Стандартизированные оценочные шкалы — неотъемлемая часть современной психиатрии, ведущий инструмент объективизации клинико-психопатологических данных [1—7]. Тем не менее основной областью их применения являются научные исследования. Унификация оценочных методов в шкалах обеспечивает воспроизводимость результатов исследований разных авторов. Их разработка включает обязательный процесс стандартизации, при которой определяется точная структура шкалы, критерии оценки тяжести симптомов и характеристики выборки обследуемых, в пределах которых шкала будет давать воспроизводимые результаты. Стандартизация также включает определение формализованных правил применения [5, 6, 8—11]. В практической медицине основной областью применения шкал является скрининговая диагностика психических расстройств.

В настоящее время одними из наиболее востребованных в научной и практической психиатрии являются шкалы оценки депрессии и тревоги [1, 3, 12—24].

Сказанное выше полностью относится и к обследованию лиц пожилого возраста. Однако достоверность результатов многих шкал оценки тревоги и депрессии снижается при увеличении возраста обследуемой популяции. Это касается показателей надежности, валидности, а также диагностических порогов. Дело в том, что структура тревожных и депрессивных синдромов пожилого возраста не соответствует набору оценочных критериев, внесенных в шкалы на основе анализа психопатологии других возрастных групп. Использование такой шкалы без повторной стандартизации для популяции с другими возрастными характеристиками приводит к искажению результатов [3—5, 12, 15, 17, 19, 20, 25—30]. Кроме того, психометрическое тестирование часто осложняют обстоятельства, нарушающие сам процесс обследования пациентов пожилого возраста: их быстрая астенизация, наличие когнитивной патологии, соматических заболеваний, снижения зрения и нарушений моторики. Психотические симптомы и деменция исключают возможность применения шкал-опросников, самостоятельно заполняемых обследуемыми [5, 6, 12, 13, 31—34].

При использовании стандартизированных оценочных шкал в пожилой популяции выше вероятность ошибок исследователей. Наиболее распространены ошибки выбора шкал (не соответствуют цели обследования), субъекта тестирования (даются для заполнения шкалы врачебной оценки), недостаточный учет особенностей контингента обследования (применение скрининговых опросников у пациентов психиатрического стационара). Применение шкал-опросников тревоги и депрессии в указанной популяции осложнено еще и тем, что тревога и депрессия сами являются причинами нарушений условий проведения тестирования, поскольку могут ухудшить концентрацию внимания, осмысление теста и снижать мотивацию к обследованию [1—3, 5—8, 12, 19, 22—25, 27, 31, 35—37].

В пожилом возрасте тревога и депрессия сочетаются у 80—90% больных с непсихотическими психическими расстройствами, часто осложняя течение хронических соматических заболеваний [3, 18, 37—51].

Феномен клинической неразделимости тревоги и депрессии может быть обусловлен их общим патогенезом, что объясняет эффект терапии антидепрессантами [38—41, 45—50, 52—57]. Заметим, что при равной тяжести тревоги и депрессии у пожилых больных обычно диагностируется депрессия с тревогой, но не тревожное расстройство со снижением настроения [17, 18, 25, 28, 29, 39, 40, 41, 46, 49, 50, 52, 53, 55, 56, 58].

Важным вопросом является изучение влияния патологии когнитивных функций (частая в популяции пожилого возраста) на возможность обследования с помощью шкал самооценки тревоги и интерпретацию результатов тестирования. Взаимоотношение когнитивных и тревожных симптомов в пожилом возрасте в общем случае описывает зависимость: тяжесть тревоги нарастает вместе с тяжестью слабоумия, достигает максимума при умеренной деменции; дальнейшее прогрессирование деменции сопровождается снижением уровня тревоги вместе с общим обеднением эмоций [9, 25, 59, 60].

При обследовании лиц пожилого возраста с помощью шкал самооценки тревоги большинство авторов [13, 14, 17, 21, 61—64] считают допустимым уровнем когнитивного дефицита «легкое когнитивное снижение» (mild cognitive impairment; MCI; оценка по краткой психиатрической шкале (шкала оценки когнитивных функций — MMSE выше 23 баллов). По их мнению, такой уровень не препятствует проведению тестирования и не снижает достоверность результатов.

Учитывая многочисленные сложности и противоречия, возникающие при использовании шкал самооценки тревоги и депрессии у лиц пожилого возраста в процессе обследования и при интерпретации полученных данных, нами было проведено собственное исследование. На первом этапе проводилось исследование шкал самооценки тревоги, на втором — депрессии. Эта статья отражает первый этап исследования.

Цель исследования — изучение показателей надежности и валидности стандартизированных шкал самооценки тревоги в пожилом возрасте и разработка рекомендаций по использованию шкал-опросников тревоги при обследовании лиц пожилого возраста.

Выборка больных для исследования формировалась из лиц пожилого возраста, обратившихся к врачам для обследования и лечения расстройств с преобладанием тревожно-депрессивных симптомов. Всего в исследование были включены 234 больных (все женщины) в возрасте старше 50 лет, обратившихся для лечения в Клинику психиатрии им С.С. Корсакова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова по поводу тревожных и депрессивных расстройств непсихотического уровня.

В соответствии с диагностическими критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) больные были квалифицированы по следующим диагностическим рубрикам: тревожные (F4), аффективные (F3), органические тревожные и депрессивные (F06.3 и F06.4) расстройства. У всех больных в исследовании тревожно-депрессивный синдром являлся основным психопатологическим проявлением в рамках различных заболеваний.

Условия организации и проведения исследования (стационарное или амбулаторное наблюдение и лечение больных в психиатрической клинике) не позволили включать в клинический материал психически здоровых людей пожилого возраста, необходимость обследования которых возникла при решении задач исследования, требующих формирования контрольных групп. С данной целью сравнивались результаты психометрического обследования больных внутри одной выборки на разных временны́х этапах — до начала и после окончания купирующей психофармакотерапии (через 12 нед). Данный подход позволил изучать результаты применения оценочных шкал среди всего возможного разнообразия вариантов тяжести симптоматики — от синдромально завершенных тревожно-депрессивных состояний до клинических ремиссий и одновременно решить задачу максимального сходства клинико-демографических характеристик сравниваемых групп.

Тревожно-депрессивный синдром был выбран в качестве основного критерия включения в исследование на основании полученных ранее данных [65], доказывающих наличие клинически значимой депрессии у 100% пожилых больных с тревожной симптоматикой. В исследование не включались синдромальные варианты депрессий (тоскливая, апатическая, дисфорическая, сенесто-ипохондрическая с бредом), при которых тревога не являлась доминирующим симптомом.

Не включались в исследование также больные с тревогой и депрессией в рамках психопатологических синдромов психотического уровня, деменцией умеренной и тяжелой степени (по MMSE <20 баллов), наркоманией и алкоголизмом, включая состояния ремиссии различной длительности; шизофренией (включая психический дефект эндогенного типа), а также острыми галлюцинаторно-бредовыми психозами и острой соматической и неврологической патологией.

Для оценки психического состояния больных использовали психопатологический метод. Проводили подробное клинико-психопатологическое описание их состояния с использованием определений симптомов и синдромов, общепринятых в современной психиатрии. Кроме того, для этой цели применяли стандартизированные психометрические шкалы объективной (врачебная) оценки: шкалу Монтгомери—Асберга для оценки депрессий (MADRS), шкалу оценки тревоги Гамильтона (HAM-A), MMSE [24, 30, 62, 66—68]. Все больные были также обследованы соматически и неврологически, при необходимости проводилось нейропсихологическое обследование и применялись методы нейровизуализации (компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга).

Все включенные в исследование больные подписывали информированное согласие на обследование и использование результатов тестирования в анонимной форме в научных целях.

Для решения основных задач исследования были выбраны наиболее распространенные в исследовательской и клинической практике шкалы самооценки тревоги и депрессии, сочетающие оптимальный объем с простым алгоритмом обработки результатов. Были включены и применялись следующие шкалы: шкала-опросник тревоги Бека (Beck Anxiety Inventory; BAI), шкала-опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory; BDI), шкала-опросник депрессии Центра эпидемиологических исследований (Centre for Epidemiological Studies Depression; CES-D), шкала-опросник тревоги в гериатрии (Geriatric Anxiety Inventory; GAI-20), гериатрическая шкала-опросник для оценки депрессии (Geriatric Depression Scale; GDS-15), госпитальная шкала-опросник оценки тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale; HADS), шкала-опросник реактивной и личностной тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory; STAI), шкала-опросник тревоги Цунга (Zung Anxiety Rating Scale; ZAS), шкала-опросник депрессии Цунга (Zung Depression Rating Scale; ZDS) [7, 10—12, 19, 21, 29, 34, 66, 69—71].

Для каждой из шкал определялись показатели надежности и валидности для применения в пожилом возрасте.

В качестве эталона сравнения в исследовании были выбраны результаты обследования по шкалам врачебной оценки и условная клиническая оценка тяжести тревоги и депрессии с помощью психопатологического метода. В качестве источника сравнения (критерии «заведомой» валидности) применяли показатель шкал врачебной оценки тревоги (по шкале HAM-A) и депрессии (по шкале Монтгомери—Асберга).

Больные заполняли опросники в момент включения в исследование и после окончания 12 нед психофармакотерапии. Для соответствия требованиям к стандартизации процесса тестирования все больные выполняли задания шкал-опросников по идентичным правилам. Опросники были представлены в единой форме бланков с инструкциями и набором ответов для выбора путем отметки нужного варианта. Больные получали шкалы в одинаковое время, заполняли все шкалы-опросники тревоги и депрессии в течение одного дня. Время работы над одним опросником фиксировалось исследователем, между заполнением шкал больные отдыхали произвольное время. Данные заполненных бланков шкал-опросников переносились исследователем в электронную базу хранения. В электронной базе данных авторы разработали формы с выражениями первичной обработки результатов для каждой шкалы, возвращающих общую сумму баллов, значения субшкал, интерпретацию тяжести симптома (нет, легкая, средняя, тяжелая) в соответствии с данными литературы.

В процессе обработки и анализа данных оценивали следующие показатели: 1) абсолютные суммарные значения шкал-опросников и шкал врачебной оценки тревоги и депрессии в динамике; 2) корреляция суммарного балла шкал-опросников со значениями шкал врачебной оценки тревоги, депрессии и когнитивных функций с последующим вычислением показателей конвергентной и дискриминантной валидности; 3) расчет показателей диагностической валидности шкал-опросников тревоги и депрессии при обследовании больных пожилого возраста на основании сравнения результатов обследования пожилых больных в состоянии ремиссии и не достигших ее в момент завершения этапа купирующей психофармакотерапии; 4) определение дополнительных особенностей применения шкал-опросников тревоги и депрессии у больных пожилого возраста, включая среднее время обследования, уровень отказов и ошибок при заполнении тестов, влияние дополнительных условий на проведение и результаты обследования.

На основе объединения полученных результатов проводили разработку практических рекомендаций по использованию изучавшихся шкал.

Обработку результатов проводили с использованием стандартных методов статистического анализа, рекомендованных для медико-биологических исследований [72].

Основные клинические и демографические характеристики больных представлены в табл. 1. Большинство показателей не отличались от средних для тревожно-депрессивных расстройств невротического уровня у лиц пожилого возраста. Отягощенная психопатологическая и соматическая наследственность отмечалась в 35,9 и 39,3% случаев. 54,7% больных состояли в браке и не были заняты трудовой деятельностью: 45,7% — находились на пенсии по возрасту, у 13,2 и 18,4% — оформлена инвалидность по психическим и соматическим заболеваниям. Хронические соматические заболевания выявлялись у 87,6% больных. Значения возраста начала и длительности заболевания варьировали в широких пределах.

Распределение диагнозов в соответствии с критериями МКБ-10 приведено в табл. 2. Среди тревожных расстройств наиболее часто встречались генерализованное (ГТР; F41.1) — у 6,8% больных и агорафобия (F40.0) — у 2,6%. У 6,0% больных было диагностировано паническое расстройство (ПР; F41.0), у 0,9% — социальная фобия (F40.1), у 2,1% — острая реакция на стресс и расстройства адаптации (F43). Ипохондрическое расстройство (F45.2) выявлено у 4,3% больных, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3) — у 2,1%, соматоформное болевое расстройство (F45.4) — у 1,3% и соматизированное (F45.0) — у 0,9%. Отмечались тревожные депрессии умеренной тяжести как проявления рекуррентного (F33.1) — у 30,7% больных; биполярного (F31.3) — у 3,8% и органического аффективного расстройства (F06.36) — у 5,1% и депрессивного эпизода (F32.1) — у 23,1%. Тяжелые депрессии были выявлены у 8,8% пациентов только при рекуррентном аффективном расстройстве (F33.2).

Клинико-психопатологически состояние всех больных соответствовало тревожно-депрессивному синдрому. У большинства встречались дополнительные симптомы, занимающие подчиненное положение в психическом статусе и не определявшие тяжесть состояния. К ним относились астения, эмоциональная лабильность, легкое ухудшение когнитивных функций (обратимое и стойкое), спонтанные суточные колебания тяжести тревоги и депрессии, расстройств аппетита и сна, изменение темпа мышления и двигательной активности, полиморфные стойкие и пароксизмальные соматовегетативные нарушения, сенестопатии и ипохондрия обсессивного уровня.

Результаты психометрического обследования больных пожилого возраста с помощью шкал врачебной оценки и субъективных шкал-опросников тревоги и депрессии на момент включения в исследование представлены в табл. 3.

Анализ психометрических данных показал следующие результаты. Минимальные значения шкал врачебной оценки до начала лечения у всех больных превышают пороговые величины для определения клинической тревоги и депрессии (HAM-A >17 и MADRS >15 баллов). Средние значения оценок шкал достигают для шкалы Гамильтона высокой степени тяжести тревоги (HAM-A=32,5±10,1) и приближаются к тяжелой депрессии по шкале Монтгомери—Асберга (MADRS=29,2±8,3).

Минимальные, максимальные и средние значения шкал-опросников оценки тревоги в обследованной выборке больных пожилого возраста были сходны с клиническими данными и показателями шкалы HAM-A. Все задействованные в исследовании шкалы субъективной оценки тревоги, заполненные больными до начала лечения, показали суммарные баллы, превышающие пороговые значения верификации клинически значимой тревоги. Незначительное исключение отмечено в оценках шкалы-опросника Спилбергера: минимальные значения субшкал реактивной и личностной тревоги (STAI-S и STAI-T) были ниже 35 баллов (приблизительный «порог») у 3,8 и 3,4% больных соответственно. Распределение значений шкал субъективной оценки тревоги в обследуемой выборке выше пороговых баллов захватывало практически весь интервал до возможного максимума.

Что касается показателей надежности и валидности изучавшихся шкал, то изучение внешней надежности не входило в задачи исследования: методика повторного тестирования была непоказательна из-за быстрой динамики измеряемых шкалами параметров у большинства больных при проведении терапии. Анализ содержательной и прогностической валидности шкал-опросников уровня тревоги в пожилом возрасте также не проводился, так как в исследовании не ставились задачи внесения изменений в структуру тестовых методик.

Конвергентная и дискриминантная валидность шкал субъективной оценки тревоги проверялась корреляционным анализом. Изучалась корреляция суммарных значений шкал-опросников тревоги при использовании у больных пожилого возраста с суммарными баллами шкал врачебной оценки тревоги, депрессии и когнитивных функций. Результаты представлены в табл. 4.

Все включенные в исследование шкалы-опросники тревоги показали высокую и достоверную корреляцию значений суммарного балла с результатами шкал врачебной оценки тревоги (r=0,53—0,72) и депрессии (r=0,25—0,41). Корреляция с результатами шкалы врачебной оценки когнитивных функций, напротив, была низкой (r<0,12) и недостоверной. Высокие уровни конвергентной валидности с показателями HAM-A демонстрировали адекватность результатов шкал субъективной оценки тревоги BAI, GAI-20, STAI, ZAS и HADS-A при использовании в пожилом возрасте. Отчетливая дискриминантная валидность с показателями MMSE доказывает статистическую независимость оценок шкал-опросников тревоги от состояния когнитивной сферы больных пожилого возраста (исключая случаи органической деменции, отсутствующие в клиническом материале исследования). Выявление конвергентной валидности с оценками MADRS не снижает значимости изучаемых шкал самооценки тревоги для пожилого возраста, отражая сложность разделения психопатологических феноменов тревоги и депрессии.

Сравнение показателей конвергентной и дискриминантной валидности шкал субъективной оценки тревоги при использовании в пожилом возрасте, по данным литературы, выявило следующее. Большинство шкал-опросников тревоги при обследовании больных пожилого возраста с различными тревожными расстройствами показало сильную и достоверную корреляцию оценок между собой и со значениями шкалы врачебной оценки тревоги.

В литературе прослеживалась высокая и достоверная корреляция оценок тревоги пожилых больных по шкалам-опросникам GAI, BAI, GWS (Geriatric Worry Scale), GADSS (Generalized Anxiety Disorder Severity Scale), PSWQ (Penn State Worry Questionnaire), BMWS (Brief Measure of Worry Severity), HADS-А (субшкала тревоги HADS), STAI-S (субшкала личностной тревоги STAI), и оценок шкалы HAM-A. Не было отмечено принципиальных отличий между показателями валидности шкал самооценки тревоги, адресованных разработчиками к применению в пожилом возрасте (GAI, GWS), и валидностью у пожилых шкал-опросников тревоги без ограничений возраста применения. Перечисленные шкалы самооценки тревоги в большинстве работ продемонстрировали у пожилых больных достоверную дискриминантную валидность с тяжестью когнитивных нарушений по оценке MMSE и соматической заболеваемостью. Многие авторы [13, 14, 21, 29, 73—75] отмечали у больных пожилого возраста сильную и достоверную корреляцию значений шкал оценки тревоги и депрессии.

Результаты нашего исследования соответствуют данным литературы: обнаружена высокая конвергентная валидность показателей шкал субъективной оценки тревоги между собой и оценками HAM-A вне зависимости от возрастной специфичности шкалы-опросника. Ожидаемым результатом стало отмеченное многими авторами [13, 14, 21, 29, 73—75] отсутствие дискриминантной валидности оценок шкал-опросников тревоги со значениями шкалы депрессий. Есть данные, что рост корреляции значений шкал тревоги и депрессии совершает качественный рывок при достижении пожилого возраста обследуемой популяции: теряется дискриминантная валидность шкал, целью параллельной разработки которых являлось достижение максимальной дихотомии критериев оценки тревоги и депрессии; около половины пунктов шкал BDI и BAI, субшкал HADS теряют специфичность принадлежности к симптомам тревоги или депрессии, суммарные оценки шкал показывают сильную корреляцию [3, 7, 14, 19, 33, 34, 37, 68—70, 76—85].

Конвергентная валидность значений шкал-опросников тревоги и депрессии предполагает возможность применения шкал оценки депрессии для скрининга тревоги в пожилом возрасте. В частности, доказана эффективность скрининга тревоги у больных пожилого возраста с соматическими заболеваниями с помощью шкал депрессии BDI и CES-D и по суммарному баллу HADS [6, 63, 69].

С целью изучения диагностической валидности шкал-опросников тревоги в пожилом возрасте для каждой шкалы были сформулированы следующие вопросы: возможно ли разделение пожилых больных с тревогой и здоровых при помощи изучаемой шкалы; насколько точно применение шкалы позволяет разделить пожилых людей с тревогой и без (определение диагностической чувствительности, специфичности и прогностической ценности шкалы); какой «пороговый балл» изучаемой шкалы обеспечивает наиболее точное разделение пожилых лиц с тревогой и без.

Для решения поставленных задач больные пожилого возраста в исследовании после окончания 12 нед психофармакотерапии были разделены на две группы по значениям HAM-A: больные с тревогой (суммарный балл >17) и в ремиссии ≤17) без тревоги. Средние значения шкал-опросников в группе «наличия тревоги» и «ремиссии» (см. рисунок).

На основе данных литературы для каждой шкалы-опросника тревоги были выбраны интервалы значений, в пределах которых находится точка разделения между «нормой» и «тревогой». Для каждой точки разделения построена четырехпольная таблица и рассчитаны значения диагностической чувствительности и специфичности (ДЧ и ДС). В качестве эталона сравнения (критерий «заведомой» валидности) использовалось значение порога ремиссии HAM-A (17 баллов). По данным таблиц построены характеристические кривые (receiver-operator curve; ROC); по точкам наибольшего «перегиба» определены значения шкал-опросников тревоги, соответствующие оптимальному соотношению ДЧ и Д.С. Балл шкалы самооценки тревоги в выбранных точках соответствовал диагностическому «порогу» для определения «случая тревоги» при использовании шкалы.

Рассчитанные значения ДЧ, ДС, прогностической ценности и «пороговые баллы» шкал-опросников тревоги для использования в пожилом возрасте суммированы в табл. 5.

Полученные показатели диагностической валидности указывают, что все изучавшиеся шкалы субъективной оценки тревоги (BAI, GAI-20, STAI, ZAS и HADS-A) являются эффективными инструментами диагностики тревоги у лиц пожилого возраста. ДЧ шкал была достаточно высокой и составила от 79,7 до 87,3%. ДС была несколько ниже (от 76,1 до 81,3%), но данные уровни являются достаточными для применения шкал-опросников с целью скрининговой диагностики тревоги в популяции пожилого возраста.

Показатели прогностической ценности отрицательного результата (ПЦОР) составили от 7,4 до 11,9%, прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) находилась в интервале от 63,4 до 69,9%. Представленные значения являются достаточными для практического применения изученных шкал-опросников тревоги при диагностическом скрининговом обследовании пожилых.

Результаты исследования соответствуют данным литературы: диагностическая валидность шкал-опросников тревоги, включенных в исследование (BAI, GAI-20, STAI, ZAS и HADS-A), по критериям большинства авторов [13, 14, 35, 63, 68, 73, 75], удовлетворяет всем требованиям для шкал-инструментов скрининговой диагностики тревоги в пожилом возрасте.

Более высокие значения ПЦОР в сравнении с ПЦПР, ДС по отношению к ДЧ показывают, что изучаемые шкалы в пожилом возрасте точнее определяют отсутствие тревоги и менее уверенно утверждают ее наличие. Следовательно, применение исследованных шкал является оптимальным в популяции лиц пожилого возраста для целей скрининговой диагностики.

В ряде источников литературы [21, 29, 74] отмечено аналогичное результатам нашего исследования превосходство ДС и ПЦОР над ДЧ и ПЦПР: высокие диагностические свойства для выявления тревоги в пожилом возрасте показали шкалы-опросники: GAI-20 (при «пороге» 9 баллов ДЧ=0,88; ДС=0,96; ПЦПР=0,88; ПЦОР=0,96; при «пороге» 10 баллов ДЧ=0,75 и ДС=0,84); GADSS (ДЧ=0,88; ДС=0,81; ПЦПР=0,65; ПЦОР=0,95); PSWQ (ДЧ=0,82; ДС=0,79; ПЦПР=0,61; ПЦОР=0,92).

Оптимальные значения «пороговых баллов» шкал-опросников для диагностики тревоги в пожилом возрасте в нашем исследовании в основном соответствовали рекомендациям разработчиков шкал. Для субшкал STAI-T и STAI-S точка оптимума отношения ДЧ/ДС составила 40 баллов, что на 10 баллов превышало значение «порога», указанное авторами шкалы (30 баллов). Оптимальные диагностические показатели шкалы BAI фиксировались при «пороге» в 10 баллов, что также несколько превышало предложенный разработчиками «порог» в 8 баллов [19, 70].

В литературе «пороговые баллы» шкал-опросников тревоги, рекомендованные их разработчиками для обследования лиц пожилого возраста, в некоторых случаях отличаются от приведенных выше: так, «порог» наличия тревоги по субшкалам STAI варьирует от 30 баллов для молодого возраста до 55 баллов в пожилой популяции [15, 70]; разработчики BAI [19, 36, 76] определили «порог» наличия тревоги на уровне 8 баллов, применение «порога» в 16 баллов повысило ДС от 49 до 78%, но снизило ДЧ от 82 до 50%; рекомендованный авторами HADS [20] «порог» диагностики тревоги субшкалы HADS-A 8 баллов обеспечивает ДЧ=88% и ДС=81%, «порог» в 9 баллов HADS-A повышает ДС до 93% и снижает ДЧ до 66%; отдельные авторы [14] утверждают, что «пороговый балл» наличия тревоги для некоторых шкал самооценки тревоги (BAI, STAI) в пожилом возрасте достоверно определить невозможно.

В нашем исследовании оценивались также показатели точности и удобства применения изучаемых шкал. Сравнивалось время, затраченное на заполнение шкал и обработку результатов, учитывалось число ошибок, допущенных больными и исследователями. Простота применения шкал изучалась по средней длительности обследования, частоте ошибок больных и врачей при проведении исследования и обработке данных. Результаты этой части работы представлены в табл. 6.

4 из 5 шкал-опросников отличались небольшим размером, простой структурой и не вызвали принципиальных затруднений при использовании у больных пожилого возраста. Анализ частоты и характера ошибок при заполнении шкал-опросников и обработке данных показал, что удобство использования в пожилом возрасте убывало в ряду шкал: GAI-20, BAI, HADS-A, ZAS, STAI. При использовании большинства шкал не выявлялись признаки астенизации (рост числа ошибок в течение заполнения анкеты). Длительность заполнения одной анкеты редко превышала 10 мин, если объем шкалы-опросника тревоги не превышал 20 пунктов. Часть больных пожилого возраста относительно медленно заполняли шкалу HADS-A, неодинаковые варианты ответа замедляли понимание вопроса и выбор ответа. Значительная длительность обследования, повышающая уровень ошибок вследствие астенизации пожилых больных, отмечалась только при использовании STAI. Сравнение с данными литературы показывает, что частые ошибки при его использовании в пожилом возрасте отмечают многие авторы. Причинами являются большой объем шкалы и сложный алгоритм обработки результатов. Опросник Спилбергера отличался наибольшим числом ошибок при обработке результатов вследствие большого объема шкалы и сложного алгоритма подсчета баллов. Остальные шкалы самооценки тревоги при обработке результатов обнаруживали ошибки значительно реже. Наиболее простыми для заполнения в пожилом возрасте признаны [13] шкалы самооценки тревоги GAI, BAI и HADS-A.

В нашем исследовании были подтверждены следующие отмеченные в литературе возможные причины снижения диагностической эффективности изучавшихся шкал при их использовании в пожилом возрасте: 1) отличия структуры тревожного симптомокомплекса у больных пожилого возраста (снижение точности оценок при использовании шкал BAI, STAI, ZAS и HADS-A, разработанных на основе симптомов тревоги больных среднего возраста); 2) отклонения «пороговых» баллов для диагностики наличия тревоги при использовании шкал-опросников в пожилом возрасте («пороговые баллы» тяжести тревоги в пожилом возрасте определялись для изученных шкал с недостаточным уровнем достоверности); 3) формальное и неправильное заполнение анкет вследствие тяжести психического состояния больных.

На влиянии психического состояния больных следует остановиться более подробно. Часть больных отказывались от тестирования вне зависимости от тяжести тревожно-депрессивной симптоматики. Поскольку при включении в исследование больные были проинформированы о правилах обследования с применением шкал, отказы от заполнения опросников принимали скрытые формы. В первый день исследования 15,4% пожилых больных заполняли анкеты случайным образом или с грубыми ошибками. Индивидуальная беседа и повторное тестирование уменьшили число неверно заполненных опросников до 7,7% в течение 1 дня. После окончания лечения принципиальные ошибки в заполнении шкал-опросников отмечались только в 4,3% случаев.

Все включенные в исследование шкалы-опросники тревоги (BAI, GAI-20, STAI, ZAS и HADS-A) показали высокую эффективность. Достоверность выявления тревоги подтверждают результаты анализа показателей конвергентной и дискриминантной валидности шкал. Диагностическая валидность всех изученных шкал самооценки тревоги является достаточной для применения их с целью скрининговой диагностики тревоги среди лиц пожилого возраста. Отчетливая достоверная корреляция оценки тяжести тревоги по шкалам-опросникам с тяжестью депрессии по объективной шкале MADRS указывает на тесную связь тревожной и депрессивной симптоматики у больных пожилого возраста, отмеченную во многих источниках литературы [18, 25, 28, 38, 39, 40, 43, 45—47, 50, 52—55, 57, 65].

Следующие индивидуальные характеристики каждой из шкал самооценки тревоги были выявлены при использовании в пожилом возрасте.

BAI — низкая конвергентная валидность с HAM-A; легкость заполнения и обработки; средняя диагностическая эффективность, может отражать не только наличие, но и тяжесть тревоги; у пожилых и соматически больных теряет дискриминантную валидность с оценками депрессии.

GAI — высокая конвергентная валидность с HAM-A; легкость заполнения и обработки; высокая диагностическая эффективность; отсутствие единой версии перевода на русский язык; относительно мало данных в научной литературе, особенно русскоязычных источниках.

STAI — низкая конвергентная валидность с HAM-A; длительное заполнение и сложная обработка; низкая диагностическая эффективность; пороговый балл в пожилом возрасте требует повышения с 30 до 40; много данных в литературе, но источники указывают на низкую диагностическую эффективность в пожилом возрасте, особенно субшкалы реактивной тревоги.

ZAS — средняя конвергентная валидность с HAM-A; легкость заполнения и обработки; средняя диагностическая эффективность; мало данных исследований по применению в пожилом возрасте, возможно, у пожилых и соматически больных теряет дискриминантную валидность с оценками депрессии.

HADS-A — средняя конвергентная валидность с HAM-A; большое число ошибок при заполнении бланка ответов; высокая диагностическая эффективность. В пожилом возрасте субшкалы HADS-A и HADS-D теряют способность к дифференцированию симптомов тревоги и депрессии.

Таким образом, скрининговая диагностика тревоги в пожилом возрасте допускает применение различных шкал самооценки, включая шкалы специфической разработки для пожилого контингента (GAI) и другие шкалы-опросники тревоги (BAI, STAI, ZAS и HADS). Результаты обследования лиц пожилого возраста с помощью данных шкал имеют достаточные уровни диагностической валидности. Выполнение рекомендаций по адекватному выбору шкал самооценки для диагностики тревоги у лиц пожилого возраста и соблюдение стандартизированных правил применения шкал обеспечивают достоверные результаты обследования. Оптимален выбор шкалы объемом не более 30 пунктов с ответом из двух вариантов, что обеспечивает длительность тестирования менее 30 мин, исключая искажающее влияние астении на результаты обследования. Предварительный отбор для диагностического скрининга с помощью шкал-опросников тревоги должен исключить среди обследуемых пожилого возраста больных с деменцией, психотическими расстройствами, тяжелыми соматическими заболеваниями и другими возможными препятствиями для соблюдения условий проведения тестирования и получения достоверных результатов.