этих расходов приходятся на неформальные затраты по уходу, что диктует необходимость создания пакетов социальной и медицинской помощи, которые удовлетворят потребности пациентов и ухаживающих лиц на протяжении всего периода заболевания. Признается, что проблема заботы о пожилых приобретает критическую важность и, вероятно, надолго, а поиск новых лекарств не должен заслонять задачи улучшения качества жизни пациентов и ухаживающих лиц.

Методом математического моделирования показано [25], что в России затраты на содержание больных деменцией составляют 74,8 млрд рублей в год. В связи с ростом количества лиц позднего возраста с деменцией отмечается увеличение числа судебно-психиатрических экспертиз, направленных на определение вменяемости, сделко- и недееспособности лиц, страдающих деменцией, и рост соответствующих расходов [6].

В докладах ВОЗ признается, что особенно трудно прогнозировать экономические эффекты в будущем [3]. Если допустить, что основные факторы влияния остаются неизменными, и принять прогноз увеличения числа лиц с деменцией, то к 2030 г. стоимость болезни для общества возрастет на 85%. Однако реальность гораздо сложнее, поскольку на затраты в будущем влияют макроэкономические факторы, темпы экономического развития и специфические для деменции факторы, особенно в странах с низким доходом. Следует также учитывать, что с увеличением осведомленности общества о деменции будет расти потребность в помощи по уходу и призрению, и понадобятся значительные затраты для ее организации в странах с низким доходом, где в настоящее время преобладает неформальная помощь в семьях. Усилия по улучшению качества и доступности помощи повлекут потребность во вложениях в меры первичной профилактики, возможно, позволив управлять разрастанием «эпидемии» деменций в разных регионах мира. В качестве основных мишеней первичной профилактики рассматриваются улучшение образования и устранение сосудистых факторов риска.

Социальная и медицинская значимость проблемы деменций привела к созданию новых организационных форм помощи больным и их семьям. Инициатива во многом принадлежит общественным организациям, объединившим профессионалов и пользователей помощи (пациенты и ухаживающие лица) в национальные альцгеймеровские ассоциации. В России также создана общественная организация «Помощь больным деменцией и их семьям», ставшая членом Международной альцгеймеровской ассоциации, существующей с 1984 г.

Пионерские разработки новых форм организации диагностики и лечения деменций были предприняты в Великобритании, США и Австралии, где впервые в 70-х годах были созданы клиники памяти и Альцгеймеровские центры [26—29].

Наряду с научно-методическими Альцгеймеровскими центрами [3, 7, 25, 30, 31] организованы центры высокотехнологичной диагностики деменции, а также кабинеты памяти и когнитивных нарушений в учреждениях первичного звена здравоохранения [32, 33], территориальные центры медико-социальной помощи больным деменцией [34].

В России организация геронтопсихиатрической службы традиционно направлена на удовлетворение потребности в госпитальной помощи. Внебольничная помощь пожилым больным деменцией оказывается в территориальных психоневрологических диспансерах и охватывает в основном пациентов с продвинутой стадией заболевания. Однако степень доступности этой помощи по разным причинам далеко не достаточна. Даже выписанные из стационара больные с установленным диагнозом деменции и рекомендациями продолжения начатой в больнице противодементной терапии лишь в незначительном проценте случаев сохраняют возможность амбулаторного наблюдения и лечения. В стране отмечается дефицит учреждений здравоохранения и специалистов, оказывающих высокопрофессиональную гериатрическую помощь, в том числе врачей-психиатров, обладающих специальными познаниями в области гериатрической психиатрии [6]. Рост числа лиц позднего возраста определяет потребность в увеличении и развитии сети социальных служб, учреждений здравоохранения, территориальных и государственных услуг, направленных на обеспечение их социальной защищенности.

В.С. Ястребов и соавт. [35] обоснованно отмечают, что расширение сети специализированных стационарных и внестационарных форм обслуживания пациентов с психическими расстройствами позднего возраста и деменциями предполагает разработку научных основ организации новых форм помощи. По мнению авторов работы, задачей первостепенной важности признается комплексное описание медико-социальных последствий психических заболеваний, возможное в результате применения методов аналитической эпидемиологии. Считается необходимым составление регистра контингентов, нуждающихся в помощи служб психического здоровья, исследование их клинико-эпидемиологической структуры, определение объема и характера помощи, а также способов ее оказания. Указывается на важность определения контингентов, нуждающихся в различных видах помощи — от генетического консультирования здоровых до содержания и ухода наиболее тяжелых больных. Отмечено возрастание актуальности установления структуры так называемого «внедиспансерного» контингента и определения потребности в специализированной помощи. Подчеркивается необходимость формулирования концепции новых типов учреждений с учетом их географического, социально-демографического, экономического, здравоохраненческого, эпидемиологического характера. В полной мере это относится к организации внебольничной помощи больным пожилого и старческого возраста с когнитивным снижением и деменцией.

Создание различных новых форм внебольничной помощи пациентам пожилого и старческого возраста объединяет общая цель — улучшение диагностики когнитивного снижения различной степени тяжести, достижение возможно более раннего выявления заболевания с проявлениями деменции. Плюрализм новых форм помощи больным деменцией предусматривает различный объем их задач и приоритетных форм деятельности.

Решение задачи выявления деменции предполагало использование двух подходов: 1) скрининга пожилого населения и 2) создание специализированных клиник для оценки лиц с когнитивным снижением.

Клиники памяти появились в США и послужили базами для многих исследовательских программ. В Великобритании первая госпитальная клиника памяти была основана в 1983 г., а в 1984 г. была открыта амбулаторная клиника памяти Модсли [26]. В 1985 г. создана клиника памяти принца Генри в Австралии [36]. В порядке эксперимента была открыта клиника памяти в отделе гериатрических исследований Университетского колледжа Лондона [27].

Концепция первых клиник памяти состояла в расширении возможности диагностики и лечения, рекомендациях лицам с ухудшением памяти, фокусировании исследований на проблеме деменций. Эта концепция получила широкое распространение, и множество клиник памяти было создано для осуществления мультидисциплинарных исследований. Их создание было направлено на: 1) предоставление общепрактикующим и другим врачам возможности оценки пациентов с жалобами на прогрессирующие проблемы с памятью; 2) разработку более чувствительных методов обнаружения ранних проявлений когнитивного дефицита; 3) обеспечение пациентов информацией и советами по общим принципам поддержания памяти; 4) выявление пациентов с конкретными диагнозами (в том числе с БА) и заинтересованность их в исследованиях [26]. Ожидалось, что новые организационные формы позволят диагностировать не выявленные ранее случаи деменции [27]. Привлекалось внимание к цели улучшения диагностики обратимых деменций, число которых уменьшается с возрастом, но увеличивается в амбулаторных или популяционных выборках, что влечет изменения объема и роли обследований, а также уточнение оснований и возможностей дифференциальной диагностики [36]. Клиники памяти подвергались критике за предпочтительность исследований и слабую нацеленность на удовлетворение потребностей пациентов и ухаживающих лиц [29].

В Альцгеймеровских центрах при университетах и научно-исследовательских учреждениях работа c контингентом пациентов позднего возраста с когнитивным снижением определяется в первую очередь задачами раннего выявления, изучения клинических проявлений, течения и прогноза заболевания, поиска закономерностей патогенеза при различных формах деменций позднего возраста. Разработка концепции мягкого когнитивного снижения (mild cognitive impairment, MCI) как доклинической стадии деменции, применение современных методов нейровизуализации и изучение биомаркеров создали предпосылки к разработке ранней диагностики заболевания на додементном этапе [37]. Использование возможностей высокотехнологичных методов позволило приблизиться к выявлению биомаркеров различных заболеваний с когнитивным снижением, что создает перспективу их диагностики на доклиническом этапе и обеспечивает поиск доказательных превентивных стратегий.

Контингенты пациентов Альцгеймеровских центров и клиник памяти используются для включения в исследования эффективности новых лекарственных препаратов для лечения деменции, определения валидности отдельных методик или комплекса тестов оценки когнитивных дисфункций, необходимых для создания стандартов обследования и проведения дифференциальной диагностики. В некоторых учреждениях создаются когорты для катамнестического исследования.

Более прагматичные задачи определяют деятельность амбулаторных клиник памяти и Альцгеймеровских центров при территориальных лечебных учреждениях, крупных больницах, где осуществляется консультативно-диагностическая помощь, как правило, с использованием современных методов нейровизуализации и психометрической оценки когнитивных дисфункций. Рекомендуемая специалистами этих центров терапия проводится семейными или общепрактикующими врачами, а медико-социальная помощь оказывается при активном участии местных подразделений альцгеймеровских ассоциаций. Важно, что одним из результатов деятельности этих служб является создание регистров диагностированных случаев и определение потребности в медико-социальной помощи. В некоторых городах и странах существуют местные альцгеймеровские службы, в задачи которых входит обеспечение семей больных лекарствами, средствами по уходу, оказывается психологическая поддержка ухаживающим лицам, предоставление им возможности отдыха с временной заменой волонтерами или работниками медико-социальных подразделений. Особую форму внебольничной организации жизни пациентов представляют пункты дневного пребывания, клубы и кафе для них. Эти упрочившиеся во многих странах нововведения служат концепции улучшения качества жизни больных деменцией и членов их семей, уменьшая бремя болезни и обеспечивая достойное существование страдающих продолжительным неизлечимым в настоящее время заболеванием.

Наибольшую проблему в деятельности рассматриваемых организацией составляет практика первичной диагностики деменций, несмотря на то, что имеется тенденция к объединению усилий психиатров и неврологов в выявлении когнитивного снижения у лиц пожилого и старческого возраста. Этим заняты, как правило, исследовательские центры в научных и учебных заведениях крупных городов, что позволяет охватить консультативной помощью ничтожно малую часть всех нуждающихся в помощи такого рода. Так, в 2003 г. была создана лаборатория памяти при клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова (Первый Московский государственный исследовательский медицинский университет им. И.М. Сеченова) [38].

Как уже говорилось, проблема постарения населения со всеми вытекающими отсюда медицинскими и социальными последствиями чрезвычайно актуальна для России. Ожидаемое в ближайшие десятилетия уравнивание сегментов работающего и пенсионного населения усугубляет прогноз оставления без адекватной помощи самых незащищенных групп населения старшего возраста. Это касается прежде всего растущего числа больных деменцией и членов их семей, осуществляющих уход и несущих все тяготы бремени болезни, в то время как большинство ухаживающих лиц сами вступили в возраст старения.

В структуре отечественной службы психиатрической помощи отсутствуют специализированные внебольничные подразделения по оказанию современной диагностической и лечебной помощи больным деменцией позднего возраста. В поле зрения существующих психиатрических учреждений попадают только пожилые пациенты с наиболее тяжелыми, зачастую необратимыми формами психических заболеваний [39].

Некоторые изменения коснулись только отдельных регионов — точнее, существующих в них организаций. Так, проведение реформ в организации здравоохранения Москвы затронуло и геронтопсихиатрическую помощь. К настоящему времени произошло расширение практики дневных стационаров для психически больных пожилого и старческого возраста [40]. Однако оказание всеобъемлющей медицинской и социальной помощи этому контингенту требует безотлагательной оптимизации и, по сути, создания системы мер в первичном звене здравоохранения. В исследовании, специально проведенном в Новосибирском городском центре по борьбе с деменцией совместно с НИИ терапии Сибирского отделения РАН [41], была выявлена высокая потребность врачей первичного звена в расширении знаний по ранней диагностике и лечению когнитивных нарушений, на основании чего было предпринято обучение врачей общей практики диагностике этих расстройств с использованием нейропсихологических и психометрических тестов. Многолетний опыт работы амбулаторно-консультативного подразделения накоплен в отделении БА отдела гериатрической психиатрии Научного центра психического здоровья, что позволило разработать концепцию и организационные основы оказания современной амбулаторной помощи больным деменцией в Альцгеймеровском центре [25, 31, 42].

В целом можно говорить о том, что достижения последних десятилетий в диагностике и лечении деменций позднего возраста и инициация раннего терапевтического вмешательства обусловили расширение объема и задач деятельности геронтопсихиатра. Все большую актуальность приобретает проблема ранней диагностики БА и ассоциированных с ней других форм деменций позднего возраста. Своевременному выявлению когнитивного снижения, диагностической оценке и назначению терапии способствует раннее обращение к врачу с жалобами на ослабление памяти и других когнитивных функций [43—46].

Зарубежные исследователи, анализировавшие деятельность Альцгеймеровских центров и клиник памяти, считают возможным выделить несколько основных тенденций изменений в организации внебольничной помощи больным деменцией в мире: 1) увеличение количества диагностических центров; 2) рост обращаемости; 3) увеличение числа установленных диагнозов деменции; 4) рост обращений на более ранних стадиях деменции; 5) улучшение ранней диагностики додементных форм когнитивного снижения в позднем возрасте.

Мировая практика свидетельствует о быстром распространении новых организационных форм [3, 29]. В Великобритании их число увеличилось с 20 в 1993 г. до 58 в 2000 г., а за 10 лет применения противодементных препаратов — до 131 [47]. В Нидерландах с 1998 по 2008 г. число клиник возросло с 12 до 63. Имеются косвенные доказательства того, что в странах с высоким уровнем развития рост числа клиник памяти может быть одним из факторов, определяющих более раннее установление диагноза деменции [48].

В ряде исследований [28] приводятся данные, позволяющие судить об эффективности этих учреждений и их роли в улучшении выявления больных деменцией и ранней диагностики когнитивных нарушений.

В Нидерландах с распространением клиник памяти связывают восьмикратное увеличение числа обращений за помощью с жалобами на нарушение памяти, ежегодное число впервые обратившихся возросло с 1700 до 14 175 [3]. В Великобритании отмечен рост на 77% направлений в клиники памяти с ранним этапом деменции или только субъективными жалобами на память [48].

В Великобритании только за 2 года работы клиник памяти было отмечено увеличение числа диагнозов деменции на 63%, в Нидерландах с распространением данных клиник связывают 5-кратный рост числа диагнозов — с 5 до 27% [3]. В клинике памяти Миннеаполиса с января 1992 г. по декабрь 2004 г. идентифицирован 901 пациент, из них 66,7% с БА или амнестическим типом мягкого когнитивного снижения [7]. Установлено, что средние значения показателя MMSE, свидетельствующие об уровне когнитивного функционирования, растут с каждым календарным годом (с 15,6 в 1992 г. до 20,1 в 2004 г.), что говорит об обращении больных на более ранних стадиях деменции [49]. В то же время доля диагнозов деменции в клиниках памяти уменьшилась с 85 до 59% за счет увеличения обращений с мягким когнитивным снижением или только c жалобами на снижение памяти. В Великобритании сравнительное исследование [48] показало, что пациенты, получившие диагноз в клинике памяти, моложе и показатель MMSE у них выше в среднем на 6 баллов (19,4 против 14,0), чем у выявленных в населении психиатрическими бригадами, т. е. диагноз установлен предположительно на 2 года раньше в течение болезни. Внедрение этих новых служб привело к увеличению диагнозов, установленных специалистами клиник памяти, но диагностика возможна и на дому. Клиники памяти нацелены на улучшение эффективности и доступности помощи, способствуют открытости и дестигматизации.

При изучении [49] изменений показателей тяжести деменции за 17 лет в период с 1992 по 2008 г. при обращении 777 пациентов в городской центр деменции ADAC в Нью-Йорке, единственный на 2,6 млн жителей, сравнивали три периода: 1992—1996; 1997—2002; 2003—2008 гг. Диагностическое распределение оказалось следующим: БА — в 73% случаев, сосудистая деменция — в 13%, мягкое конитивное снижение — в 2%, другие деменции — в 4%. Полученные результаты показали рост обращений на более ранней стадии заболевания с более высокими исходными показателями когнитивного и общего функционирования, а также снижение частоты психотических расстройств и возбуждения. Эти данные показывают, что профессионалы стали выявлять признаки болезни на более раннем этапе. Общее снижение частоты психотических симптомов без различий по изученным периодам подтверждает также предположение авторов о связи психотических симптомов с более выраженным когнитивным снижением. В связи с этим необходимо увеличение числа центров и их доступности. Учитывая, что работа с больными на более ранних стадиях деменции имеет существенные особенности, считают важным подготовку специальной литературы по клиническим и юридическим вопросам.

Подтверждение тенденции роста обращений больных было установлено и при анализе показателей деятельности Альцгеймеровского центра в Москве за период с 2004 по 2013 г. [42]. Полученные данные показали неуклонное возрастание числа как первичных обращений, так и повторных визитов. Общее число первичных обращений в Альцгеймеровский центр за изученный период составило 2620. При этом в первые 5 лет среднегодовой показатель первичных обращений составил 112, а во второй 5-летний период — 260. Таким образом, можно говорить о более чем двукратном увеличении первичной обращаемости пациентов с когнитивными расстройствами за лечебно-диагностической помощью.

В первые клиники памяти и Альцгеймеровские центры, создававшиеся при университетских клиниках, пациенты направлялись, как правило, инте