Шизофрения является тяжелым хроническим психическим расстройством, которое приводит к серьезному нарушению функциональной активности пациентов и оказывает значительное экономическое бремя на систему здравоохранения. Важной особенностью клинического течения шизофрении является частое развитие обострений заболевания, что утяжеляет течение болезни и осложняет социализацию больных. Именно поэтому предотвращение развитие осложнений является важной задачей при лечении шизофрении. В настоящее время к базовой терапии шизофренических расстройств назначают антипсихотические препараты (нейролептики). Получены важные доказательства эффективности антипсихотических препаратов в предотвращении обострений как у пациентов с впервые выявленным случаем шизофрении, так и у пациентов с хроническим заболеванием ― вероятность обострения снижается в 2—6 раз по сравнению с пациентами без лечения [1—3]. Препараты этой группы пациентам необходимо применять постоянно в течение всей жизни, только в этом случае может быть достигнуто адекватное снижение частоты психотических эпизодов и обеспечено длительное поддержание состояния ремиссии [4], при котором социальная и профессиональная жизнь больных шизофренией протекает как у практически здоровых людей. Низкая приверженность лечению может снизить эффективность фармакотерапии [5]. Учитывая особенности заболевания, приверженность пациентов с шизофренией лечению пероральными средствами снижена по понятным причинам. В связи с этим важным подходом к повышению эффективности фармакотерапии таких пациентов является ранний переход к применению длительно действующих инъекционных форм препаратов, позволяющих долгое время поддерживать терапевтическую концентрацию лекарственного средства в крови и соответственно снижать частоту приема препарата [6]. Такой ранний переход уменьшает частоту обострений шизофрении.

В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке представлен целый ряд антипсихотических лекарственных средств, позволяющих врачу подобрать оптимальный вариант терапии для пациента. В то же время в современных условиях при выборе режима терапии приходится учитывать не только эффективность препаратов, но и затраты на их применение. При ограниченном финансировании преимущество имеют препараты, позволяющие обеспечить такое же эффективное лечение при меньших затратах. В ряде работ отечественных авторов [7, 8], направленных на оценку клинико-экономической эффективности применения пероральных форм антипсихотических препаратов при лечении шизофрении, было показано, что наиболее эффективным таблетированным препаратом является палиперидон (инвега) пролонгированного высвобождения (ER — от extendedrelease).

Палиперидон является основным активным метаболитом другого антипсихотика — рисперидона — и активно действует на моноаминергические рецепторы аналогично рисперидону и другим новым антипсихотикам. Палиперидон ER в отличие от рисперидона не метаболизируется в печени, что снижает риск клинически значимого взаимодействия с другими лекарственными препаратами. Эта особенность является важным преимуществом у больных шизофренией, часто страдающих сопутствующими заболеваниями, требующими дополнительной медикаментозной терапии. Помимо пероральной формы в России также зарегистрированы 2 инъекционные формы палиперидона в виде суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия: ксеплион, позволяющий делать инъекции препарата 1 раз в мес и недавно зарегистрированный препарат тревикта, для которого интервал между двумя последующими введениями увеличен до 3 мес.

В настоящее время имеются данные о повышении эффективности терапии шизофрении при переходе с пероральных форм антипсихотиков на инъекционные формы пролонгированного действия за счет повышения приверженности пациентов и снижения частоты обострений. Исходя из этого, сопоставление фармакоэкономической эффективности трех перечисленных форм палиперидона — пероральной ER, инъекционной для введения 1 раз в месяц и инъекционной для введения 1 раз в 3 мес — представляется весьма актуальной.

Цель работы — клинико-экономическая оценка эффективности лечения шизофрении тремя лекарственными формами препарата палиперидон.

Для проведения фармакоэкономического исследования были отобраны результаты рандомизированных клинических исследований по использованию палиперидона при лечении пациентов с шизофренией. Поскольку прямое сравнение эффективности трех лекарственных форм палиперидона не проводилось, для сопоставления клинической эффективности их применения осуществлялось непрямое сравнение с использованием в качестве компаратора группы плацебо. Работы, данные которых использованы при проведении сравнения, представлены в табл. 1. Кривые выживаемости для групп плацебо приведены на рис. 1.

В описанных выше исследованиях пациентам проводили курс терапии палиперидоном до стабилизации состояния, после чего их переводили на плацебо и оценивали время до развития обострения после отмены палиперидона. Это позволило смоделировать ситуацию несвоевременного приема препарата больным (нарушение режима лечения) при низкой приверженности лечению.

Анализ затрат проводили на основании построенной для данного исследования модели Маркова (рис. 2).

Описание модели. Расчет проводили ориентируясь на группу, состоящую из 1000 человек, с последующим пересчетом на 1 пациента. Согласно кривым Каплана—Майера, представленным в исследованиях, длительность наблюдения для пероральной и месячной форм составила порядка 320 дней, а для 3-месячной формы — 450 дней. Однако на всех трех графиках после 220-го дня процент пациентов без обострений оставался неизменным (т.е. все случаи обострений шизофрении и госпитализации происходили в течение первых 220 дней). В связи с этим горизонт исследования составил 2 года. Этот период позволил охватить максимальную продолжительность терапии с последующим наблюдением, указанную в результатах исследований. При оценке затрат на лечение при обострении считали, что по истечении средней продолжительности ремиссии пациенты возобновляли терапию в объеме первоначального курса, необходимого для стабилизации состояния. Учитывая низкую приверженность терапии у пациентов с шизофренией, не исключали такой вариант, что больные по окончании курса снова перестанут применять препарат.

Данные о продолжительности терапии и длительности ремиссии были взяты из упомянутых выше исследований. Продолжительность приема препаратов пациентами на этапе стабилизации состояния была различной. В табл. 2 приведены данные о длительности курса терапии для каждой лекарственной формы и рассчитанные значения приемов препаратов за указанный промежуток времени и соответствующее число визитов к врачу.

При проведении расчетов учитывали 2 категории затрат: затраты на лекарственную терапию препаратами палиперидона; затраты, связанные с обострением заболевания при несвоевременном приеме препарата (нарушение режима приема препаратов).

Данные о стоимости препаратов инвега и ксеплион были получены из Государственного реестра предельных отпускных цен. Стоимость препарата тревикта получена от компании-производителя. В табл. 3 приведены рассчитанные данные по средней стоимости 1 мг препарата с учетом 10% НДС.

Для оценки лекарственных затрат на курс терапии использовали данные упомянутых выше исследований по распределению пациентов по группам в зависимости от применяемой дозы препарата (табл. 4).

К затратам, связанным с введением палиперидона, относили также: затраты на прием врача-психиатра и стоимость введения для инъекционных форм препарата. Стоимость приема врача-психиатра была взята из прейскуранта платных медицинских услуг ГБУ Москвы «Психиатрической клинической больницы № 15» и составила 1100 руб. Стоимость внутримышечного введения препарата была взята из тарифного соглашения ОМС Москвы и Московской области на 2016 г. и составила 36,58 руб.

Для оценки затрат, связанных с обострением заболевания при нарушении режима терапии, учитывали стоимость госпитализации в психиатрическую больницу согласно данным Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 г. (Постановление правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 г. № 1382, Москва), которая составила 66 612,3 руб.

Поскольку применение палиперидона в разных лекарственных формах приводит к ремиссии различной продолжительности, было решено провести анализ «затраты—полезность» — частный случай анализа «затраты—эффективность» для определения объема затрат при применении каждой лекарственной формы препарата для достижения дополнительного дня ремиссии. С этой целью определяли прямые лекарственные и нелекарственные затраты на применение палиперидона за 1 цикл с последующим расчетом затрат на каждый дополнительный день в состоянии ремиссии (до первого обострения). Показатель CUR определяли по следующей формуле:

CUR=DC/U,

где DC — прямые затраты, а U — полезность, выраженная в единицах полезности (в данном исследовании — 1 день ремиссии).

Для оценки целесообразности перевода пациентов с 1-месячной формы палиперидона на 3-месячную оценивали показатель ICUR, показывающий приращение затрат на увеличение продолжительности ремиссии. ICUR определяли по формуле:

ICUR=(DC₁—DC₀)/(U₁—U₀),

где DC₁ и DC₀ — прямые затраты на сравниваемые медицинские технологии, а U₁ и U₀ — полезность сравниваемых медицинских технологий, выраженная в единицах полезности (в данном исследовании — 1 день ремиссии).

Согласно данным проанализированных исследований, у ряда пациентов развился рецидив после отмены препарата (в нашем исследовании — при несвоевременном приеме) (табл. 5). Кроме того, некоторым пациентам в течение периода наблюдения потребовалась госпитализация в психиатрическую больницу.

Как видно из представленных данных, процент пациентов с рецидивом при приеме пероральной формы или месячной инъекционной формы отличается незначительно, хотя применение месячной инъекционной формы позволяет все же несколько уменьшить число пациентов с рецидивами. В то же время применение 3-месячной формы препарата позволяет добиться значимого снижения числа пациентов, у которых будет развиваться рецидив при несвоевременном приеме препаратов, что свидетельствует о формировании большей приверженности лечению. Наименьшее число пациентов за период наблюдения были госпитализированы в группе, применявшей 3-месячную форму препарата. При этом обе инъекционные формы палиперидона по этому показателю оказались значимо эффективнее перорального препарата.

Важным показателем, учитываемым при расчетах, была продолжительность ремиссии после последнего применения препарата. Увеличение длительности такой ремиссии значительно повышает вероятность своевременного применения препаратов. Кроме того, применение инъекционных форм препаратов (в отличие от пероральных таблетированных форм) требует оказания специализированных услуг медицинским персоналом в условиях ЛПУ или же при выезде на дом. Это значительно облегчает контроль за своевременным приемом препарата пациентом. В табл. 6 и на рис. 3 представлены данные о продолжительности периода без обострения при применении различных лекарственных форм палиперидона. Как видно, средняя продолжительность ремиссии при применении инъекционных лекарственных форм длительного высвобождения значительно возрастает по сравнению с пероральной формой. В то же время ремиссия при использовании 3-месячной формы в сравнении с 1-месячной формой увеличивается более чем в 2 раза. При этом нужно отметить, что больший интервал между введениями препарата позволяет сократить число визитов к врачу, что особенно актуально в регионах в условиях недостаточной доступности медицинской помощи. Из рис. 3 видно, что как можно более ранний перевод на 3-месячную форму палиперидона позволит существенно повысить приверженность пациентов лечению и снизить вероятность обострения.

Учитывая приведенные выше данные, были рассчитаны суммарные затраты на терапию пациентов с шизофренией палиперидоном в разных лекарственных формах на 1 курс терапии до стабилизации состояния (табл. 7), на госпитализацию в течение периода наблюдения (табл. 8) и на весь (2 года) период исследования (табл. 9).

Как видно, применение инъекционных форм на фоне большей эффективности и приверженности пациентов терапии не только не приводит к увеличению затрат на лечение, но и несколько снижает их: на 0,27% при переходе на лекарственную форму с введением 1 раз в мес и на 6,60% при переходе на лекарственную форму с введением 1 раз в 3 мес. Таким образом, использование инъекционных форм палиперидона длительного высвобождения позволяет снизить финансовое бремя шизофрении, обусловленное затратами на ее лечение.

Выше было отмечено, что длительность ремиссии при несвоевременном приеме препаратов для всех анализируемых лекарственных форм различается. В связи с этим представляется актуальным оценить объем затрат при применении каждой лекарственной формы препарата для достижения дополнительного дня ремиссии. С этой целью проводили анализ «затраты—эффективность» как описано в разделе материалы и методы. При проведении расчетов учитывали затраты на курс терапии, приведенные в табл. 7. Результаты расчета приведены в табл. 10.

Как видно из представленных данных за счет более длительного периода ремиссии 3-месячная форма палиперидона позволяет снизить на 11,1—46,3% затраты на поддержание пациентов в состоянии ремиссии. Учитывая одинаковую эффективность месячной и 3-месячной инъекционных форм в отношении частоты ответа на терапию, переход на применение 3-месячной инъекционной формы палиперидона является фармакоэкономически и клинически обоснованным.

Для оценки целесообразности применения 3-месячной формы палиперидона в сравнении с месячной, проводили определение инкрементального показателя приращения затрат при увеличении продолжительности ремиссии (полезности) — ICUR. Расчет ICUR проводили как описано в разделе Материал и методы.

Как видно из представленных данных (табл. 11), увеличение продолжительности ремиссии на 1 день при переходе с перорального препарата на инъекционную 3-месячную форму требует на 45% меньше затрат, чем переход на месячную инъекционную форму.

Полученные в настоящем исследовании результаты позволяют сделать следующие выводы:

— применение инъекционной формы палиперидона пролонгированного действия для введения 1 раз в 3 мес (тревикта) увеличивает продолжительность ремиссии в 6,8 раз по сравнению с пероральной терапией, в 3,0 раза по сравнению с группой, принимающей инъекционную формы палиперидона пролонгированного действия для введения 1 раз в мес;

— с точки зрения влияния на бюджет, анализируемые лекарственные формы палиперидона обладают сходной фармакоэкономической эффективностью с преимуществом инъекционных форм длительного высвобождения: прямые затраты при переходе на лекарственную форму с введением 1 раз в мес снижаются на 0,27%, а при переходе на лекарственную форму с введением 1 раз в 3 мес — на 6,60%;

— при горизонте исследования 2 года затраты на лечение шизофрении на 1 пациента при применении инъекционной формы для введения 1 раз в 3 мес (тревикта) составили 282 449 руб., что на 19 948 руб. ниже, чем при пероральной терапии и на 19 126 руб. ниже, чем при использовании инъекционной формы для введения 1 раз в мес на 1 пациента;

— за счет более длительной ремиссии после последнего приема препаратов инъекционные формы палиперидона повышают приверженность пациентов с шизофренией терапии. Благодаря этому затраты CUR для инъекционных форм меньше таковых для пероральной формы — на 11,1 и 46,3% для месячной и 3-месячной форм соответственно;

— по показателю ICUR палиперидон, предназначенный для применения 1 раз в 3 мес (тревикта), эффективнее палиперидона, предназначенного для введения ежемесячно (ксеплион) — затраты на каждый дополнительный день без обострения по сравнению с пероральной формой при использовании препарата тревикта на 45% ниже, чем при использовании препарата ксеплион;

— переход на применение палиперидона для внутримышечного введения пролонгированного высвобождения, предназначенный для применения 1 раз в 3 мес, является фармакоэкономически обоснованным.

Конфликт интересов отсутствует.