Исследование эффективности цитофлавина в лечении соматоформных расстройств

Соматоформные расстройства (СФР) — группа психогенных заболеваний, характеризующихся патологическими напоминающими соматическое заболевание симптомами, но при этом соответствующие болезни не обнаруживаются. СФР выявляются у 10—26% пациентов в общесоматической сети [1, 2], при этом они чаще отмечается у молодых женщин [3].

В нашей стране это заболевание традиционно рассматривается в свете психовегетативного синдрома или синдрома вегетативной дисфункции (нейроциркуляторной или вегетососудистой дистонии). А.М. Вейн [4] рассматривал психовегетативный синдром как полисистемное расстройство, возникшие в результате нарушения деятельности надсегментарных вегетативных структур. Данный термин подчеркивает облигантность и приоритет психических нарушений и не ограничивает вегетативные расстройства рамками одной системы [5].

В генезе СФР принято выделять генетические, конституциональные, социальные, психогенные и соматогенные факторы. В психиатрии традиционно доминирует психоцентрический подход, предусматривающий оценку СФР как составляющую психопатологических нарушений. Клинические проявления СФР разнообразны: головные боли, боли в области сердца и живота, а также многие другие симптомы, с которыми пациенты обращаются, в первую очередь к неврологам и терапевтам (кардиологи, гастроэнтерологи). Однако за всеми этими жалобами могут стоять нарушения психической сферы, которые могут быть выявлены у пациента при тщательном расспросе: сниженное настроение, астения, раздражительность, чувство внутренней напряженности. Обострение заболевания провоцируется, как правило, не физической нагрузкой, а эмоционально значимыми стрессовыми ситуациями.

По мнению В.Н. Мясищева [6], причина патологии — результат взаимодействия психогенных факторов с аномалиями (врожденными или приобретенными) вегетативной иннервации. Причинами расстройств вегетативной регуляции являются наследственная предрасположенность, патология перинатального периода, последствия черепно-мозговых травм и нейроинфекций, очаги хронического воспаления и соматические заболевания, чрезмерные физические нагрузки, неблагоприятные условия внешней среды и др.

В МКБ-10 классифицируются отдельные расстройства этой группы, которые определяются следующими рубриками: F45.30 — соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы сердца и сердечно-сосудистой системы. Для обозначения данной патологии в кардиологии используется термин «нейроцикуляторная астения». F45.31 — соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы верхней части желудочно-кишечного тракта. F45.32 — соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы нижней части желудочно-кишечного тракта. Для обозначения данной патологии в гастроэнтерологии используется термин «синдром раздраженнго кишечника». F45.33 — соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы органов дыхания. F45.34 — соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы мочеполовых органов. F45.38 — соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы других органов.

Исследование, проведенное Ю.В. Богушевской [7], показало, что у пациентов с СФР с наибольшей частотой фиксируются симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы (сердцебиение), а второе место занимают симптомы желудочно-кишечные (тошнота, боли в животе).

Введение в терапию современных антиоксидантных препаратов, оказывающих антистрессовый и адаптогенный эффекты, позволяет надеяться на восстановление метаболических процессов и более быстрое улучшение состояния больных.

Цитофлавин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург, Россия) представляет собой комплексную субстратную композицию из двух метаболитов — янтарной кислоты и рибоксина, и двух коферментов — рибофлавина (В2) и никотинамида (РР). Являясь метаболическим корректором, антиоксидантом, цитофлавин стимулирует систему антиоксидантной защиты, а также оказывает выраженное положительное воздействие на энергетические процессы в клетке. В комплексе янтарная кислота как антиоксидант инактивирует пероксидазы в митохондриях и повышает активность NAD-зависимых ферментов, а никотинамид и рибофлавин в свою очередь усиливают фармакологическую активность янтарной кислоты. Клинические исследования таблетированной формы препарата цитофлавин показали эффективность и безопасность его применения при многих формах неврологической патологии [8—10].

Цель данного исследования является оценка эффективности и безопасности применения цитофлавина в лечении СФР.

Под наблюдением находились 60 пациентов в возрасте от 27 до 43 лет, страдающих СФР (рубрика по МКБ-10: F45.3 — с оматоформная дисфункция вегетативной нервной системы). В группе преобладали женщины (52). Средний возраст больных составил 34,2±3,8 года.

Критериями исключения являлось наличие в анамнезе депрессивных эпизодов, биполярного расстройства, шизофрении и шизотипического расстройства, алкоголизма, органических заболеваний нервной системы, хронических соматических заболеваний в стадии обострения, злокачественных новообразований любой локализации, беременности и грудного вскармливания.

У всех пациентов проводился сбор клинического анамнеза, неврологическое обследование, оценка вегетативных нарушений с помощью «Опросника для выявления признаков вегетативных нарушений», оценка утомляемости с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) (10-балльный вариант), оценка интенсивности цефалгий с помощью ВАШ головной боли (10-балльный вариант).

Психологическое исследование включало тест самооценки уровня тревожности Спилбергера—Ханина.

Регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ) проводилась с помощью 24-канального цифрового электроэнцефалографа «Мицар-ЭЭГ-202» с 19 мостиковых хлорсеребряных электродов, расположенных на поверхности головы в соответствии с международной системой 10—20. Клиническая ЭЭГ включала регистрацию при закрытых и при открытых глазах в течение 3 мин и проведение стандартных функциональных проб. Рутинный анализ кривой состоял из оценки общего функционального состояния мозга, оценки тяжести изменений на ЭЭГ и локализации патологических изменений. Перед вычислением спектров ЭЭГ проводилась предварительная обработка кривой с помощью пакета программ WinEEG, в ходе которой устранялись артефакты. Участки кривой, которые отклонялись от изолинии больше чем 150 мкВ, интервал перед/после 200 мс, медленные волны частотой 0—1 кол/с и амплитудой более 50 мкВ, не анализировались. Спектры ЭЭГ вычислялись следующим образом. Весь интервал записи ЭЭГ разбивался на отрезки равной длины. Длина отрезка, представляющего длительность эпохи анализа, равнялась 4 см. Было установлено 50% перекрывание, каждая следующая эпоха (начиная со второй) выделяет отрезок записи ЭЭГ, сдвинутый относительно предыдущей эпохи на половину ее длины. После разделения интервала записи ЭЭГ на отрезки (эпоха анализа), вычисления для каждого канала выполняются отдельно. Абсолютная мощность ЭЭГ рассчитывалась до и через месяц после проведенного лечения в тета- (4—7 Гц), альфа₁— (7—14 Гц), бета₁-(14—20 Гц), бета₂-диапазонах (20—30 Гц) на для записей «глаза закрыты».

Общая выборка методом случайного распределения была разделена на две группы. Пациенты из основной группы (30 человек), получали цитофлавин в дозе по 2 таблетки 2 раза в сутки, в течение 25 дней. Для лечения пациентов в группе сравнения (30 пациентов) был использован этилметилгидроксипиридин сукцинат в суточной дозе 300 мг (по 1 капсуле 3 раза в день) в течение 25 дней. Этилметилгидроксипиридина сукцинат обладает ноотропными свойствами, предупреждает и уменьшает нарушения обучения и памяти, возникающие при легких и умеренных когнитивных расстройства различного генеза. Другая терапия в течение данного периода не проводилась.

Контрольное исследование для анализа эффективности проведенной терапии осуществлялась после завершения курса лечения (27—30-й день — визит 2) и через месяц после окончания терапии (57—60-й день — визит 3). Приа последнем визите оценивалась стойкость эффекта. ЭЭГ-исследование и оценка уровня тревожности проводились при 1-м и 3-м визитах.

Безопасность препарата определялась на основании данных о случаях нежелательных явлений или побочных реакций, выявленных у пациентов-участников наблюдения.

Обработка полученных результатов проводилась с использованием статистического пакета программы Statistica 6,0. Статистический анализ данных ЭЭГ осуществлялся с помощью двухфакторного дисперсионного анализа для повторных измерений с факторами: номер пробы (до и после курса лечения; число уровней — 2) и локализация электродов (число уровней — 19). Поскольку данные до и после лечения были получены на одних и тех же индивидах, для проверки гипотезы об эффекте лечения по динамике клинико-психологических показателей применялся парный критерий Вилкоксона (критерий для парных наблюдений).

Все обследованные до лечения имели признаки cоматоформной дисфункции вегетативной нервной системы и соответствующие им жалобы. У большинства отмечались головные боли напряжения.

После курса лечения цитофлавином значимое улучшение состояния в виде уменьшения проявлений вегетативной дисфункции было отмечено у 19 (63,3%) пациентов. Достоверное уменьшение выраженности общего балла оценки тяжести вегетативных нарушений представлено в табл. 1. Положительная динамика не отмечалась у 11 (37,7%) пациентов. После окончания терапии регистрировалось выраженное снижение утомляемости по шкале ВАШ. При оценке болевого синдрома с помощью ВАШ отмечается достоверное снижение средней интенсивности головной боли после лечения (см. табл. 1). После лечения в основной группе отмечалось достоверное снижение показателей реактивной тревожности, при этом значимых изменений личностной тревожности отмечено не было.

При катамнестическом обследовании, проведенном через месяц после окончания лечения (визит 3), по большинству показателей регистрировалось достоверное улучшение по сравнению с первоначальными результатами, при небольшом снижении положительного эффекта по сравнению с результатами, полученными непосредственно после окончания терапии (см. табл. 1).

В основной группе при повторном ЭЭГ на фоне закрытых глаз отмечались следующие положительные изменения: снижение амплитуды фоновой ЭЭГ (наибольшее различия видны в затылочных и лобно-центральных отведениях обоих полушарий), уменьшение количества и длительности эпизодов синхронизации ритмики в альфа-диапазоне, уменьшение количества полифазных потенциалов, заостренных волн в затылочных отведениях обоих полушарий. Проведенный статистический анализ данных абсолютной мощности ЭЭГ на фоне закрытых глаз до и после проведенного лечения показал, что уменьшение мощности волн альфа-диапазона в затылочных (O2, O1) и лобно-центральных отведениях (F3, Fz, F4, Cz, C3, C4) обоих полушарий было статистически достоверно (p<0,05 и p<0,003 соответственно) (рис. 1).

Нежелательные побочные эффекты и осложнения после окончания курса цитофлавина не отмечались.

Оценка результатов лечения в группе сравнения свидетельствует об уменьшении проявлений вегетативной дисфункции после курса этилметилгидроксипиридина сукцината у 17 (56,7%) пациентов. Положительная динамика не отмечалась у 13 (43,3%) пациентов. Количественная диагностика состояния пациентов позволила зарегистрировать достоверное уменьшение выраженности комплексного балла оценки тяжести вегетативных нарушений (см. табл. 1). После окончания терапии регистрировалось достоверное снижение утомляемости по шкале ВАШ. При оценке болевого синдрома по ВАШ достоверное снижение средней интенсивности головной боли после лечения не установлено (см. табл. 1). Изменений показателей реактивной и личностной тревожности в группе сравнения не регистрировалось.

Необходимо отметить, что при катамнестическом обследовании, проведенном через месяц после окончания лечения (визит 3), по большинству показателей регистрировалось ухудшение по сравнению с результатами, полученными непосредственно после окончания терапии по большинству показателей (табл. 2).

При повторном электроэнцефалографическом обследовании в группе сравнения регистрируется небольшое снижение амплитуды фоновой ЭЭГ. Максимальные различия спектров регистрируются в лобно-центральных отведениях обоих полушарий (рис. 2).

Нежелательные побочные эффекты и осложнения в группе сравнения также не отмечались.

Результаты проведенного исследования позволяют говорить о высокой эффективности цитофлавина в лечении СФР. Установлено достоверное снижение выраженности вегетативных нарушений на фоне использования этого препарата. После лечения отмечается достоверное снижение реактивной тревожности. Немаловажен тот факт, что применение цитофлавина не сопровождается нежелательными побочными эффектами и осложнениями. Необходимо отметить, что результаты применения цитофлавина оказались лучше результатов использования этилметилгидроксипиридина сукцината. Нейрофизиологическое исследование показывает улучшение функционального состояния головного мозга после окончания курса лечения в обеих исследуемых группах в виде уменьшение мощности волн альфа-диапазона в передних отделах коры больших полушарий, в результате уменьшения синхронизирующих влияний таламуса и увеличения активации неокортикальных структур, включающихся в обработку сенсорной информации. При этом лучшие результаты были получены после применения цитофлавина (табл. 3).

Следует обратить внимание на данные катамнестического наблюдения, свидетельствующие о стойкости положительного эффекта, полученного в основной группе (цитофлавин), в то время как улучшение в группе сравнения оказалось нестойким. Полученные результаты можно объяснить многокомпонентным составом цитофлавина.