Черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает лидирующие позиции среди всех травм детского возраста как в России, так и за рубежом [1, 2]. Ежегодно, по данным НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения Москвы, травмы головы в России получают 270 000 детей, что составляет 20,4% от всех случаев ЧМТ у взрослых и детей. Более 100 000 детей с ЧМТ госпитализируются, около 1500 погибают и более 5000 становятся инвалидами [1]. Общие (прямые и непрямые) расходы в связи с ЧМТ у детей в России в 2012 г. составили около 4 млрд рублей [3], что, тем не менее, не отражает всех затрат, связанных с последующей длительной реабилитацией отдаленных последствий ЧМТ.

Похожая статистическая картина вырисовывается и в зарубежных странах. Так, согласно данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centres for Disease Control and Prevention — CDC) США, ежегодно около 37 000 детей получают тяжелую ЧМТ. Уровень смертности в результате тяжелых ЧМТ составляет около 20% [2, 4].

Ведущей причиной тяжелых педиатрических ЧМТ с последующей гибелью или инвалидизацией остаются дорожно-транспортные происшествия; около 1/3 случаев гибели или инвалидизации детей в возрасте 0—14 лет приходится на падения, большая часть которых происходит во время подвижных игр и на детских площадках (у детей до 10 лет). Недооцененным остается процент ЧМТ, обусловленный неосторожным и жестоким обращением с детьми, в том числе «синдромом сотрясения ребенка» [5].

В отличие от взрослых, для детской ЧМТ более характерно диффузное аксональное повреждение и развитие внутричерепной гипертензии в посттравматическом периоде [6—8]. Спустя полгода после тяжелой ЧМТ более чем у 50% детей отмечаются неблагоприятные исходы лечения и реабилитации [2, 4]. Отдаленные функциональные последствия ЧМТ в виде нарушений: когнитивных (внимание, краткосрочная и долгосрочная память, планирование действия и определение целей), эмоциональных (импульсивность, персеверация мышления и поведения, эмоциональная лабильность, депрессия, возбудимость, раздражительность и агрессия), сенсорных (зрение, слух, тактильная чувствительность, нейропатии, парестезии, дискомфорт и боль), двигательных (парезы, мышечная слабость, дискинезии, тремор, спастичность, утрата селективного мышечного контроля), а также изменений проприоцепции и координации приводят к физической и социальной дезадаптации ребенка, повышают нагрузку на семью и ухаживающих лиц.

Так, согласно исследованию С.А. Валиуллиной и соавт. [9], среди 118 детей, перенесших ЧМТ и нуждающихся в дальнейшем амбулаторном наблюдении и реабилитации, в 43,1% случаев отмечались нарушения когнитивных функций (внимание, память, мышление, речь и т. д.), в 25,5% — сенсорные нарушения, в 27,5% — статодинамические (двигательные), в 7,8% — дисфункции пищеварения, дыхания, выделения, кровообращения; 25% пациентов имели сочетание 2 и более патологий. Двигательный дефицит, спастичность и мышечная слабость, нарушения баланса и координации, тонкого моторного контроля характерны в первую очередь для пациентов, перенесших тяжелую и среднетяжелую ЧМТ, и играют решающую роль в ограничении их повседневной активности, целенаправленной деятельности, возможности позиционирования и комфортного существования [10, 11].

Спастичность — скорость-зависимое повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов в результате гипервозбудимости рецепторов растяжения [12]. Спастичность, наряду с мышечной слабостью, проприоцептивными нарушениями, утратой селективного мышечного контроля и реципрокного торможения мышц антагонистов, является одним из самых ярких и прогностически неблагоприятных проявлений повреждения верхнего мотонейрона. В педиатрической практике наиболее частой причиной формирования спастичности является детский церебральный паралич (ДЦП), при котором данный симптом встречается более чем в 80% случаев [13]. И именно на коррекцию спастичности и профилактику ее последствий направлено большинство современных методик реабилитации пациентов с ДЦП [14, 15].

Однако повреждение верхнего мотонейрона и появление спастичности у детей возможны не только в перинатальном периоде с формированием ДЦП, но и в более позднем возрасте в результате опухолей и травм головного и спинного мозга, инсультов, нейродегенеративных заболеваний. Эти состояния, учитывая сроки их появления и во многом сходные проявления двигательных нарушений и спастичности, нередко объединяют под термином «приобретенные повреждения головного мозга», противопоставляя их по течению и отдаленным последствиям перинатальным повреждениям ЦНС [10].

И если при ДЦП первые проявления спастичности могут отмечаться сравнительно поздно (к концу первого полугодия жизни и даже позже, с расширением двигательной активности ребенка и началом вертикализации), то при травматических повреждениях головного мозга спастичность нередко фиксируется уже в первые 2 нед после травмы [2] и требует регулярного и целенаправленного мониторирования, максимально раннего начала лечебных и профилактических мероприятий после стабилизации состояния пациента. Без своевременной коррекции спастичность быстро приводит к формированию патологических установок, контрактур и вывихов в суставах, сколиоза, остеопороза, что влечет за собой прогрессирующее ограничение функциональной активности пациента. Длительное существование спастичности повышает риск респираторных инфекций, сердечно-сосудистых нарушений, появления болей, пролежней, нарушений сна и функции тазовых органов, трудностей в пассивном позиционировании и, как следствие, уходе за ребенком. Игнорирование спастичности или ее неадекватная коррекция на начальных этапах оказания помощи ребенку с приобретенным повреждением головного мозга ухудшают реабилитационный прогноз пациента [16, 17]. Так, в исследовании P. Burbaud и соавт. [18] показано, что результативность реабилитации и противоспастического лечения находится в обратной зависимости от продолжительности существования спастичности у пациента, что, по-видимому, обусловлено накапливающимися структурными изменениями в мышцах и ухудшением их механических свойств.

Следует учитывать и то, что спастичность у ребенка вследствие ЧМТ оказывает тем большее влияние на растущий организм, опорно-двигательную систему и двигательный стереотип, чем младше пациент и чем меньше двигательных навыков у него сформировано на момент травмы [19, 20].

Сохранение спастичности после завершения острого периода ЧМТ и проведения курса реабилитации может рассматриваться как прогностически неблагоприятный фактор восстановления двигательной функции ребенка. H. Dumas и соавт. [21] провели наблюдение за 107 пациентами в возрасте 2—22 лет (средний возраст 10,5 года), находившимися на реабилитации около 66 дней после острого периода ЧМТ (средний период после травмы 32,4 дня), умевшими ходить до травмы и утратившими эту способность после. Восстановление ходьбы на момент окончания реабилитации было менее вероятным у пациентов, имевших спастичность в мышцах ног: 7 из 10 пациентов со спастичностью не могли ходить при выписке, тогда как 8 из 10 пациентов без спастичности восстановили ходьбу. Спастичность, по данным авторов, достоверно чаще присутствовала у пациентов с потерей сознания после травмы более 24 ч (55%), коррелировала со степенью тяжести ЧМТ (двусторонняя умеренная и выраженная спастичность встречалась у пациентов, находившихся в коме более 4 нед) и чаще сочеталась с более выраженным двигательным дефицитом, а также неспособностью пациентов выполнять вербальные и невербальные команды. Таким образом, наличие спастичности после ЧМТ, особенно в раннем периоде, с одной стороны, является отражением тяжести перенесенного повреждения головного мозга, а с другой — может рассматриваться как прогностический признак длительного сохранения двигательного дефицита.

Оценка повышения мышечного тонуса традиционно проводится с использованием обычной либо модифицированной шкалы Эшворта (Modified Ashworth Scale — MAS). MAS нашла широкое применение в связи с простотой и удобством использования, однако она достаточно субъективна и не отражает динамический компонент спастичности (зависимость от скорости движения в суставе), а также характер изменения тонуса (дистония/спастичность/ригидность). В связи с этим для дифференцированной оценки изменения тонуса мышц после ЧМТ и планирования лечебных мероприятий использовали дополнительные шкалы: шкалу оценки мышечного гипертонуса у детей (Hypertonia Assessment Tool — НАТ), модифицированную шкалу Тардье (Modified Tardieu Scale — MTS), гониометрию и др. [14, 22—24].

cпастичность — частый симптом ДЦП, но есть принципиальные отличия в процессах восстановления при перинатальных и постнатальных повреждениях головного мозга. Так, при ДЦП механизмы вертикализации, регуляции движений и удержания позы у ребенка еще не сформированы и лечение направлено на коррекцию патологического стереотипа, обучению движению «с нуля» на фоне существующих патологических рефлексов и деформаций. В связи с этим нередко задачей реабилитационной команды становится не столько «реабилитация», т. е. восстановление существовавших двигательных функций, а «абилитация» — приобретение и развитие еще не сформированных функций и навыков. В ситуациях с приобретенным повреждением головного мозга, в том числе вследствие ЧМТ, механизмы вертикализации и движений, как правило, были сформированы, был опыт правильных позных и двигательных установок. В этом случае речь идет именно о «реабилитации» — восстановлении знакомых утраченных движений и приспособлении к имеющимся деформациям и измененному мышечному тонусу. Кроме того, у детей, перенесших ЧМТ, в отличие от пациентов с ДЦП, обычно нет сопутствующих тяжелых хронических заболеваний и закрепившихся деформаций опорно-двигательного аппарата, что вносит вклад в благоприятный реабилитационный прогноз [17, 25].

Условно выделяют два механизма физического и когнитивного восстановления после ЧМТ у детей:

— восстановление прежних механизмов функционирования ЦНС и реактивация существовавших нейрональных связей;

— замещение функции поврежденных путей и механизмов сохранившимися (нейрональная пластичность). Этот механизм считается наиболее актуальным спустя 6 мес после травмы в процессе освоения ребенком новых навыков [26]. В этой ситуации устранение патологического мышечного гипертонуса необходимо для скорейшего возвращения ребенка к привычным проприоцептивным ощущениям и попытке воспроизведения ранее освоенных движений.

Варианты коррекции спастичности после ЧМТ можно условно подразделить на: консервативные медикаментозные и немедикаментозные, а также хирургические медикаментозные (интратекальное введение баклофена) и хирургические немедикаментозные методы (нейротомии, дорсальная селективная ризотомия, ортопедическая коррекция деформаций).

Традиционное консервативное немедикаментозное лечение спастичности подразумевает использование различных физических упражнений, направленных на уменьшение патологических рефлексов, растяжение, поддержание эластичности мышц и подвижности в суставах, тренировку мышц-антагонистов, применение позиционирующих устройств, ортезов, индивидуальных укладок, этапного гипсования, дополненных физиотерапевтическими воздействиями (электростимуляция, тепловые процедуры и др.), водными процедурами, использованием нагрузочных костюмов, методов альтернативной медицины. Несмотря на большое разнообразие и широкое применение данных методик при ДЦП, их объективная эффективность с точки зрения устранения спастичности и возможности применения после ЧМТ по-прежнему вызывает споры и требует дальнейших исследований [15, 27].

Консервативные медикаментозные методы коррекции спастичности после ЧМТ у детей можно подразделить на прием пероральных противоспастических средств и различные хемоденервационные процедуры. Пероральные антиспастические препараты обладают центральным неизбирательным действием, имеют значительные побочные эффекты (гепатотоксичность, седация, сонливость, спутанность сознания, чрезмерная гипотония и снижение мышечной силы; в отдельных случаях — угнетение жизненно важных функций) и в большей степени подходят для кратковременной коррекции генерализованной и тяжелой спастичности, так как становятся менее эффективными при длительном приеме.

К описанным в международной практике препаратам для коррекции спастичности у детей относят бензодиазепины, в частности диазепам. Помимо антиспастического эффекта (уровень доказанной эффективности «В» для кратковременного снижения тонуса при ДЦП [28]), препарат обладает седативным и противотревожным действием, уменьшает болезненные мышечные спазмы и гиперрефлексию, однако имеет выраженные системные побочные эффекты, вызывает привыкание и не может быть использован для регулярного приема [25, 27].

Баклофен также является центральным миорелаксантом, связывающимся с GABA-B-рецепторами на мембранах головного и спинного мозга, ограничивающим поступление ионов кальция в пресинаптические терминали и тем самым снижающим мышечный тонус. Однако уровень доказанной эффективности перорального приема баклофена в снижении спастичности у детей остается мало изученным для ДЦП (уровень «U» [28]). У пациентов с приобретенным повреждением головного мозга и спастичностью, согласно исследованию IV уровня доказательности [29], болюсное интратекальное введение баклофена уменьшает спастичность в нижних конечностях. Интратекальный путь введения баклофена имеет ряд преимуществ перед пероральным (попадание препарата непосредственно к месту действия, потребность в меньшей дозе препарата и возможность поддержания постоянной концентрации), что привело в широкому внедрению баклофеновых помп при тяжелой генерализованной спастичности вследствие ДЦП и приобретенных повреждений головного мозга. Пролонгированное интратекальное введение баклофена обеспечивает длительное снижение спастичности в верхних и нижних конечностях после приобретенного повреждения головного мозга [30—33]. Однако этот метод имеет все недостатки инвазивного нейрохирургического вмешательства, риски инфицирования или выхода из строя помпы, требует регулярной заправки устройства, не обеспечивает избирательного снижения спастичности, в связи с чем не может быть рекомендован для локального снижения тонуса у пациентов после ЧМТ с хорошей двигательной функцией и высоким реабилитационным потенциалом.

Еще один препарат для коррекции спастичности у детей — тизанидин (α2-адреномиметик) — стимулирует пресинаптические рецепторы спинного мозга, подавляя высвобождение медиаторов к NMDA-рецепторам, угнетая дальнейшую передачу возбуждения в спинном мозге и снижая мышечный тонус преимущественно в спастичных мышцах. В исследовании J. Meythaler и соавт. [34] тизанидин продемонстрировал большую эффективность в снижении спастичности в верхних и нижних конечностях после приобретенного повреждения головного мозга по сравнению с плацебо, но обладал значимыми побочными эффектами, в частности вызывал вялость и сонливость. По результатам более позднего двойного слепого плацебо-контролируемого исследования D. Simpson и соавт. [35] тизанидин не показал преимущества перед плацебо в коррекции спастичности и улучшении внешнего вида руки у взрослых пациентов, перенесших ЧМТ или инсульт, и уступал в эффективности инъекциям ботулинического токсина типа А. У детей с ДЦП эффективность тизанидина для коррекции спастичности, согласно обзору Американской академии неврологии, соответствовала уровню доказательности «С» [28]. В России этот препарат официально разрешен к применению только с 18 лет.

В России к пероральным миорелаксантам центрального действия, рекомендованным к применению у детей с 3 лет, относят толперизон. Однако этот препарат не входит в международные рекомендации по коррекции спастичности у детей и объективные научные данные по его эффективности и безопасности в этой возрастной группе ограничены [36].

В зарубежных исследованиях [25] по снижению спастичности у детей и взрослых с приобретенными повреждениями головного мозга и ДЦП используется пероральный прием дантролена — миорелаксанта периферического действия, блокирующего кальциевые каналы саркоплазматического ретикулума миоцитов и таким образом неизбирательно снижающего мышечный тонус и силу. Уровень доказанной эффективности препарата при спастичности у детей достоверно неизвестен (уровень «U» [28]), а механизм его действия предполагает высокий риск развития генерализованной мышечной слабости и дыхательных нарушений.

Таким образом, на сегодняшний день эффективность и безопасность применения пероральных противоспастических препаратов для снижения локальной спастичности после ЧМТ вызывает значительные сомнения даже у взрослых пациентов. В обновленных рекомендациях Американской академии неврологии [37] терапией первой линии для лечения спастичности мышц руки после приобретенных повреждений головного мозга признано использование инъекций ботулинического токсина типа, А (БТА). Для детей подобные сравнительные исследования пероральных миорелаксантов и локальной денервации крайне ограничены.

Неэффективность пероральных миорелаксантов в снижении локальной спастичности у пациентов с перинатальными и приобретенными повреждениями ЦНС привела к разработке и совершенствованию как хирургических методик (нейротомия, дорсальная селективная ризотомия), так и малоинвазивных хемоденервационных процедур. В отличие от хирургических вмешательств, предполагающих необратимое разрушение тех или иных нервов, хемоденервация, как правило, обладает временным дозозависимым эффектом. Исходно для медикаментозной блокады проведения по нерву при спастичности использовалось периневральное введение фенола или алкоголя. Основными побочными эффектами этого метода являлись боль в месте инъекции, риск необратимого повреждения нерва, образование рубцов и появление дизестезий [25, 38]. На смену несовершенным методикам пришло применение инъекций БТА — метода с уровнем «А» доказанной эффективности и безопасности для снижения локальной спастичности у детей [10, 25, 28, 39].

Ботулинотерапия для коррекции спастичности у детей после ЧМТ

Ботулинические токсины являются естественным продуктом жизнедеятельности анаэробных бактерий Clostridium botulinum, Clostridium butyricum и Clostridium baratii. Из всех вырабатываемых бактериями серотипов токсинов в клинической практике используют только два: А и В, полученные от Clostridium botulinum в результате высокотехнологической обработки и дозирования. В России для медицинского применения у детей с последствиями ЧМТ зарегистрирован единственный препарат БТА — абоботулотоксин, А (диспорт).

Ботулинический токсин, введенный в мышцу-мишень, попадает в терминаль двигательного нерва и блокирует транспортный белок SNAP-25, что препятствует выделению ацетилхолина через пресинаптическую мембрану и передаче импульса в нейромышечном синапсе. После однократного внутримышечного введения клинический эффект дозозависимого расслабления мышцы и устранения дистонических и гиперкинетических установок, уменьшения болевого синдрома длится в среднем 3—4 мес и дольше, в течение которых происходит постепенное восстановление нейромышечной передачи. Этого срока хватает для проведения активных реабилитационных мероприятий, совершенствования и закрепления двигательных навыков. При возобновлении спастичности и ухудшении двигательной функции инъекции БТА могут быть выполнены повторно столько раз, сколько необходимо, с интервалом не менее 12 нед, что препятствует накоплению антител к препарату и формированию иммунологической резистентности [40—42].

Несмотря на то что БТА является самым сильным из природных токсинов, известных человеку, при соблюдении технологии хранения, разведения, выбора целевых мышц для инъекции и расчета дозы препарата вероятность развития нежелательных явлений крайне мала. Основными из них являются боль и кровоизлияние в месте инъекции, риск повреждения сосудов и нервов при отсутствии визуального контроля точности инъекции (например, УЗИ-контроля), диффузия препарата в соседние мышцы и временная нежелательная мышечная слабость [43, 44].

БТА был впервые применен в медицине для устранения косоглазия в конце 70-х годов XX века [45]. Основной и наиболее изученной областью применения БТА у детей на сегодняшний день является коррекция патологического мышечного гипертонуса при ДЦП. Инъекции БТА более 20 лет используются в международной педиатрической практике, доказали свою высокую эффективность и безопасность [46―48] и входят в официальные рекомендации и консенсусы по комплексной реабилитации пациентов с ДЦП [14, 15]. В России ботулинотерапия с 2004 г. введена в стандарты лечения ДЦП, проведено национальное многоцентровое исследование, разработан общероссийский консенсус по применению БТА у детей с ДЦП [49, 50].

Высокая эффективность и безопасность инъекций БТА у детей, доказанная на примере ДЦП, привела к расширению его использования в педиатрии и по другим моторным и немоторным (слюнотечение) показаниям на основании разрешения локальных этических комитетов и добровольного информированного согласия законных представителей пациентов [51]. Одним из наиболее перспективных направлений использования БТА в педиатрии, учитывая сходство клинических проявлений и скорость развития осложнений, является коррекция спастичности вследствие приобретенных повреждений головного мозга, в том числе ЧМТ. К сожалению, научные публикации, посвященные ботулинотерапии у детей после ЧМТ, уступают по количеству публикациям о ДЦП и нередко содержат совмещенные данные о детях и взрослых либо пациентов с другими приобретенными повреждениями головного мозга [16].

Так, данные о коррекции спастичности после ЧМТ с применением БТА были впервые опубликованы более 20 лет назад в открытом проспективном исследовании S. Yablon и соавт. [52]. На примере 21 взрослого пациента с тяжелой спастичностью сгибателей кисти и пальцев авторы показали, что инъекции БТА под электромиографическим контролем в сочетании с последующей реабилитацией статистически значимо увеличивали объем движений в суставах и снижали показатели по шкале MAS через 2 и 4 недели наблюдения, не вызывая серьезных нежелательных явлений.

В исследованиях I. Autti-Ramo и соавт. [53] и E. Goldstein [54] в выборках пациентов детского и юношеского возраста, состоявших преимущественно из пациентов с ДЦП, был включен небольшой процент детей со спастичностью вследствие ЧМТ. E. Goldstein [54] на основании оценки ретроспективных данных была показана безопасность применения высоких доз БТА (15—22 Ед/кг, до 800―1200 Ед онаботулотоксина, А суммарно) у детей и подростков с ДЦП и приобретенными повреждениями головного мозга. В работе I. Autti-Ramo и соавт. [53] из 27 больных 7 детей имели спастичность после ЧМТ. После проведения инъекций БТА у всех детей отмечалось снижение патологического мышечного тонуса, у 2 детей с гемипарезом — улучшение двигательной функции. Наиболее частым нежелательным явлением были слабость мышц руки и нарушение функции в течение 1―3 нед после инъекции. Наилучших результатов лечения удавалось добиться у пациентов без фиксированных контрактур и с высокой мотивацией и способностью к функциональным тренировкам. На основании наблюдения авторы сделали вывод, что ботулинотерапия подходит не всем детям с тяжелой спастичностью руки из-за возможной слабости и требует тщательного отбора пациентов, мышц-мишеней для инъекции и дифференцировки спастических и дистонических установок.

Прицельному изучению ботулинотерапии при спастичности у детей с приобретенными повреждениями головного мозга была посвящена работа J. Van Rhijn и соавт. [10], включавшая 21 ребенка. Дети были разделены на 3 группы в соответствии с тяжестью состояния и целями лечения. В 1-ю группу вошли 4 пациента со спастическим тетрапарезом и нарушением сознания в результате аноксии (утопление или эпилептический статус), целями ботулинотерапии и реабилитации было улучшение общего состояния и профилактика вторичных осложнений. Во 2-ю группу включили 10 детей со спастичностью руки, в 3-ю ― 7 пациентов со спастичностью ноги в результате ЧМТ. Целью лечения во 2-й и 3-й группах были профилактика контрактур, уменьшение боли и улучшение функции руки и ноги соответственно. Все пациенты получали инъекции БТА, гипсование или ортезирование, интенсивную физио- и эрготерапию. Оценка результатов лечения проводилась до инъекции, через 1, 3 и 5 мес после лечения с использованием гониометрии, шкалы MAS и видеоанализа. Через 1 и 3 мес после лечения по всех группах отмечалось снижение спастичности по MAS и увеличение объема движений; во 2-й группе улучшения сохранялись до 5 мес после инъекций. Запланированные цели лечения и улучшение функциональной активности также были достигнуты во всех группах. Наименее выраженный эффект наблюдался у детей со спастичностью нижней конечности, что, по мнению авторов, могло быть связано с использованием невысоких доз БТА и компенсаторным нарастанием спастичности в мышцах нижних конечностей у данных пациентов для стабилизации при вертикализации и ходьбе. Наилучших результатов ботулинотерапии и реабилитации удалось достичь у пациентов со спастичностью мышц верхней конечности.

Кроме того, использование инъекций БТА для коррекции спастичности руки после ЧМТ и других приобретенных повреждений головного мозга доказало свою эффективность и безопасность у взрослых пациентов [55]. В педиатрии, несмотря на небольшое число исследований и смешанный характер выборок пациентов как по возрасту, так и по нозологиям, в 2010 г. международной командой экспертов был опубликован консенсус [56] по использованию ботулинотерапии для коррекции спастичности мышц руки у детей, включавший пациентов с ДЦП, инсультом и ЧМТ. На основании проведенного анализа обзора литературы и собственного опыта авторы пришли к выводам, что ботулинотерапия: способствует достижению индивидуальных целей реабилитации при спастичности руки у детей (уровень доказательности «А» ― доказанная эффективность); снижает мышечный тонус (уровень доказательности «B» — возможно эффективно); способствует улучшению активности и функции руки (уровень доказательности «U» ― неубедительно).

В целом инъекции БТА были признаны безопасными, они хорошо переносятся, наиболее частый побочный эффект — преходящая локальная мышечная слабость. Оптимальным пациентом детского возраста для коррекции спастичности в мышцах руки с использованием ботулинотерапии (улучшение двигательной функции и использование конечности) был признан ребенок в возрасте до 5 лет с небольшим или умеренным повышением мышечного тонуса, минимальным ограничением пассивных движений (отсутствие контрактур), наличием активных движений в конечности (как минимум, попытка движений в мышцах-антагонистах), адекватной силой кистевого захвата, отсутствием выраженных когнитивных и поведенческих нарушений и мотивацией ухаживающих лиц к реабилитации. Для коррекции сопутствующих спастичности синдромов (без улучшения двигательной функции) ботулинотерапия, по мнению авторов консенсуса, может быть проведена пациентам с умеренным или выраженным повышением мышечного тонуса, наличием начальных контрактур (что может потребовать дополнительного гипсования), а также при отсутствии активных движений в конечности и выраженном интеллектуальном дефиците, но высокой мотивации ухаживающих лиц и способности ребенка переносить последующую реабилитацию [56].

Эффективность инъекций БТА в спастичные мышцы ног, а также многоуровневых инъекций в сочетании со стандартной реабилитацией, возможность коррекции дистонических установок у детей после ЧМТ были изучены E. Guettard и соавт. [16] в открытом проспективном исследовании. Наблюдали 25 пациентов от 2 до 20 лет (средний возраст 6,3 года), получивших суммарно 51 инъекционную сессию БТА с интервалом не менее 3 мес. Получали инъекции только в мышцы ног 10 пациентов, только в мышцы рук ― 12, в мышцы верхних и нижних конечностей — 3 пациента. В результате проведенного лечения удалось достичь значимого снижения мышечного тонуса по шкале MAS, улучшения показателей гониометрии и произвольного контроля мышц-антагонистов, а также уменьшения боли у пациентов в состоянии минимального сознания. Были достигнуты запланированные функциональные цели реабилитации: улучшилась опора и перемещение/походка, кистевой захват и повседневная активность пациентов. Таким образом, по мнению авторов, сочетание ботулинотерапии и стандартной реабилитации — эффективный, безопасный и доступный метод коррекции спастичности и дистонии у детей с приобретенными повреждениями головного мозга.

Результаты опубликованных на сегодняшний день исследований применения ботулинотерапии для коррекции спастичности у детей после ЧМТ позволили авторам международного систематического обзора по лечению среднетяжелых и тяжелых повреждений головного мозга, утверждать, что «инъекции БТА могут быть эффективны для снижения спастичности в верхних и нижних конечностях у детей и подростков» [27]. Тем не менее необходимо дальнейшее изучение данного вопроса с проведением многоцентровых исследований, спланированных по численности и составу выборок пациентов как по возрасту и этиологии повреждения головного мозга, так и по тяжести состояния и сроков с момента травмы.

Спастичность — один из наиболее инвалидизирующих и прогностически неблагоприятных симптомов ЧМТ у детей. Ранняя коррекция спастичности в сочетании с комплексной реабилитацией позволяет достичь оптимального восстановления в ближайшие сроки после травмы и предотвратить отдаленные последствия. Существующие медикаментозные методы коррекции спастичности у детей после ЧМТ должны рассматриваться и использоваться с учетом тяжести общего состояния ребенка, системного или локального характера гипертонуса, наличия побочных эффектов и клинически доказанной эффективности. Наиболее обоснованным и безопасным методом коррекции локальной спастичности у детей с перинатальным повреждением ЦНС, а также у взрослых после ЧМТ и инсульта признано использование инъекций БТА. Существующие на сегодняшний день публикации о применении БТА для коррекции спастичности у детей после ЧМТ также говорят о высокой эффективности и безопасности данного метода и возможности его широкого применения в клинической практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.