Клиническая и социальная значимость хронической неспецифической боли в спине (ХНБС) определяется ее высокой распространенностью во взрослой популяции (по разным данным, от 5 до 45% населения) и большими экономическими затратами, складывающимися из затрат на лечение и реабилитацию пациентов и снижения трудоспособности лиц работоспособного возраста [1, 2].

Сложность лечения больных с ХНБС определяется ее многофакторностью, заключающейся в том, что в поддержании болевого синдрома одновременно задействовано множество механизмов, среди которых наиболее важными представляются механический, воспалительный, нейропатический, спастический, центральный и др. [3―10]. С учетом современных представлений о важной роли воспалительного компонента хронизации боли в спине, противовоспалительная терапия является неотъемлемой частью лечения пациентов с ХНБС. Обсуждается увеличение продолжительности применения противовоспалительных препаратов у больных с ХНБС для достижения эффекта [7, 8]. Необходимость длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для лечения ХНБС объясняется тем фактом, что разрешение процессов, лежащих в основе хронической боли в спине, занимает длительное время. Более того, обсуждается возможность пожизненной анальгетической терапии у больных, не достигших разрешения боли на фоне стандартного лечения.

Вместе с тем у части пациентов противовоспалительная терапия отменяется в сроки ранее рекомендованных, что обусловлено как нежелательными явлениями, связанными с применением НПВП, так и с не зависящими от лечения факторами [5, 11―17].

Цель настоящей статьи ― анализ причин отказа от назначения или отмены ранее назначенной противовоспалительной терапии у больных с ХНБС и способов ее профилактики.

В исследование были включены 250 пациентов с ХНБС. Критерием включения служили: наличие подтвержденного дискогенного генеза болевого синдрома и подписание формы информированного согласия на участие в исследовании. Критерием исключения явились: наличие острой боли в спине, боли недискогенного и/или специфического характера (компрессионные переломы позвонков, аномалии строения позвоночника, травмы, туберкулез, бруцеллез и др.), психические заболевания, способные повлиять на понимание опроса, злоупотребление алкоголем и/или употребление наркотических препаратов.

Пациентам проводили анкетирование с целью уточнения интенсивности болевого синдрома в спине за последний месяц, режима и индекса приема НПВП за последний месяц и год. В случае отказа от постоянного непрерывного или курсового приема препарата уточняли причины, анализировали сопутствующие заболевания и их лечение, учитывали применение пациентом альтернативных способов снижения боли в спине — анальгетики, витамины группы В (B₁, B₆, B₁₂), миорелаксанты, антидепрессанты и др.

Оценивали число пациентов с сохранением постоянного приема НПВП (часто или редко) через 1 и 2 года после первого опроса.

Статистический анализ выполняли с применением пакетов прикладных программ Statistica SPSS17 и Statistica Graph Pad Prism. Характер распределения данных оценивали графическим методом и с использованием критериев Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка, нормальным считалось распределение при p>0,05. Описание признаков, имеющих нормальное распределение, представлено в виде M±SD, где М — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение; для признаков с распределением, отличным от нормального, результаты представлены в виде Ме [Q₁; Q₃], где Me — медиана, Q₁ и Q₃ — первый и третий квартили. Для сравнения двух групп с нормальным распределением количественного признака использовали t-критерий Стьюдента для независимых групп (с учетом вида дисперсии признака, определенного методом Левена), парный t-тест для зависимых групп. При характере распределения данных, отличном от нормального, применяли непараметрические методы: критерии Манна—Уитни, Вальда—Вольфовица, χ², Вилкоксона, критерий знаков. Сравнение частоты появления артериальной гипертензии (АГ) изучали с применением метода Мантеля—Кокса (log-rank Mantel—Cox test). Рассчитывали относительный риск (RR) и отношение шансов (OR) развития АГ для разных групп пациентов. Различия считали достоверными при p<0,05. Выполняли многофакторный анализ при изучении взаимосвязей между признаками.

Клиническая характеристика пациентов с ХНБС представлена в табл. 1.

Согласно данным многофакторной логистической регрессии с пошаговым исключением зависимых переменных, отсутствие приема НПВП ассоциировалось с поздним возрастом пациентов, наличием ожирения, неалкогольной жировой болезнью печени и такой ее формой, как жировой стеатогепатит, хронической болезнью почек (ХБП) III—V стадии, АГ, ишемической болезнью сердца (ИБС) и заболеваниями дыхательных путей (p<0,01 для каждого из признаков). Бесконтрольный прием НПВП в режиме по требованию был характерен для мужcкого пола и более молодого возраста пациентов (p<0,001 для каждого из признаков). После принудительного исключения абсолютных противопоказаний к применению НПВП (наличие бронхиальной астмы, неконтролируемой АГ, ХБП III―V стадии и др.) такие признаки, как возраст, индекс массы тела (ИМТ) 30 кг/ м² и более и неалкогольная жировая болезнь печени, сохранили свою значимость как факторы, ассоциирующиеся с первичным отказом от применения НПВП (p<0,0001, n=52). Исключение возраста из уравнения регрессии не привело к потере значимости ожирения и неалкогольной жировой болезни печени как факторов отказа от приема НПВП (p<0,001).

Основными причинами отказа от назначения НПВП явились: наличие абсолютных противопоказаний у 18 пациентов (язвенная болезнь желудка в стадии обострения, наличие ХБП III—V стадии, печеночной недостаточности, гемофилии, бронхиальной астмы и др.), нежелание принимать препараты из-за убежденности в их токсичности или неэффективности (11 и 4 пациента соответственно). У 19 пациентов установлено наличие в анамнезе нежелательных явлений на фоне краткосрочного приема НПВП.

При изучении дополнительной лекарственной терапии боли методом множественной логистической регрессии установлено, что внутримышечное курсовое применение комплекса витаминов группы В (B₁, B₆ и B₁₂) (нейробион, «Мерк», Германия) ассоциируется с высокой приверженностью лечению НПВП и их постоянным приемом (bi=0,8, p<0,0001). Установлена прямая корреляционная связь между индексом приема НПВП и применением нейробиона (R=0,76, p=0,013). Однако применение анальгетиков являлось фактором, связанным с нерегулярным или курсовым приемом НПВП и низким индексом приема НПВП (R= –0,41, p<0,01).

При сравнительном анализе показателей пациентов с болевым синдромом высокой (ЧРШ ≥4,0 балла) и умеренной (ЧРШ <4,0 балла) интенсивности признаками, связанными с высокой интенсивностью боли, являлись: ожирение (ИМТ 28,34±4,2 кг/м² у больных с интенсивной болью и 24,89±3,6 кг/м² у больных с умеренной болью, χ²=0,58, p=0,01), неалкогольная жировая болезнь печени (выявлена у 24 и 11 больных соответственно, χ²=0,78, p=0,01), отсутствие приема НПВП или нерегулярный прием НПВП в режиме по требованию (у 113 и 23 пациентов соответственно, χ²=0,88, p=0,01), прием нейробиона (у 45 и 23 больных соответственно, χ²= –0,63, p=0,02), прием анальгетиков (χ²=0,64, p=0,01).

При анкетировании пациентов, получавших НПВП постоянно, удалось установить, что число больных, имеющих интенсивную боль, так же как средние значения болевого синдрома, за 2 года уменьшилось. Из 80 пациентов, исходно принимавших НПВП в постоянном режиме, через 2 года терапии лечение продолжали только 23 пациента. Из 57 пациентов, прекративших противовоспалительную терапию, 30 достигли эффекта (разрешение хронического болевого синдрома), 27 не отметили эффекта от терапии, 23 пациента, продолживших постоянный прием, отметили эффективность лечения в виде значимого уменьшения боли. cреднее значение боли через 2 года составило 3,1±1,1 балла по ЧРШ (p=0,01 для сравнения с исходным). Были показаны значимые различия в продолжении противовоспалительной терапии у пациентов с наличием или отсутствием избыточной массы тела, а также принимающих коксибы и нейробион (см. рисунок).

ХНБС является многофакторным полиэтиологическим состоянием, требующим длительного комплексного лечения, успешность которого определяется как особенностями назначаемого лечения, так и профилем пациентов, которым это лечение рекомендовано. Ранее в больших когортных и популяционных исследованиях было показано, что наличие множества коморбидных состояний, таких как ИБС, ХБП, заболевания легких, АГ, ассоциируется с отсутствием приема НПВП [3, 6]. Аналогичные результаты показаны и в настоящей работе. Интересно, что, согласно полученным нами данным, неалкогольная болезнь печени, стеатогепатит и ожирение не только ассоциируются с отсутствием назначения приема НПВП, но и сопровождаются большей частотой отказа от уже назначенного приема НПВП, особенно при сохранении болевого синдрома высокой интенсивности.

Полученные в настоящей работе данные о негативной роли ожирения в лечении ХНБС объяснимы с точки зрения современных взглядов на патогенез заболевания [4, 6, 7]. Показано, что дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника и суставов являются болезнями малого воспаления (low grade inflammation), активное участие в развитии которого принимают адипокины, активно синтезирующиеся жировой тканью у больных с ожирением, неалкогольной жировой болезнью печени и жировым стеатогепатитом [4, 6, 7, 18—20]. Более того, у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени на фоне приема НПВП часто усугубляется синдром цитолиза, который требует отмены противовоспалительных препаратов, несмотря на недостижение положительного эффекта от лечения. Сохраняющийся болевой синдром усугубляет гиподинамию и накопление жировой массы, что приводит к усилению воспаления и боли в позвоночнике и суставах. В этой связи очевидно, что наличие ожирения, неалкогольной жировой болезни печени и боли высокой интенсивности требует принятия комплексных мер, направленных на быстрое и эффективное разрешение болевого синдрома.

Такими мерами может явиться сочетанное применение НПВП и высоких доз витаминов группы В (например, нейробиона), назначение которых характеризуется меньшей частотой отказа от приема НПВП в связи с их неэффективностью и большей продолжительностью постоянного противовоспалительного лечения при значимом снижении боли. Известно, что витамины группы В при адекватном и своевременном назначении, помимо доказанного анальгетического эффекта, участвуют в устранении центрального звена хронизации боли и уменьшают выраженность нейропатического компонента. Установлено, что прием НПВП в сочетании с нейробионом назначали пациентам с высокой интенсивностью боли чаще, чем НПВП в виде монотерапии. Наиболее часто нейробион назначали пациентам, принимающим НПВП более 4 раз в неделю, и пациентам с высокоинтенсивной болью. Прием нейробиона в сочетании с НПВП (особенно, коксибами) позволял значимо снизить интенсивность боли и продолжить противовоспалительную терапию у пациентов, не достигших полного эффекта от лечения.

Таким образом, применение нейробиона в составе комплексной терапии ХНБС ассоциируется с меньшей частотой отказа от приема НПВП в связи с неэффективностью лечения. В ходе настоящей работы были установлены факторы, ассоциирующиеся с большей приверженностью пациентов с ХНБС постоянной терапии НПВП, которыми являлись хороший эффект от терапии у больных, не достигших полного разрешения боли, наличие ИМТ <30 кг/м², применение коксибов и комплексного лечения с использованием витаминов В₁, B₆, B₁₂ (нейробион). cледует отметить, что отсутствие эффекта от лечения у больных с интенсивным болевым синдромом и монотерапия неселективными НПВП являлись предикторами преждевременного отказа от лечения у лиц с сохраняющимся интенсивным болевым синдромом в спине.

Отсутствие лечения противовоспалительными препаратами при наличии ХНБС ассоциируется с поздним возрастом пациентов, наличием коморбидных состояний, в том числе неалкогольной жировой болезни печени и ожирения. Отказ от инициированного постоянного приема НПВП в равной степени ассоциируется с разрешением боли и недостижением ответа на терапию, наличием избыточной массы тела, приемом неселективных НПВП.

Повышение приверженности лечению противовоспалительными препаратами может быть достигнуто за счет повышения его эффективности путем сочетанного применения НПВП и комплексов витаминов группы В (B₁, B₆, В₁₂), а также нормализации избыточной массы тела.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ubp1976@list.ru