Инсульт занимает второе место в мире среди причин смертности [1] и является ведущей причиной инвалидизации среди взрослого населения. По данным Главного бюро медико-социальной экспертизы по Пермскому краю, распространенность инвалидизации из-за последствий инсульта в 2014 г. составила 8,4 случая на 10 тыс. взрослого населения, в том числе среди лиц трудоспособного возраста — 3,7 случая, пенсионного возраста — 20,1 случая на 10 тыс. населения соответствующего возраста. Согласно медико-социальной характеристике, в основном это мужчины, жители города, преимущественно (более 80%) с последствиями ишемического инсульта, имеющие первую и вторую группы инвалидности (более 75%) [2]. Остаются зависимыми в каких-либо аспектах повседневной активности от 30 до 60% пациентов после инсульта [3].

Среди наиболее часто приводящих к инвалидности последствий инсульта на первом месте (наблюдаются более чем в 80% случаев) находятся нарушения двигательных функций [4]. До 35% пациентов с первоначальным парезом нижней конечности не восстанавливают ее полезную функцию, 20—25% постинсультных больных не способны передвигаться без помощи. Из-за нарушений ходьбы пациенты испытывают ограничения мобильности, бытовой и социальной активности, а также нуждаются в периодическом или постоянном постороннем уходе.

В настоящее время существуют разнообразные методы восстановления функции ходьбы у пациентов после инсульта. В предыдущих исследованиях [5] мы обнаружили эффективность сочетания традиционных и современных методов кинезиотерапии при двигательных нарушениях. Однако при тренировке процесса ходьбы у постинсультных больных возникают сложности в воспроизведении всех этапов двигательного акта и сопряженных с ним действий [6]. Применение тренировки с использованием беговой дорожки и системы разгрузки веса позволяет снизить нагрузку на пациента, но сопряжено с необходимостью увеличить число инструкторов, работающих с ним, а также не позволяет обеспечить достаточный темп движений. Согласно систематическому обзору применения различных восстановительных методик в реабилитации инсульта [7], методика не оказывает достоверного влияния на улучшение функции ходьбы и рекомендована к применению в отдельных клинических случаях. Одним из приоритетных направлений является использование технологий роботизированных устройств для тренировки ходьбы. Согласно данным обзора Кокрейновской библиотеки [8], эффективность применения роботизированных комплексов в сочетании с традиционным методами ЛФК в плане восстановления функции ходьбы выше по сравнению с использованием только традиционной физической терапии. Авторы указывают, что наиболее эффективен этот метод в остром периоде инсульта. Эффективность в раннем восстановительном периоде отмечается также в виде улучшения функции ходьбы и неврологического статуса [9]. Однако в другом исследовании [10] у пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта не было выявлено достоверных различий в эффективности роботизированной и традиционной методик кинезиотерапии (рассматривались такие параметры, как функция и скорость ходьбы, мобильность, физическая независимость). Исследования, посвященные изучению эффективности применения данного метода у пациентов в позднем восстановительном периоде инсульта, отмечают улучшение навыков самообслуживания, функции паретичной ноги [11], уменьшение асимметрии шага и улучшение биомеханических параметров по сравнению с традиционной ЛФК [12]. Лишь некоторые исследования затрагивают оценку функций повседневной активности и когнитивных. Неоднозначность имеющихся данных требует дальнейшего изучения влияния роботизированной терапии на восстановление пациентов после инсульта.

Для эффективной оценки реабилитационного потенциала, исходного состояния пациента, а также динамики в ходе реабилитационных мероприятий необходим унифицированный подход. Оценить не только состояние функций и структур организма, но также активность и участие пациента в повседневной жизни и факторы среды позволяет Международная классификация функционирования (МКФ). Оценка возможностей пациента с позиции МКФ позволяет более точно выявить ведущие ограничения жизнедеятельности, определить цели реабилитационных мероприятий, а также повышает согласованность работы междисциплинарных бригад [13]. Исследования, посвященные изучению эффективности применения роботизированных устройств с учетом принципов МКФ [14], отмечают необходимость использования категорий данной классификации для более точной клинической оценки состояния пациента. В систематическом обзоре исследований эффективности реабилитации с использованием роботизированных устройств [15] отмечено, что бо́льшая часть измеряемых параметров представляла категорию «активность и участие», при этом авторы обращают внимание на необходимость использования МКФ при выборе параметров оценки эффективности. В другом подобном обзоре [16] указано, что использование МКФ позволяет осуществлять выбор оцениваемых параметров с учетом степени выраженности нарушений функций. Таким образом, в настоящее время существует необходимость в дальнейшем изучении особенностей реабилитации с применением роботизированных устройств, используя в оценке параметров и анализе эффективности принципы МКФ.

Цель работы — проведение сравнительной оценки эффективности комплексной реабилитации пациентов, получавших курсы роботизированной и традиционной физической терапии.

Были обследованы 68 пациентов в возрасте от 25 до 60 лет (средний — 47,92±8,29 года), проходивших реабилитацию в Центре комплексной реабилитации инвалидов в 2013—2014 гг. Критериями включения в исследование были трудоспособный возраст, давность инсульта от 6 мес до 2 лет, наличие гемипареза. Критериями исключения являлись выраженные когнитивные нарушения (MMSE (Mini-Mental State Examination) менее 10 баллов), афазии с наличием сенсорного компонента, сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации. Все пациенты получали курсы кинезиотерапии, лечебный массаж, психологическую и логопедическую помощь, занятия эрготерапией, мелкой моторикой, физиотерапевтические процедуры. Обследуемые были разделены на две группы (табл. 1). В основную группа вошли 37 человек, получавших курс традиционной кинезиотерапии (10 занятий по 30 мин) наряду с курсом занятий на комплексе Локомат (10 занятий по 30 мин), в группу сравнения — 31 человек, получавший только курс традиционной кинезиотерапии (10 занятий по 60 мин). Среди обследуемых было 40 пациентов с последствиями нарушений мозгового кровообращения по ишемическому, 25 — геморрагическому типу и 3 — по смешанному типу. По локализации инсультов преимущественно наблюдались поражения в бассейне левой и правой средней мозговой артерии. Длительность инсульта в среднем составляла 15,23±5,99 мес. Основные клинические проявления представляли собой спастические гемипарезы, у 5 пациентов основной и 7 — группы сравнения также имелись умеренные нарушения речи по типу афазии без нарушения способности понимать и выполнять команды. Комплекс обследования включал в себя оценку нарушений функций организма (мышечная сила паретичных конечностей по 6-балльной шкале, спастичность по шкале Ашворта, когнитивные функции с помощью теста MMSE, выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале — ВАШ); оценка нарушений активности и участия (мобильность и физические возможности, оценка повседневной активности по шкале Бартел). Из параметров, определяемых роботизированной системой Локомат, оценивались разгрузка веса тела пациента, скорость движения беговой дорожки и пройденная дистанция.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью непараметрического критерия Вилкоксона.

После курсов комплексной реабилитации положительная динамика наблюдалась в обеих группах (табл. 2). У пациентов основной группы отмечалось улучшение показателей по всем измеряемым параметрам. Изменение силы и тонуса мышц пораженной нижней конечности было у 29 (78%) больных, уменьшение болевого синдрома в паретичной конечности — у 21 (56%). Увеличение повседневной активности и самообслуживания наблюдалось у 19 (51%) пациентов. Изменение физических возможностей зарегистрировано у 35 (95%) человек. Мобильность улучшилась у 30 пациентов. Положительная динамика когнитивного статуса отмечена у 6 (16%) больных.

Динамика параметров, измеряемых с помощью комплекса Локомат, также была положительной при сравнении данных с первого и последнего занятий. Масса тела у пациентов в среднем снизилась с 34,5 до 19,3%. Скорость работы беговой дорожки повысилась в среднем на 0,2 км/ч. Увеличилась средняя проходимая пациентами дистанция — с 757 до 1089 м.

В контрольной группе также наблюдалось улучшение по всем показателям. У 22 (70%) пациентов была зарегистрирована положительная динамика по показателям силы мышц, у 19 (61%) — изменение тонуса мышц в паретичной нижней конечности, а также уменьшение болевого синдрома. Показатели повседневной активности и самообслуживания по шкале Бартел изменились у 10 (32%) больных. У 8 (10%) обследованных также было отмечено повышение показателя MMSE. Мобильность и физические возможности возросли у всех пациентов данной группы.

В основной группе статистически значимые изменения наблюдались по показателям силы и тонуса мышц паретичной ноги, болевого синдрома, мобильности, а также физических возможностей (p<0,0001). Значимыми являлись динамика показателя повседневной активности (p<0,001) и изменение когнитивного статуса (p<0,01). В контрольной группе достоверно улучшились показатели мышечной силы, болевого синдрома, мобильности и физических возможностей (p<0,0001), изменились показатели тонуса мышц паретичной конечности (p<0,001). Динамика показателя повседневной активности по индексу Бартел и тесту MMSE была также статистически значимой (p<0,005) (см. табл. 2).

Полученные данные позволяют предположить, что роботизированная кинезиотерапия может способствовать более эффективному повышению силы и изменению тонуса мышц паретичной нижней конечности, вероятно, благодаря возможности обеспечить более длительные непрерывные занятия с большим числом повторений. Изменения показателя повседневной активности произошли в основном за счет параметров передвижения и мобильности (вставание с постели, посещение туалета, прием ванны и подъем по лестнице). Это может говорить о более эффективном улучшении навыков движения по сравнению с контролем. Применение обеих методик одинаково положительно влияло на изменение мобильности и физических возможностей пациента. Отсутствие значительного повышения показателей когнитивного статуса может быть связано с изначальным присутствием в исследовании пациентов с умеренными и легкими когнитивными нарушениями.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что курсы комплексной реабилитации являются эффективными в отношении восстановления двигательной активности у пациентов в позднем восстановительном периоде инсульта. Положительные результаты отмечены в обеих группах. Сочетание тренировок на комплексе Локомат с курсом традиционной кинезиотерапии оказывает более выраженный эффект в отношении улучшения двигательных функций по сравнению со стандартным курсом традиционной кинезиотерапии. Кроме этого, при комбинации кинезиотерапии с занятиями на комплексе Локомат наблюдались положительная динамика показателей силы и тонуса мышц, уменьшение болевого синдрома и улучшение параметров повседневной активности у большего числа пациентов по сравнению с контролем. Таким образом, использование роботизированной кинезиотерапии может способствовать более эффективному улучшению двигательных функций у пациентов в позднем восстановительном периоде инсульта по сравнению с традиционной кинезиотерапией.

Работа выполнена при финансовой поддержке Правительства Пермского края в лице Министерства образования и науки Пермского края ^​1​᠎ .