Восстановление речевых функций у больных с афазией в раннем реабилитационном периоде ишемического инсульта

В Российской Федерации инсульт является второй после ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда причиной смертности населения и остается ведущей причиной инвалидизации. По мере развития системы помощи больным в остром периоде инсульта в обществе растет число пациентов с постинсультными нарушениями функций [1]. Не менее 1/3 всех пациентов, выживших после инсульта, имеют проблемы, обусловленные афазией. Наличие афазии отрицательно влияет на функциональное восстановление, качество жизни, накладывает ограничения в повседневном общении и ограничивает возможность возвращения к труду, поэтому определение типа и тяжести афазии и проведение восстановительного лечения являются важными социально значимыми мероприятиями [2, 3].

Среди предикторов восстановления речи рассматриваются возраст, пол, локализация очага повреждения мозга, право- или леворукость, тип и исходная тяжесть инсульта и афазии, причем наихудший прогноз отмечен при тотальной афазии [4]. Несмотря на то что основным методом восстановления речи при афазиях являются индивидуальные занятия по персонифицированным программам в зависимости от типа нарушения речевого мышления, развитие нейронаук в последние годы позволило расширить возможности помощи таким пациентам. Разрабатываются методы терапии, основанные на механизмах управления памятью и обучением, активизации нейрогенеза и аксональной регенерации, использовании ростовых факторов и нейротрансмиттеров и др. [5, 6]. Поэтому актуальным является изучение эффективности применения препаратов, обладающих свойствами ростовых факторов в комплексной терапии больных с афазией после инсульта. Таким лекарственным средством является отечественный препарат целлекс, содержащий тканеспецифические сигнальные белки и полипептиды — факторы роста и дифференцировки нервных клеток.

Цель работы — изучение эффективности комплексной терапии, включающей ежедневные логопедические занятия и 2 курса введения целлекса у больных с афазией в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (ИИ).

Наблюдательная программа по оценке эффективности комплексной терапии афазии имела проспективный характер и проводилась в неврологическом отделении Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) в 01.10.16. Ее проведение было одобрено независимым комитетом по этике при МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

В исследование были включены 40 пациентов в раннем восстановительном периоде ИИ (не ранее 28 сут и не позднее 3 мес от начала заболевания) в бассейне левой средней мозговой артерии, причем обязательным условием включения являлось наличие афазии средней или тяжелой степени выраженности. Для распределения пациентов в основную и контрольную группы использовали простую рандомизацию посредством таблицы случайных чисел, причем после набора 20 пациентов в любую из групп, последующие включались в оставшуюся.

Основную группу составили 20 пациентов, 11 мужчин и 9 женщин, в возрасте 57—72 лет (средний возраст — 65,4±5,6 года). В контрольную группу вошли также 20 пациентов, 8 мужчин и 12 женщин, в возрасте 61—69 лет (средний возраст — 67,3±6,1 года).

Оценку неврологического статуса проводили по шкале инсульта NIHSS [7]. Уровень функциональной независимости пациентов оценивали по модифицированной шкале Рэнкина (МшР) [8]. Для оценки влияния афазии на возможность общения использовали шкалу Гудгласса—Каплана. Эта простая в использовании 6-балльная шкала (0 — речь отсутствует, 5 — нет затруднений в общении) позволяет оценить коммуникационные нарушения у пациента [9].

Для определения формы и тяжести афазии использовали автоматизированную «Программу обследования больных с афазией» [10, 11]. В данной программе учтены апробированные методики оценки речи, использующиеся в логопедической и неврологической практике, при этом за основу взят «Протокол исследования речи и других высших психических функций», применяющийся в Центре патологии речи и нейрореабилитации, Москва [12], но параметры обследования были изменены, задания скомпонованы в соответствии со структурой дефекта при каждой форме афазии. Использование компьютерного тестирования повышало точность и объективность обследования, снижая субъективные влияния.

Пациенты основной и контрольной групп получали логопедическую помощь (ежедневные занятия с логопедом-афазиологом в течение 10 сут, затем самостоятельные занятия с обученными и проинструктированными родственниками или ухаживающими лицами с использованием методических материалов) [13], стандартную терапию, включающую препараты для вторичной профилактики инсульта (антиагрегантные, гипотензивные, гиполипидемические и др.), при этом пациенты основной группы дополнительно получали целлекс (раствор полипептидов из головного мозга эмбрионов свиней) по 1,0 мл подкожно 1 раз в сутки на протяжении 10 дней, повторный 10-дневный курс целлекса проводили спустя 10 сут после окончания первого курса.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ Statsoft Statistica v.6.0. Данные представлены в виде средних значений и среднего квадратичного отклонения (M±σ). При сравнении непараметрических показателей независимых выборок использовали U-критерий Манна—Уитни, зависимых выборок — t-критерий Уилкоксона. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Все включенные в наблюдательную программу пациенты перенесли среднетяжелый ИИ в бассейне левой средней мозговой артерии, имели правосторонний гемипарез 2—4 балла по Британской шкале оценки мышечной силы и афатические нарушения, исходная оценка по шкале NIHSS составляла от 8 до 15 баллов. В табл. 1 представлены демографические данные пациентов обеих групп, а также выявленные у них формы афазии, при этом достоверных различий между группами не было выявлено. Как видно, лишь у 17,5% больных была выявлена тотальная афазия, большая часть пациентов имели относительно благоприятные для восстановления формы (афферентная моторная, семантическая, акустико-мнестическая).

В табл. 2 представлены результаты обследования пациентов с использованием автоматизированной программы обследования больных с афазией. У больных как основной, так и контрольной групп были выявлены тяжелая и среднетяжелая степень речевых расстройств, причем исходно достоверного различия между группами не обнаружено. К концу периода наблюдения у пациентов обеих групп отмечено достоверное улучшение показателей речи (p<0,01 согласно t-критерию Уилкоксона). Однако у пациентов основной группы, получавших в дополнение к проводимым логопедическим занятиям два курса подкожных инъекций целлекса, было достигнуто достоверно большее улучшение (р<0,05 согласно U-критерию Манна—Уитни, критическое значение U-критерия при заданной численности сравниваемых групп составляет 127). Был отмечен переход тотальной афазии в парциальную, тяжелых форм — в среднетяжелые. Наилучшие результаты были достигнуты у пациентов с семантической афазией, причем у половины из них отмечено полное восстановление речи.

В табл. 3 приведены результаты оценки состояния коммуникационных способностей пациентов по данным шкалы Гудгласса—Каплана до и после проведенного лечения. Хотя исходно у пациентов основной группы оценка была чуть ниже, однако достоверного отличия по способности к общению выявлено не было. В обеих группах после проведенного лечения отмечено достоверное улучшение (p<0,01), при этом у пациентов основной группы динамика восстановления способности речевого общения была достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы (р<0,05).

Для определения степени инвалидизации и функциональной независимости пациентов использовали оценку по МшР, позволяющую не только объективизировать динамику функциональных нарушений, но и оценить эффективность реабилитационных мероприятий (табл. 4). Исходно показатели были почти равны, в результате проведенного лечения у пациентов обеих групп заключительная оценка по МшР была достоверно выше исходной (p<0,01). Отмечена достоверно большая динамика этого показателя, свидетельствующая о достижении высокого реабилитационного эффекта у пациентов, получавших не только логопедические занятия, но и терапию целлексом (р<0,05).

В результате проведенной наблюдательной программы по реабилитации афатических нарушений у всех 40 больных в раннем восстановительном периоде ИИ обнаружено, что проведение логопедических занятий позволило достичь улучшения речевой функции, коммуникационных способностей и понизить уровень функциональных нарушений у всех пациентов. Отметим, что у пациентов с тотальной афазией было достигнуто небольшое улучшение, проявлявшееся переходом в парциальную (афферентная моторная или акустико-гностическая) форму афазии, что было благоприятным прогностическим признаком для восстановления речевой функции, поскольку позволяло расширить объем занятий. Наилучшие результаты были отмечены у 16 пациентов с семантической афазией, возникающей при поражении стыка височных, теменных и затылочных областей мозга, так называемой зоны TPO (temporalis + parietalis + occipitalis, области 37 и частично 33 полей левого полушария), которая относится к третичным областям коры головного мозга или к заднему ассоциативному комплексу.

При сравнении эффективности проведения только логопедических занятий или занятий в сочетании с повторными курсами введения целлекса, было обнаружено, что проведение комплексной терапии позволило достичь достоверно лучших результатов в отношении восстановления речи, коммуникационных способностей и функциональных возможностей пациента (p<0,05).

Ранее уже было показано положительное действие целлекса в остром и раннем восстановительном периодах ИИ, особенно у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением, также отмечен выраженный достоверный регресс как общемозговой, так и очаговой неврологической симптоматики, обнаружено снижение выраженности двигательных и когнитивных расстройств, при этом не выявлено существенных нежелательных явлений [14]. Проведенное двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное мультицентровое клиническое исследование с включением 480 пациентов в остром периоде ИИ и с афатическими расстройствами, показало более быстрые темпы регресса речевых нарушений у пациентов, получавших инъекции целлекса в первые 10 сут госпитализации [15]. К сожалению, в приведенном исследовании не были использованы методы количественной оценки тяжести афатических расстройств, что снижало точность оценки полученных результатов. Отмечено воздействие целлекса и на общий когнитивный уровень пациентов в остром периоде ИИ [16]. Исходно у них были выявлены нарушения внимания, регуляторных функций, речи и памяти. Анализ эффективности применения целлекса в остром периоде ИИ показал улучшение когнитивного статуса, состояния нейродинамических, регуляторных и зрительно-пространственных функций. Перечисленные методы исследования подтверждают эффективность включения препарата в комплекс терапии больных с инсультом.

Механизмы, лежащие в основе действия целлекса, ранее были изучены в экспериментальных исследованиях [17]. Эти исследования выявили значительный эффект репаративной регенерации в отношении ишемизированной нервной ткани, вероятно, обусловленный регуляторными воздействиями на синтез и высвобождение ростовых факторов нейронов. В настоящее время стало понятно, что процессы нейропластичности, обеспечивающие функциональное восстановление после повреждения мозга, основываются не только на перестройке сохранившихся нейронов, но и образовании новых, в частности, в результате нейроногенеза, продолжающегося в течение всей жизни [18]. Это многоступенчатый процесс, начинающийся с трансформации нейробластов, их дифференцировки, заканчивающийся интеграцией нового звена в нейрональную сеть, проходящий под контролем нейротрофинов: фактора роста нервов, нейротрофического фактора мозга, нейротрофина-3, других пептидов этого семейства. Появляются сообщения о генетическом полиморфизме нейротрофинов, что влияет на эффективность процессов нейрорепарации [19].

Использование новых препаратов, оказывающих нейротрофическое действие в восстановительном периоде ИИ, является оправданным и эффективным, как показало, в частности, и проведенное исследование. Полученные данные позволяют рекомендовать включение повторных курсов инъекций целлекса в комплекс восстановительной терапии больных, перенесших инсульт.

Конфликт интересов отсутствует.