Жестокое обращение с детьми (childhood maltreatment), как и другие травмы^​1​᠎ детства, оказывает неблагоприятное влияние на развитие мозга и формирование психики, повышая риск развития психических нарушений как в детском и подростковом возрасте, так и в последующие возрастные периоды, а в ряде случаев — на протяжении всей жизни индивида [1, 2]. При этом необходимо подчеркнуть, что стрессы детского возраста повышают риск развития не только пограничных (непсихотические) психических расстройств, но и психозов, включая психозы шизофренического спектра [3—5].

Однако наиболее часто неблагоприятные события детства способствуют снижению самооценки, повышению психической уязвимости, возникновению тревоги и связанных с ней расстройств, депрессии, посттравматического стрессового расстройства, суицидальных мыслей и поведения, формированию расстройств личности и, кроме того, злоупотреблению психоактивными веществами (ПАВ). Последнее является предметом настоящего обзора литературы.

Важно, что травмы детства наряду с расстройствами психического здоровья индивида ухудшают и физическое, причем далеко за пределами детского возраста, что, в частности, находит отражение в особенностях соматического состояния пациентов наркологической клиники.

Примером, подтверждающим влияние жестокого обращения в детстве на физическое здоровье, служит исследование M. Levandowski и соавт. [6], которые наблюдали женщин с зависимостью от кокаина в период детоксикации. Было установлено, что избыточная активность цитокинов, связанных с Т-лимфоцитами, значительно более выражена у пациенток, переживших травмы детского возраста, чем с относительно благополучным детством. У пациенток, подвергавшихся домашнему насилию в детском возрасте, было отмечено повышение уровня интерлейкина-6, интерлейкина-4 и α-фактора некроза опухолей, чего не было у женщин без негативного опыта детства. Кроме того, дисбаланс между первым и вторым типами Т-хелперов (Th1- и Th2-клетки) выявлялся исключительно у женщин, переживших невзгоды раннего возраста, при этом имела место отрицательная корреляция с тяжестью синдрома отмены кокаина.

Предполагается [7], что формирование подверженности алкоголизму (равно как и другие аддиктивные расстройства) под влиянием травм детства включает влияние собственно стресса, который способствует раннему приобщению к алкоголю, что в свою очередь повышает риск зависимости от алкоголя в более поздние возрастные периоды.

Жестокое обращение в детстве представлено двумя типами: насилием над детьми, включающим эмоциональную^​2​᠎, физическую и сексуальную формы, и пренебрежением детьми, проявляющимся отсутствием эмоциональной и физической заботы о них. Наряду с насилием, направленным на ребенка, травмирующим воздействием обладает наблюдение ребенком сцен домашнего насилия, типичными примерами которого являются оскорбления и угрозы матери со стороны отца, а также избиение матери отцом [8].

По некоторым данным, риск возникновения аддиктивных расстройств (в частности, злоупотребление алкоголем) в связи с домашним насилием в большей степени проявляется у девочек, чем у мальчиков [7], что, возможно, отражает более высокую степень психической уязвимости первых в сравнении со вторыми.

Отдельные формы жестокого обращения с детьми не обладают равной возможностью вызывать потребность в ПАВ.

Применение моделей логистической регрессии [9] в отношении результатов проведенного в США Национального эпидемиологического исследования употребления алкоголя и связанных с ним расстройств (National Epidemiologic Survey of Alcohol and Related Conditions) с репрезентативной выборкой, включавшей 34 653 мужчин и женщин в возрасте 20 лет и старше, позволило оценить связь между жестоким обращением в детстве и злоупотреблением ПАВ. Пять форм жестокого обращения в детстве (насилие физическое, сексуальное, эмоциональное, а также отсутствие физической и эмоциональной заботы) продемонстрировали прочную связь с расстройствами употребления^​3​᠎ различных ПАВ, включая алкоголь, седативные средства, транквилизаторы, опиоиды, амфетамины, марихуану, кокаин, галлюциногены, героин и никотин в стратифицированной по полу выборке. Исключение представили следующие типы связей: отсутствие физической заботы и злоупотребление героином или зависимость от героина у мужчин; отсутствие эмоциональной заботы и злоупотребление амфетаминами и кокаином или зависимость от этих веществ у мужчин; кроме того, отмечены различия в значимости сексуального насилия и эмоциональной заботы как факторов, способствующих расстройствам употребления ПАВ, у мужчин и женщин.

В свою очередь результаты американского Национального эпидемиологического исследования здоровья молодых лиц (National Youth Survey) [10] позволяют считать физическое насилие над детьми значимым предиктором злоупотребления ПАВ в период раннего совершеннолетия, но не выявляют связи между аддиктивными расстройствами и пережитым в детстве сексуальным насилием. Сходные данные представлены L. Svingen и соавт. [11], констатировавшими начало употребления амфетаминов в более раннем возрасте под влиянием физического, но не сексуального и эмоционального насилия в детстве.

Результаты приведенных исследований не согласуются с данными S. Rich и соавт. [12], которые выявили повышенную склонность несовершеннолетних девочек, являющихся жертвами сексуального насилия, к употреблению марихуаны, алкоголя и других ПАВ, а также повышение риска возникновения зависимости от этих субстанций. В связи с этим большой интерес представляет исследование P. Moran и соавт. [13], которые провели анонимный опрос 2178 старшеклассников шести школ сельских районов Орегона, позволивший оценить связь между четырьмя формами травмы детства (насилие эмоциональное, физическое, сексуальное и сочетание сексуального и физического насилия) и тремя типами аддиктивных расстройств (курение табака, употребление алкоголя и запрещенных наркотиков). Показано, что все формы насилия повышают риск употребления всех трех типов ПАВ, но при этом степень негативного влияния эмоционального насилия значительно уступает таковой при физической и сексуальной формах насилия, и наиболее травматичным для детской психики и в максимальной степени способствующим употреблению ПАВ является сочетание физического и сексуального насилия.

Степень подверженности злоупотреблению ПАВ под влиянием стрессов детского возраста в значительной мере коррелирует с уровнем социального неблагополучия и более выражено в дискриминируемых социальных и этнических группах; так, в Пуэрто-Рико максимальная частота раннего начала употребления алкоголя в связи с домашним насилием была отмечена [7] у латиноамериканского населения.

Алкогольная либо наркотическая зависимость у родителей усугубляет подверженность аддиктивным расстройствам детей, подвергающихся жестокому обращению, что, в частности, проявляется началом употребления ПАВ в более раннем возрасте [11].

Можно предположить, что в основе подверженности психическим нарушениям и злоупотреблению ПАВ у детей, рожденных в семьях индивидов с алкогольной или наркотической зависимостью, лежит двойной механизм: с одной стороны, определенную роль играет наследственный фактор, а именно генетическая трансмиссия предрасположения к аддиктивным расстройствам, с другой — пристрастие к ПАВ у родителей порождает либо усугубляет насилие в семье, что закономерно ухудшает психическое здоровье ребенка.

При очевидном характере связи между неблагоприятными событиями детства и злоупотреблением ПАВ большой интерес представляет понимание механизмов, опосредующих ее. По-видимому, в части случаев аддиктивные расстройства вследствие травмы детства могут объясняться исходя из распространенной и достаточно убедительной концепции, или гипотезы, самолечения (self-medication hypothesis)^​4​᠎ [14]. В соответствии с представлением о самолечении алкоголь и другие ПАВ повышают возможность травмированного индивида справиться с собственными психологическими проблемами (иными словами, совладать с ними) благодаря уменьшению эмоционального напряжения, снижению тревоги и преодолению негативной аффективности. Преодоление психологического дискомфорта путем употребления ПАВ может рассматриваться к качестве одной из причин частой коморбидности пограничных психических расстройств (в первую очередь депрессия и тревога) и алкогольной либо наркотической зависимости. Наряду с этим, вероятно, тревожные и депрессивные симптомы могут иметь общее происхождение с аддиктивными феноменами, что связано с общим для расстройств обоих типов изменением функций префронтальной коры, миндалины, гиппокампа и ряда других структур головного мозга. Доказанной, хотя и недостаточно изученной, является роль когнитивных расстройств как медиатора связи между травмой детского возраста и развивающимся впоследствии злоупотреблением ПАВ [15]. В соответствии с теорией скрытой уязвимости (theory of latent vulnerability) жестокое обращение оказывает неблагоприятное влияние на нейрокогнитивные процессы, что в последующие возрастные периоды повышает риск возникновения аддиктивных расстройств. Маркерами отмеченного воздействия служат усиленные ответы подкорково-стриатных путей на значимые стимулы и нарушения фронтоцингулярной регуляции у взрослых индивидов, переживших травму детства и злоупотребляющих ПАВ [16]. Одним из медиаторов связи между эмоциональным и физическим насилием в детстве, с одной стороны, и аддиктивными расстройствами в более поздней жизни, с другой, служат также нарушения эмоциональной регуляции, вызванные ненадлежащим обращением с ребенком [17].

Большое внимание в современной литературе привлечено к исследованиям, свидетельствующим о том, что жестокое обращение с детьми изменяет развитие мозга. Считают [2], что в этом случаев имеет место воздействие на сенсорные системы, архитектуру нейронных сетей и проводящие пути, связанные с ожиданием угроз, эмоциональной регуляцией и предвкушением «награды»^​5​᠎. Соответствующее изменение церебральных функций отражает триаду наиболее распространенных психических расстройств, связанных с психической травмой детства: тревогой, депрессией и аддиктивными расстройствами. Травмы детского возраста приводят к уменьшению объема серого вещества префронтальной коры и левого гиппокампа, при этом изменения корковолимбической системы рассматриваются некоторыми авторами [18] в качестве предиктора формирования тревожных черт личности и появления расстройств, ассоциированных с тревогой. Следует отметить, что с функциональными и структурными изменениями в этих же зонах мозга связано пристрастие к ПАВ.

Было также показано [19], что в формировании повышенной восприимчивости к стрессу, подверженности тревоге и другим психическим расстройствам, а также злоупотреблению ПАВ вследствие недостаточной материнской заботы, алкоголизма и наркомании у родителей, насилия над детьми и пренебрежения ими одним из опосредующих факторов участвует дисрегуляция эндогенной системы окситоцина — гормона, играющего важную роль в синтезе нейротрансмиттеров и социальной активности индивида.

В настоящее время обсуждается вопрос, отражают ли структурные и функциональные изменения мозга, возникающие вследствие травмы детства, ее повреждающее воздействие либо, напротив, — потенциально адаптивные механизмы. Кроме того, предметом дискуссий является определение различий между устойчивостью, восприимчивостью и компенсацией вследствие травматических событий, а также оценка связи между мозговыми изменениями и психическими расстройствами [2].

Безусловно, наряду с нейробиологическими сдвигами и структурными изменениями мозга важную роль в формировании подверженности злоупотреблению ПАВ вследствие травм детского возраста играют психологические факторы. Отсутствие материнской теплоты и заботы, особенно важные для детской психики в период младенчества, влечет за собой снижение способности к эмпатии и другие проявления нарушений эмоционального интеллекта или, шире, процессов эмоциональной регуляции, что создает выраженные предпосылки к потребности индивида в ПАВ как средстве преодоления негативной аффективности.

Кроме того, депрессия, тревога и другие психические расстройства, возникающие вследствие травм детского возраста, могут не только сопутствовать аддиктивным расстройствам, но и способствовать их возникновению.

Представленные данные позволяют вслед за выводами, сделанными авторами многих рассмотренных выше исследований, высказать предположение, что снижение домашнего насилия может привести к уменьшению распространенности психических расстройств, в том числе злоупотребления ПАВ и зависимости от них, и повышению уровня психического здоровья населения.

Также представляется обоснованным предположение, что своевременное распознавание и лечение депрессии, тревоги и других психических нарушений у индивидов с негативным психологическим опытом детства служит важной мерой предупреждения и смягчения аддиктивных расстройств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.