Расстройства мозгового кровообращения — ведущая причина летальности и инвалидизации в большинстве стран мира, в том числе и Российской Федерации. Помимо инсультов, исключительно широко распространены хронические формы цереброваскулярной патологии. Хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) — синдром прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга, проявляющийся неврологическими, нейропсихологическими и/или психическими нарушениями, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения. Возникновение ХИМ приводит к выраженным нарушениям когнитивного функционирования, дезадаптации больных и ранней инвалидизации, что определяет медицинскую и социальную значимость данной проблемы [1—3]. Одним из основных этиологических факторов является артериальная гипертензия (АГ). По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, в нашей стране повышенное артериальное давление отмечается у 48,1% мужчин и 40,7% женщин [4]. Распространенность А.Г. с возрастом увеличивается и встречается более чем у 60% лиц пожилого и старческого возраста. В старших возрастных группах ее частота достигает 80% [5].

Необходимо подчеркнуть, что механизмы, по которым формируется ХИМ, отличаются от острой ишемии и включают в себя элементы воспаления и нейродегенерации. Одной из причин хронического воспаления является накопление провоспалительных и проатерогенных окисленных липопротеидов низкой плотности, образовавшихся в результате активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) [6, 7]. Есть основания предполагать, что важным механизмом повреждения мозгового вещества в условиях ХИМ является увеличение продукции некоторых цитокинов, в частности фактора некроза опухоли-альфа (ФНОα). Установлена их возможность приводить к отсроченной гибели олигодендроцитов, результатом утраты которых является прогрессирующая демиелинизация аксонов в первую очередь в белом веществе больших полушарий [8].

В последние годы обсуждается проблема апоптоза, как одного из механизмов повреждения головного мозга при хронической гипоперфузии. Предполагают существование нейронального апоптоза в случаях безинсультного течения церебрального сосудистого заболевания, кратковременной ишемии [9]. Формирование ХИМ на фоне АГ и появление неврологических безинсультных осложнений определяется целым рядом до конца не изученных факторов, что делает актуальным дальнейшие исследования в этой области.

Цель настоящего исследования — изучение состояния церебрального кровотока и структурных изменений вещества головного мозга, процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты, параметров гемостаза, показателей эндотелиальной дисфункции и апоптоза в зависимости от степени АГ.

Было проведено комплексное обследование 84 больных с А.Г. Среди них было 36 (43%) мужчин и 48 (57%) женщин в возрасте от 43 до 64 лет.

Согласно международной классификации ВОЗ-МОАГ (1999), все пациенты были разделены на 3 группы по степени тяжести АГ: 1-я группа состояла из 23 (27,4%) пациентов с АГ 1-й ст. (средний возраст 52,2±4,2 года); 2-я группа включала 48 (57,1%) больных с АГ 2-й ст. (средний возраст 54,3±4,1 года); в 3-ю группу вошли 13 (15,5%) больных, страдающих АГ 3-й ст. (средний возраст 52,3±3,6 года).

Критериями включения в исследование были: возраст до 65 лет; наличие АГ; согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения являлись: энцефалопатия несосудистого генеза; почечная недостаточность; печеночная недостаточность; злоупотребление алкоголем; эндокринные нарушения; инфекционные заболевания (в том числе их последствия); прием гиполипидемических препаратов; перенесенные инсульты, транзиторные ишемические атаки, инфаркты миокарда в анамнезе.

В контрольную группу вошли 20 здоровых, средний возраст которых составлял 49±5,1 года, мужчин было 7 (35%), женщин — 13 (65%). В эту группу включены лица с нормальным артериальным давлением, без церебральных жалоб, не страдающие сахарным диабетом, не имеющие сосудистых заболеваний в анамнезе и признаков ХИМ. Достоверно значимых отличий по возрасту среди мужчин и женщин основной и контрольной групп выявлено не было.

Наряду с общеклиническим обследованием всем пациентам и здоровым определяли: малоновый диальдегид (МДА), супероксиддисмутазу (СОД), витамин Е, окисленный и восстановленный глутатион (ОГ, ВГ); содержание цитокинов ФНОα, интерлейкин 4 (ИЛ4), альфа- и гамма-интерфероны (αИНФ, γИНФ), эндотелин-1 (ЭТ-1), уровень ApoFas и FasL во взвеси мононуклеаров плазмы крови и общее количество оксида азота (NO) в сыворотке крови.

Состояние сосудистой стенки оценивалось по результатам дуплексного сканирования сосудов головы и шеи. Всем больным выполнялась магнитно-резонансная томография (МРТ). Для статистического анализа данных применяли программу Statistica v.6.0 и Stаtgraphics Plus for Windows. Во всех процедурах статистического анализа принимался уровень значимости р<0,05.

Тщательный анализ неврологического статуса у пациентов 1-й группы выявил анизорефлексию сухожильных и периостальных рефлексов — у 22%; рефлексы орального автоматизма — у 17%; умеренную неустойчивость при ходьбе — у 13% пациентов. Во 2-й группе были выявлены в 44% наблюдений признаки псевдобульбарного синдрома, в 40% — анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов. В 3-й группе значительно чаще встречались пирамидный и псевдобульбарный синдромы — у 92% пациентов, а также координаторные нарушения — у 31%. Таким образом, обращает на себя внимание утяжеление неврологической симптоматики у больных по мере увеличения степени АГ.

По данным нейровизуализации, у больных 1-й группы были выявлены субатрофические изменения и гидроцефалия у 36%; выраженная атрофия — у 6%; норма — у 58% пациентов. Во 2-й группе субатрофические изменения были выявлены у 40% пациентов, выраженная атрофия и внутренняя гидроцефалия — у 30 и 17% больных соответственно. Отсутствовали изменения у 13% больных. При обследовании пациентов 3-й группы нейровизуализационные признаки субатрофических изменений и выраженной атрофии головного мозга наблюдались у 36 и 27% больных соответственно. Лейкоареоз встречался на томограммах у 37% пациентов.

Начальные проявления атеросклероза и единичные атеросклеротические бляшки были выявлены у 30% больных 1-й группы. Отсутствовали патологические изменения у 70% больных. Во 2-й группе атеросклеротические бляшки были сформированы у 50% обследованных лиц, диффузные изменения сосудистой стенки атеросклеротического генеза отмечались у 27% больных. У 23% пациентов значимых изменений сосудов головного мозга обнаружено не было. В 3-й группе у 75% больных были выявлены сформировавшиеся атеросклеротические бляшки.

Исследуемые лабораторные показатели у пациентов с АГ представлены в таблице.

Согласно полученным данным, было отмечено повышение концентрации общего холестерина по мере увеличения степени АГ, достигая у больных 2-й группы достоверных отличий от показателей группы контроля.

При исследовании показателей гемостаза отмечалась гиперкоагуляционная направленность при АГ всех степеней тяжести. Вместе с тем наблюдалось умеренное компенсаторное повышение фибринолитической активности при 1-й и 2-й ст. заболевания. Полученные результаты могут свидетельствовать о повышении риска атеротромботических осложнений по мере прогрессирования АГ.

Содержание МДА у всех пациентов с АГ было значительно выше контрольных значений. Изучение антиоксидантной активности позволило констатировать выраженное снижение активности СОД у больных А.Г. Более низкое содержание ВГ у пациентов с АГ относительно результатов контрольной группы свидетельствовало о недостаточной активности глутатионпероксидазы, которая участвует в реакциях тканевого дыхания, а, следовательно, регуляции метаболизма всех тканей организма.

При исследовании цитокинового статуса было выявлено, что у всех обследованных пациентов содержание ФНОα было достоверно выше показателей контроля. Уровень противовоспалительного ИЛ4 был выше у больных АГ 2-й и 3-й ст. по сравнению с контролем, не имея статистически значимых различий между группами обследованных больных. Нарастание уровня ФНОα у больных дает основание считать, что при АГ усиливается выработка провоспалительных цитокинов, что, возможно, является одним из пусковых элементов активации микроглии на уровне головного мозга.

Уровень αИФН у пациентов с АГ 2-й и 3-й ст. достоверно не отличался от показателей контрольной группы, а у больных АГ 1-й ст. он был ниже контрольных значений.

Уровень γИНФ у всех пациентов с АГ характеризовался довольно низким значением, достоверно отличаясь от группы контроля.

Изучение содержания маркеров Fas-опосредованного апоптоза в исследуемых группах позволило сделать однозначный вывод о значительном повышении их концентрации по мере нарастания степени АГ, что говорит об активизации нейродегенеративных процессов.

При исследовании содержания ангиогенных факторов было выявлено снижение концентрации в сыворотке NO у пациентов с АГ по мере нарастания тяжести заболевания. Уровень ЭТ-1 у больных АГ был достоверно выше нормальных значений, особенно у пациентов с АГ 2-й ст. (2,15±0,91 пг/мл).

Полученные результаты доказывают характерное для эндотелиальной дисфункции угнетение секреции антиатерогенного, вазодилатирующего NO наряду с повышением ЭТ-1, что вызывает вазоконстрикцию, которая может быть причиной развития ишемии нервной ткани, так как не снимается действием вазодилататоров, включая NO.

Учитывая важную роль в патогенезе гипоксии структурных и функциональных дефектов биологических мембран, в план проведения лечебных мероприятий включаются попытки нормализации или улучшения метаболизма пострадавшего мозга. С целью фармаконейропротекции и обеспечения метаболической защиты нейронов предлагается использование ноотропных средств.

К ноотропным средствам (noos — мышление, разум, tropos — стремление) относят широкий спектр психотропных веществ, различных по химической структуре и фармакологическим свойствам, способных активизировать пластические процессы в ЦНС, улучшать энергетический статус нервных клеток, повышать их резистентность к воздействию неблагоприятных факторов различного генеза, оказывать специфическое стимулирующее влияние на интегративные функции мозга, обучение, память, умственную деятельность (т.е. оптимизировать высшие психические функции головного мозга). Кортексин представляет собой нейропептидный комплекс, содержит 90% олиго- и коротких пептидов, около 10% различных аминокислот, микроэлементы и витамины, необходимые для поддержания процессов жизнедеятельности нервных клеток.

Влияние кортексина на функционально-биохимическое состояние ЦНС осуществляется как за счет восстановления баланса между возбуждающими (аспартат, глутамин, глутаминовая кислота) и тормозными (ГАМК, серин, глицин) аминокислотами-нейромедиаторами, так и в результате влияния содержащихся в препарате минеральных веществ на активность ферментов, регулирующих апоптоз, антиоксидантную систему и функциональное состояние дофаминовых, ацетилхолиновых нейрорецепторов [10]. Отмечается повышение содержания ГАМК, серотонина, дофамина.

К основным механизмам воздействия кортексина также относятся антиоксидантное действие, стимуляция репаративных и нейротрофических процессов, нейропротективное влияние, противовоспалительное действие (снижение аутоиммунных процессов, повышение уровня противовоспалительных (ФРН, интерлейкин-10) и снижение уровня провоспалительных (α-ФРН, интерлейкин-1а) цитокинов)[11].

У больных АГ прогрессирование атеросклеротических изменений в сосудах, повышение уровня свободных радикалов кислорода, резко усиливающих ПОЛ всех биомембран, нарушение коагуляционного потенциала кровидополняются процессами, в которых существенную роль играет нарушение иммунорегуляторных механизмов с участием эндотелия сосудистого русла. На фоне длительно протекающей АГ, по-видимому, развивается снижение проницаемости эндотелиальной выстилки сосудистого русла, что становится пусковым фактором повреждения мозгового вещества.

Лечение ХИМ должно быть направлено на основной этиологический фактор и на существующие патогенетические механизмы церебральной ишемии и гипоксии. Всем пациентам показаны гипотензивные препараты. Гиполипидемические и антитромбоцитарные средства — при наличии показаний, что является основополагающим для возможного одновременного снижения риска развития острых церебральных эпизодов и уменьшения темпов прогрессирования ХИМ.

Учитывая вышеперечисленные механизмы формирования ХИМ на фоне АГ и фармакологические эффекты кортексина, можно рекомендовать периодические курсы его применения у больных АГ, как возможного препарата патогенетической терапии.

Конфликт интересов отсутствует.