Депрессивные расстройства часто развиваются у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Депрессия усугубляет течение основного заболевания и ухудшает качество жизни пациента. Предполагают, что в основе наблюдаемой коморбидности лежат общие патогенетические процессы, к которым можно отнести воспаление. Известно, что воспалительные процессы вовлечены в патогенез как ИБС [1], так и депрессии [2]. У больных c коронарными заболеваниями и сопутствующими депрессивными расстройствами имеет место повышение иммунорегуляторной индукции воспалительных процессов [3], а также повышение содержания в плазме крови провоспалительных цитокинов — Il-6, С-реактивного белка (CRP), фактора некроза опухолей-α (TNF-α) [4, 5]. Недавно была выдвинута гипотеза об опосредующей роли воспалительного процесса в развитии депрессии после сердечных катастроф [6], основанная на данных проспективного исследования, которое показало, что высокое содержание белых клеток и CRP в крови больных после развития или обострения кардиологического заболевания являются значимыми предикторами дальнейшего повышения тревожности и выраженности симптомов депрессии. В рамках этой гипотезы вполне обоснованным представляется предположение о том, что прогноз депрессии, коморбидной кардиологическому заболеванию, может быть сделан и на молекулярно-генетическом уровне. В этом случае у носителей вариаций в структуре генов воспалительных маркеров, связанных с изменением секреции или экспрессии соответствующих белковых продуктов, риск депрессии может быть выше. До сих пор поиск ассоциации между генами, участвующими в воспалительных процессах, и депрессией у больных с ИБС не проводили.

Цель настоящей работы — изучение связи генов воспалительных факторов с депрессией, а также степенью ее тяжести при ИБС. Помимо депрессии, в число изучаемых характеристик были включены черты личности, которые считают эндофенотипами депрессии, — тревожность и невротизм. В ряде исследований показано, что у людей с высокой выраженностью этих черт, а также дистрессорным типом личности (type D personality) отмечены повышенные уровни провоспалительных факторов (CRP, IL-6, IL-4, IL-10) [7, 8].

В молекулярно-генетическое исследование были включены гены воспалительных интерлейкинов и маркеров воспаления: IL-4, IL-6, TNF-α и CRP. В этих генах выбраны для изучения следующие полиморфные локусы: IL-4 –589 C/T, IL-6 –174 G/C, TNF-α –308 G/A, CRP –717A/G. IL-4 относится к интерлейкинам, обладающим как про-, так и противовоспалительным действием. Он оказывает существенное влияние на процессы продуцирования иммуноглобулинов IgE и IgG1, экспрессию на В-лимфоцитах и тучных клетках низкоаффинного рецептора для IgE, а также подавляет активность макрофагов и процесс биосинтеза ими цитокинов. Полиморфизм IL-4 –589C/T является функциональным: исследование invitro показало, что аллель Т связан с повышением связывания транскрипционного фактора (transcriptional upregulation), что может быть сопряжено с увеличением активности IL-4 invivo [9]. Также отмечено, что замена аллеля С на аллель Т значительно увеличивает содержание иммуноглобулина IgE — изотипа, играющего важную роль в защите организма от различного рода инфекций [10]. IL-6 обладает широким спектром биологических функций, является одним из главных медиаторов острой фазы воспаления и может действовать в качестве про- и противовоспалительного фактора. Помимо этого, он участвует в дифференцировке нервных клеток. В ЦНС IL-6имеет низкие базовые уровни, но его содержание возрастает при поражениях, гипоксии, воспалениях и других заболеваниях мозга. В промоторе гена IL-6 обнаружен функциональный полиморфизм IL-6 –174 G/C, который обусловливает изменения в экспрессии IL-6, в результате чего изменяется концентрация этого интерлейкина в плазме крови. Аллель С связан с более низкой концентрацией по сравнению с аллелем G [11]. Имеются сведения об ассоциации IL-6 –174 G/C с депрессией [12, 13]. Провоспалительный цитокин TNF-α играет важную роль в поддержании гомеостаза и регуляции гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) в ЦНС. Это свойство представляется важным, поскольку в качестве одной из причин патогенеза депрессии рассматривают нарушение проницаемости ГЭБ и проникновение в головной мозг агентов воспаления. Полиморфизм –308 G/Aотносится к наиболее изученным. Замена нуклеотидов в области промотора влияет на связывание с транскрипционными факторами: в случае аллеля, А имеет место нежелательная избыточная продукция цитокина [14]. Ранее была обнаружена ассоциация аллеля, А или генотипа АА с большим депрессивным расстройством [15] и постинсультной депрессией [16]. CRP относится к белкам острой фазы воспаления, обладает многочисленными функциями, в частности способствует активации системы комплемента, подавляет функции Т-лимфоцитов, повышает высвобождение провоспалительных интерлейкинов и TNF-α. Исследования функциональных последствий полиморфизма CRP –717A/G invitro показали, что транскрипционная активность в случае аллеля, А была выше, чем для аллеля G [17], однако при сопоставлении уровня продукции белка у людей с различными вариантами гена оказалось, что носители генотипа GG имеют более высокие концентрации по сравнению с аллелем, А [18, 19].

В исследование были включены 169 больных ИБС мужского пола в возрасте от 31 года до 84 лет (средний 59 (8,8)^​1​᠎ лет).

Все больные имели верифицированный диагноз ИБС и на момент обследования были госпитализированы в кардиологические отделения городской клинической больницы № 7 Москвы.

Выраженность депрессивных симптомов оценивали с помощью психопатологического метода и шкалы депрессии Гамильтона из 21 пункта (HAM-D-21). Степень выраженности депрессии по этой шкале оценивают как 0—7 баллов — отсутствие депрессии; 8—13 баллов — легкое депрессивное расстройство; 14—18 баллов — депрессивное расстройство средней степени тяжести; 19—22 баллa — депрессивное расстройство тяжелой степени; более 23 баллов — депрессивное расстройство крайне тяжелой степени.

На основании обследования больные были разделены на две группы: 1-ю группу составил 91 человек, у которых депрессия отсутствовала, 2-ю группу — 78 пациентов со средней и тяжелой выраженностью депрессии, которым был поставлен клинический диагноз депрессии. Группы не различались между собой по возрасту — 59,6 (8,7) и 58,3 (9,7) года соответственно.

Для оценки черт личности использовали опросник «Большая пятерка» (The NEO five-factor personality inventory), а также шкалу самооценки тревожности Спилбергера (STAI). Опросник «Большая пятерка» включает в себя пять факторов: невротизм, экстраверсия, открытость опыту, сотрудничество, добросовестность. Диапазон первичных оценок по каждому фактору составляет от 12 до 60 включительно. STAI позволяет оценивать выраженность личностной тревожности. Шкала состоит из 20 вопросов, диапазон первичных оценок составляет от 20 до 80 включительно^​2​᠎.

Молекулярно-генетическое исследование включало в себя выделение ДНК из венозной крови^​3​᠎ и генотипирование с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР). Аллельные варианты после проведения ПЦР определяли при помощи технологии, основанной на полиморфизме длины рестрикционных фрагментов (ПДРФ) и технологии с использованием флюоресцентно меченных проб. Последовательности олигонуклеотидных проб для проведения амплификации и детекции фрагментов, а также условия проведения ПЦР и рестрикции представлены в табл. 1. ПЦР проводили на приборе Bio-Rad IQ5.

Распределение частоты полученных генотипов для всех изученных генов не отличалось от ожидаемого в соответствии с законом Харди—Вайнберга (р>0,05). Значения частоты аллелей в русской популяции были близки к приведенным для европеоидов в международной базе данных генотипов (International Hapmap project). В группе больных с ИБС генотипы для всех полиморфизмов были получены для каждого участника исследования. По техническим причинам генотипы для полиморфизмов IL-4 –589 C/T и IL-6 –174 G/C в контрольной группе были получены для 121 человека.

В контрольную группу вошли 127 практически здоровых мужчин в возрасте от 35 до 77 лет (средний — 50,7 (10,8) года).

Статистический анализ данных предусматривал сравнение частоты генотипов с использованием точного критерия Фишера для сравнения двух групп и критерия χ^​2​᠎ Пирсона для трех групп. При анализе количественных данных оценку различий проводили с помощью критерия Фишера (дисперсионный анализ) и критерия Стьюдента. Для оценки риска использовали отношение шансов (ОШ) с указанием доверительного интервала для уровня вероятности 95% (ДИ 95%). Поскольку исследование включало несколько независимых переменных, мы использовали поправку на множественность сравнений и приняли уровень значимости при оценке различий, равный 0,012.

Данные о частоте аллелей и генотипов во всех исследуемых группах представлены в табл. 2, 3, 4, 5.

Для полиморфизма IL-4 –589 C/T (см. табл. 2) была обнаружена тенденция, не достигающая принятого в работе уровня значимости, в различиях распределения генотипов в контрольной группе по сравнению с группами больных с депрессией (p=0,03) и без таковой (р=0,07). При объединении групп больных и сравнении их с контролем различия также не достигали принятого уровня значимости (p=0,02). Что касается различий между отдельными генотипами, то частота генотипа СС была выше, чем генотипа СТ в группе больных с депрессией по сравнению с контролем (р=0,01; ОШ=2,4 ДИ 95% 1,2—4,9), а для группы больных без депрессии аналогичных различий обнаружено не было. Не выявлено различий между частотой генотипов СС и ТТ в группе больных с депрессией по сравнению с контролем. При сравнении числа носителей генотипа СС с носителями генотипов, содержащих аллель Т, оказалось, что частота аллеля Т выше в группе контроля, чем у больных с депрессией (р=0,01; ОШ=2,3 ДИ 95% 1,2—4,3), по сравнению с группой больных без депрессии повышение отмечено на уровне тенденции (р=0,04). Сравнение групп контроля и больных с ИБС независимо от наличия или отсутствия депрессии выявило, что генотип СС чаще встречался у больных с ИБС, чем у здоровых (р=0,007; ОШ=2,1 ДИ 95% 1,2—3,4).

Для локуса IL-6 –174 G/C (см. табл. 3) отмечены различия на уровне тенденции в распределении генотипов в контроле по сравнению с группами больных с депрессией (p=0,02) и без таковой (р=0,07). По сравнению с контролем частота генотипа СС в группе больных с депрессией была ниже, чем генотипов GC (р=0,002; ОШ=4,3 ДИ 95% 1,6—11,1) и GG (р=0,001; ОШ=5,5 ДИ 95% 2,0—15,0). При сравнении группы больных без депрессии с контролем отмечено аналогичное снижение частоты генотипа СС относительно генотипов GC (р=0,07) и GG (р=0,03), однако различия не достигали принятого уровня значимости. Различий в распределении генотипов между группами больных ИБС с депрессией и без нее выявлено не было, хотя наблюдалась тенденция к повышению почти в 2 раза частоты генотипа СС в группе больных ИБС без депрессии (р=0,15). Полиморфизмы TNF-α –308 G/A и CRP –717A/G не были ассоциированы ни с ИБС, ни с коморбидной ИБС депрессией (табл. 4, 5).

Дисперсионный анализ с использованием в качестве зависимых переменных выраженности депрессии и черт личности, а в качестве независимой — генотипа не выявил ассоциации между ними. В табл. 6 приведены только данные по фенотипам, представляющим интерес в плане заявленной цели исследования: выраженности депрессии, невротизма и личностной тревожности у больных ИБС с различными генотипами IL-4 (C-589T), IL-6 (C-174G), TNF –308G/A и CRP –717A/G.

Таким образом, наше предположение о том, что генетические варианты воспалительных факторов, которые связывают с риском депрессии, могут чаще встречаться в группе больных с коморбидной ИБС депрессией, в определенной степени было подтверждено. В качестве вариантов риска могут быть рассмотрены генотипы IL-4 и IL-6. В то же время полученный результат не может быть интерпретирован однозначно. В пользу ассоциации полиморфизма IL-6 C-174G с депрессией свидетельствует значимое повышение частоты аллеля G (генотипы GC и GG) в группе больных с депрессией по сравнению с контролем, при этом значимого повышения частоты этого аллеля в группе больных без депрессии по сравнению с контролем не обнаружено. Также существенно, что полученный результат согласуется с данными известных иммунологических и молекулярно-генетических исследований IL-6. Так, концентрация IL-6 в сыворотке крови у больных с коморбидной ИБС депрессией была выше, чем в группе здоровых [20]. Сравнение экспрессии мРНК гена IL-6 у кардиологических больных с наличием и отсутствием депрессии показало, что в первом случае активность транскрипции была почти в 3 раза выше [5], а в проспективном исследовании больных с ИБС установлено, что IL-6 оказывает опосредующее влияние на связь между депрессией и последующими госпитализациями по поводу обострения болезни сердца [21]. Поиск ассоциации полиморфизма IL-6 C-174G с депрессией при ИБС ранее не проводился, однако опубликованы данные о связи его с развитием депрессии у больных на фоне других заболеваний, например гепатита С [12, 22]. Результаты этих исследований показали, что носители аллеля С, связанного с более низкой экспрессией, имели меньший риск развития депрессии и тревожности на фоне прогрессирования основного заболевания. Интересно, что исследования invitro в определенной степени позволяют объяснить на молекулярном уровне существование ассоциации между полиморфизмом IL-6 C-174G и депрессией. В работе S. Cole и соавт. [23] продемонстрировано, что от присутствия варианта G или C зависит эффективность связывания нуклеотидной последовательности, содержащей тот или иной вариант, с транскрипционными факторами, в частности эритроидспецифичным транскрипционным фактором GATA1. В присутствии варианта G степень связывания выше, что оказывает влияние на экспрессию гена и соответственно содержание IL-6 и связанные с этим фактом возможные последствия для организма.

Сомнения относительно однозначности вывода об ассоциации между IL-6 C-174G и коморбидной ИБС депрессией могут быть вызваны тем, что в группе больных без депрессии отмечена тенденция к повышению частоты аллеля G по сравнению как с группой больных с депрессией, так и с контролем. Есть вероятность, что аллель G ассоциирован с ИБС, а не депрессией. Однако это предположение не подтверждается данными литературы. Так, в ряде исследований [24, 25] не было обнаружено ассоциации между IL-6 C-174G и ишемической болезнью сердца, а в публикациях [26—28] сообщалось об ассоциации, однако вариантом риска являлся генотип С.С. Другое возможное объяснение отмеченной тенденции заключается в том, что разделение больных по признаку наличия депрессии неизбежно носит субъективный характер, и в группу без депрессии могли попасть пациенты, у которых симптомы могли проявиться позже. Затруднение в интерпретации результатов также может быть вызвано тем, что изучаемые нами гены связаны с общностью патогенеза ИБС и депрессии.

Для полиморфизма IL-4 (C-589T) результаты можно интерпретировать сходным образом, поскольку различия в распределении генотипов были значимыми между группой больных ИБС с депрессией и контролем, в то время как между группой больных без депрессии и контролем различия прослеживались на уровне тенденции. Однако в данном случае результаты известных исследований свидетельствуют в пользу того, что полиморфизм IL-4 (C-589T) скорее ассоциирован с ИБС, чем с депрессией. Например, при исследовании двух независимых групп пациентов из разных регионов Европы, которые перенесли инфаркт миокарда, обнаружено увеличение частоты генотипа СС по сравнению с контролем [29].

Нам не удалось обнаружить ассоциации генов TNF-α и CRP с депрессией, хотя данные иммунологических исследований указывают на вероятность существования такой связи. Возможно, получение отрицательного результата связано с недостаточной мощностью выборки при исследовании этих полиморфизмов, для которых характерна низкая популяционная частота минорного аллеля.

В заключение следует отметить, что поиск ассоциации генов воспалительных факторов с депрессией, коморбидной ИБС, был проведен впервые, поэтому полученные данные следует рассматривать как предварительные.

Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 15−04−02063.

Конфликт интересов отсутствует.