Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, ВИЧ-инфекция остается одной из ведущих проблем здравоохранения в мире. В 2015 г. насчитывалось 36,7 млн человек, живущих с ВИЧ. В России в 2015 г. доля новых случаев заболеваний ВИЧ составила больше 11% от общего числа человек, живущих с ВИЧ, что является самым высоким показателем в Европейском регионе^​1​᠎.

Среди развивающихся психических расстройств у ВИЧ-инфицированных выделяют прежде всего реактивные состояния широкого диапазона — от психологической дезорганизации и аффективных, когнитивных, личностных расстройств до развития параноидных психозов. Однако среди психотических расстройств у ВИЧ-инфицированных описаны также случаи шизофреноподобных, острых параноидных и депрессивных психозов, стойкие гипоманиакальные и маниакальные состояния, делириозные нарушения [1—5].

Что касается основного симптомокомплекса, который развивается вследствие органического поражения головного мозга при взаимодействии ВИЧ и структур ЦНС, особенно на поздних стадиях инфицирования человека, то это СПИД-дементный комплекс (СПИД-ДК, AIDS-dementia complex, HIV encephalopathy) [4, 6—10]. В патогенезе СПИД-ДК лежит взаимодействие между тремя сложными элементами: вирусом, иммунной системой и ЦНС. В сущности это подкорковая деменция, которая развивается от нескольких недель до 1 мес по отношению к развернутым клиническим проявлениям заболевания приблизительно у 20% больных СПИД [11—14]. Главным клиническим признаком развивающегося СПИД-ДК является постепенное нарушение когнитивных функций ВИЧ-инфицированных. Появляющиеся на ранних стадиях СПИД-ДК нарушение внимания и сосредоточения, ухудшение памяти, затруднение при чтении и решении сложных задач прогрессируют. Снижению интеллекта сопутствуют двигательные и поведенческие нарушения. В терминальной стадии СПИД-ДК в клинической картине отмечается недержание мочи и кала, у ряда больных наблюдаются вегетативные нарушения [4, 15—17].

При шизофрении также развиваются когнитивные нарушения, которые в структуре комплекса позитивных и негативных симптомов создают полиморфную картину заболевания [18]. Эта картина, естественно, может изменяться у ВИЧ-инфицированных больных. Изучение таких случаев, ранее проведенное авторами [19], показало, что у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией существует ряд статистически значимых связей между иммунологическими и психопатологическими характеристиками. При этом было установлено, что шизофренический процесс в определенной мере противодействует развитию синдрома приобретенного иммунного дефицита. Однако в целом структура психопатологических синдромов у больных шизофренией с ВИЧ-инфекцией в настоящее время изучена еще недостаточно. Иными словами, неясно, имеются ли в этих случаях какие-либо специфические или отличительные особенности. Более того, остается неизученным вопрос — насколько влияет нарушение когнитивных функций на структуру психопатологических синдромов у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией.

Цель настоящего исследования — изучение структуры психопатологических синдромов у больных шизофренией с ВИЧ-инфекцией.

Исследование было проведено на базе шести отделений Городской психиатрической больницы № 4 им. П.Б. Ганнушкина Департамента здравоохранения Москвы.

Были обследованы 40 больных с клиническим диагнозом «шизофрения» и лабораторно верифицированным ВИЧ-носительством. В число их входили 23 женщины и 17 мужчин. Эти пациенты составили основную группу. В контрольную группу вошли 40 больных шизофренией без ВИЧ-носительства, 19 женщин и 21 мужчина. Средний возраст больных основной группы составил 33,6±5,7 года, контрольной — 37,5±9,3 года.

В работу не включались больные с сопутствующей алкогольной или наркотической зависимостью. Это позволило исключить дополнительные экзогенно-органические воздействия на течение шизофренического процесса.

В соответствии с диагнозами по МКБ-10 больные распределялись следующим образом: шизофрения параноидная, эпизодическое течение (F20.01) — 16 больных в основной группе и 15 — в контрольной; шизофрения параноидная, хронический (непрерывно текущий) тип (F20.00) — 5 больных в основной группе и 10 — в контрольной; шизофрения параноидная с приступообразно-прогредиентным течением (F20.0) — 6 больных в основной группе и 5 — в контрольной; шизоаффективное расстройство (F25) — 13 больных в основной группе и 10 — в контрольной.

В настоящей работе использовали психопатологический метод обследования, дополненный исследованием PANSS, применяли также когнитивный тест, поведенческие шкалы для оценки исполнительских функций и лобных нарушений.

Применение этих инструментов позволило провести оценку способности больными шизофренией с ВИЧ-инфекцией и без носительства планировать и решать поставленные задачи для достижения цели; правильно оценивать время; применять механизмы внутренней и внешней обратной связи для контроля вариантов и качества поведения (категории «рациональное использование времени, саморегуляция, отбор и исполнение планируемых задач»). Поведенческие нарушения вследствие лобных поражений головного мозга в работе оценивались по следующим параметрам: отсутствие осознания нарушений, апатия, отсутствие идей, отсутствие попыток мысленной работы, напряжения, отсутствие гибкости, конкретное мышление, нарушение правил поведения, преждевременные несозревшие действия, персеверации, отсутствие эмоциональных реакций на задания, сниженное речевое общение и т. п.

ВИЧ-ассоциированный иммунологический статус определяли на базе клинической лаборатории Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом.

Психиатрическое обследование и забор крови для мониторинга иммунологического статуса больных проводили вне острого психотического состояния после получения информированного согласия пациентов.

Использовали следующие методы статистики: факторный анализ (метод главных компонент, principal component analysis) [20, 21], сравнение средних показателей между группами (среднее и среднеквадратичное отклонение для сравнения средних величин). С помощью факторного анализа выявляются скрытые переменные факторов, отвечающих за наличие линейных статистических корреляций между наблюдаемыми переменными. При анализе в один фактор объединяются сильно коррелирующие между собой переменные, как следствие происходит перераспределение дисперсии между компонентами и получается максимально простая и наглядная структура факторов. Для выявления наиболее значимых факторов и факторной структуры применяется метод главных компонент, уменьшающий размерность данных, потеряв наименьшее количество информации. Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы SPSS (11 версия).

На первом этапе исследования в сравнительном аспекте изучали выраженность когнитивных нарушений в основной и контрольной группах больных шизофренией. Было установлено, что при относительно сохранных интеллектуальном уровне и памяти у больных в значительно большей степени изменялось внимание. Что касается памяти, то она страдала преимущественно за счет снижения ее мотивационного компонента, при этом отмечалось уменьшение ее объема на повседневные события. Сравнение изученных групп показало, что у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией нарушается память на повседневные события по сравнению с отсутствием таких нарушений у больных шизофренией без ВИЧ-инфекции (табл. 1). По другим тестам (когнитивный тест, поведенческая шкала для оценки исполнительских функций, поведенческая оценочная шкала для фронтальных поражений) статистически значимых различий между группами выявлено не было.

На втором этапе работы использовали факторный анализ клинической симптоматики в разных группах больных в аспекте соотношения между симптомами, составляющими психопатологические синдромы (табл. 2 и 3).

Данные, приведенные в табл. 2, показывают, что 1-й фактор отражает преимущественно негативную симптоматику в виде пассивно-апатической социальной отгороженности (PANSS — N4), трудностей в общении (N3), эмоциональной отгороженности (N2), нарушений абстрактного мышления (N5), сочетающихся с моторной заторможенностью (O7) и стереотипным мышлением (N7). Ортогональный (независимый) 2-й фактор по результатам исследования отражает сугубо продуктивную (параноидная) структуру (категории PANSS — бред, P1, идеи преследования, P6) психотических переживаний с отсутствием критики к ним. 3-й фактор представлен сочетанием аффективных симптомов (категории PANSS — чувство вины, O2, тревога, O3), представляющих тревожно-депрессивный синдром в группе больных шизофренией без ВИЧ-инфицирования. Следует подчеркнуть, что представленные факторы симптоматики больных шизофренией без ВИЧ-носительства друг от друга не зависят.

Структура психопатологических синдромов в группе ВИЧ-инфицированных больных шизофренией представлена в табл. 3 не только по PANSS, но и по другим шкалам, в частности шкале лобных нарушений и оценки исполнительских функций.

Представленная табл. 3 отражает разнородную структуру 1-го фактора в группе ВИЧ-инфицированных больных шизофренией. В него вошли показатели, отражающие исполнительские и когнитивные функции. При этом сохранность исполнительских функций, их большая выраженность (отрицательные значения в таблице) уменьшают итоговую оценку 1-го фактора, отрицательно коррелируют с психопатологической симптоматикой (притупленный аффект, N1, моторная заторможенность, O7, специфические расстройства мышления, P2, категории PANSS). Второй фактор представлен статистически значимыми категориями PANSS — трудностями в общении (N3), нарушениями внимания (O11) и аффективной неустойчивостью в виде агрессивности, враждебности (P7). Иными словами, в данный фактор вошло по одному признаку из позитивных, негативных и общих психопатологических симптомов шкалы PANSS.

Третий фактор — статистически значимых связей симптомов не выявлено.

Таким образом, по результатам проведенного обследования обеих групп больных были выявлены некоторые особенности структуры психопатологических синдромов в каждой из них. В контрольной группе в этой структуре были выявлены достаточно типичные для шизофрении независимые друг от друга симптомы параноидного круга, негативная и аффективная (тревожно-депрессивная) симптоматика. В основной группе структура синдромов и взаимодействие между отдельными симптомами оказались иными, что можно объяснить влиянием ВИЧ-инфекции. В этих случаях в структуру психопатологических синдромов «вмешивались» нарушения когнитивных функций. Отмеченные в этих случаях нарушения когнитивных/исполнительских функций, свидетельствующих о вовлечении многих отделов головного мозга, могут влиять на структуру психопатологической симптоматики при шизофрении.

Есть основание полагать, что ВИЧ-инфекция, воздействуя на протекание когнитивных процессов, «разрыхляет» свойственные шизофрении синдромы и видоизменяет их структуру.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.