Среди неврологических нарушений, приводящих к инвалидизации больных, основными являются центральные параличи и парезы (50—80% пациентов), нарушения речи (30%) и других корковых функций, нарушения чувствительности (25%), судорожные приступы (5%), экстрапирамидные расстройства (менее 1% больных), нарушения равновесия и падения [1]. Так, в остром периоде инсульта гемипарез наблюдается у 73% выживших, через год — у 37%; афазия — соответственно у 36 и 20% больных; дизартрия — у 48 и 16%; дисфагия — у 13 и у 4% [1—3]. После инсульта 25—30% больных остаются инвалидами, а к трудовой деятельности возвращаются не более 10—12%. Помимо вышеперечисленного, частыми осложнениями острого и раннего восстановительных периодов инсульта являются постинсультные артропатии (ПА). ПА различаются клиническими проявлениями, интенсивностью и выраженностью основных проявлений — двигательного дефицита и наличием болевого синдрома.

Лечение ПА включает лекарственные и физические методы воздействия. К лекарственным относятся нестероидные противовоспалительные препараты, антидепрессанты, противосудорожные препараты. К нелекарственным — импульсная магнитотерапия, электрофорез, дарсонвализация, тепло- и холодолечение, массаж и лечебная физкультура [4, 5]. Пациенты, перенесшие инсульт, имеют коморбидные заболевания, требующие приема большого количества препаратов. Учитывая это, методом выбора остаются физические способы воздействия на пораженный сустав, наиболее перспективным из которых является электромагнитное излучение [6—11]. В 90-х годах на кафедре Биомедицинские технические системы в Московском государственном техническом университете им. Н.Э. Баумана (МГТУ) были разработаны физиотерапевтические аппараты, в основе которых лежит лечебный эффект красного монохроматического света. Применение светодиодной фотоматричной терапии (ФМТ) оказывает положительное влияние на периферическую гемодинамику, ремиелинизацию нервных волокон, вызывает мягкий антиагрегантный и антикоагулянтный эффекты [12]. Возможность применения ФМТ как нового метода физиотерапевтического воздействия в неврологической практике делает актуальной его апробацию при ПА.

Цель исследования — оценка влияния квазимонохроматического частично когерентного излучения красной области спектра при постинсультных артропатиях плечевого сустава на динамику восстановления функций пораженного сустава и систему гемостаза.

Исследование проводилось на базе многопрофильной Клинической больницы № 81 Москвы в 2014—2015 гг. Под наблюдением находились 55 пациентов, из них 30 (54,5%) мужчин и 25 (45,5%) женщин в возрасте 43—83 лет в раннем, позднем и резидуальном периодах ишемического инсульта. Все пациенты получали базисную терапию, направленную на вторичную профилактику инсульта, лечебную физкультуру, массаж. Инвалидность II группы имелась у 37 больных (67,2%), III группы — у 35 (32,8%). Пациенты имели от одного до трех факторов риска развития инсульта. Наиболее частыми были гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, гиперлипидемия, ожирение. Отмечались следующие сопутствующие заболевания: хронический гастрит, язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический пиелонефрит, хронический бронхит.

Больные были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту и числу пациентов в разных периодах инсульта: 1-ю группу составили 27 больных, которым было проведено 10 сеансов ФМТ на пораженный плечевой сустав длительностью 10 мин, 2-ю группу — 28 больных, у которых длительность сеанса ФМТ составила 20 мин (проведено также 10 сеансов). В группу сравнения вошли 20 пациентов с ПА плечевого сустава (ПАПС), которым ФМТ не проводилась. Критериями включения являлись: парезы вследствие перенесенного острого инсульта с наличием болевого синдрома в суставе паретичной конечности. Критериями исключения — склонность к кровотечениям, прием антикоагулянтов, сенсомоторная или тотальная афазия, деменция, легочно-сердечная и сердечно-сосудистая недостаточность III ст., злокачественные новообразования, беременность.

Оценка неврологического статуса проводилась по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS). Артропатии были верифицированы по клинико-рентгенологическим данным и не имели клинических и лабораторных признаков воспаления. Оценка объема активных и пассивных движений в паретичных конечностях осуществлялась с помощью гониометра. Болевой синдром оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Клинико-психологическое тестирование проводили всем больным с применением госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).

ФМТ проводилась при помощи отечественного аппарата светодиодной терапии «Фотоматрикс», разработанного на кафедре Биомедицинские технические системы МГТУ им. Н.Э. Баумана и выпускаемого Научно-исследовательским институтом «Полюс» им. М.Ф. Стельмаха («Терафот»). В основе действия лежит лечебный эффект красного монохроматического света длиной волны 660 нм. Перед проведением процедуры на кожу наносилась гепариновая мазь.

В венозной крови определяли содержание фибрин-мономерных комплексов (РФМК), протромбиновый индекс (ПТИ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) по стандартным методикам с использованием наборов реактивов российской компании «Технология — СтандРрт». Методом плетизмографии регистрировались амплитуда и частота пульсовой волны (плетизмограф ФИПК-2К, разработанный на той же кафедре в МГТУ им. Н.Э. Баумана). Алгоритм обработки пульсовых кривых включал фильтрацию для удаления артефактов движения (фильтр верхних частот), кусочное усреднение значений амплитуды плетизмограммы во избежание учета высокочастотных выбросов (фильтр «скользящее среднее» с окном 50 отсчетов). Исследования проводились перед началом ФМТ и после последнего сеанса.

Статистический анализ осуществляли с помощью программы Statistica v. 8.0 («StatSoft Inc.», США). При описании данных при нормальном распределении использовались параметры М (среднее значение) и σ (выборочная дисперсия). Проверка на нормальность проводилась при помощи критерия Шапиро—Уилкоксона. Для каждой из групп сравнивались выборки значений углов, полученных при измерениях до и после лечения. Для определения статистической значимости различий между выборками использовался параметрический парный критерий Стьюдента, наиболее подходящий при исследовании повторных измерений при нормальном распределении. Полученные значения t сравнивались с критическими при уровне достоверности р=0,05.

Болевой синдром в области пораженного сустава в 1-й группе по шкале ВАШ составил: у 13 (48,1%) больных — 9 баллов, у 10 (37%) — 7 баллов и у 4 (14,8%) — 6 баллов; во 2-й группе — у 12 (42,8%) больных — 9 баллов, у 9 (32,1%) — 6 баллов и у 7 (25%) — 6 баллов. После проведенного лечения болевой синдром в 1-й группе уменьшился на 5 баллов у 16 (59%) больных и на 3 балла у 11 (40,7%). Во 2-й группе — у 25 больных было отмечено снижение уровня болевого синдрома на 6 (89%) баллов и у 3 больных на 5 (10,7%) баллов.

Результат проведенного тестирования по шкале HADS выявил повышение тревожности у всех 27 больных 1-й группы, в сочетании с депрессией у 13 (48,1%) больных; во 2-й группе — повышение уровня тревожности у 28 (100%) больных и наличие депрессии у 14 (50%) больных. Снижение уровня тревожности после проведенного лечения отмечено у 15 (55,5%) больных 1-й группы и у 11 (39,2%) — 2-й.

На фоне проведенного лечения у больных обеих групп отмечалось увеличение объема активных и пассивных движений в пораженных суставах (табл. 1). Статистически значимые отличия были обнаружены при оценке по всем параметрам у больных 1-й группы и по всем параметрам кроме объема движений в локтевом суставе при разгибании — у больных 2-й группы.

У всех больных 1-й группы уровень РФМК снизился в среднем на 0,5±0,2 мг/100 мл. Значения ПТИ снизились у 15 (55,5%) больных на 19% и у 13 — на 30% (48,1%). АЧТВ увеличилось у 19 больных на 9,1±1,2 с (70,3%) и у 8 больных на 7,1±0,9 с (29%). Во 2-й группе уровень РФМК снизился в среднем на 1,0±0,2 мг/100 мл у всех 28 больных. Значения ПТИ снизились у 18 (64%) больных на 21% и у 9 (36%) — на 31%. АЧТВ увеличилось у 14 (50%) больных на 12,1±1,2 с и у 14 — на 10,4±1,5 с.

На рис. 1 приведен типичный вид временно́й зависимости величины амплитуды плетизмограмм, полученных на облучаемой и необлучаемой конечностях в течение одного сеанса. Видно, что скорость изменения амплитуды плетизмограммы облучаемой конечности превышает таковую на противоположной конечности, хотя среднее значение этих показателей свидетельствовало о тенденции к релаксации.

На графиках, построенных по средним значениям амплитуды за один сеанс для всего курса лечения (рис. 2), видна тенденция к уменьшению разности величин амплитуд плетизмограмм больной и здоровой рук в ходе курса облучения. Доверительный интервал (при р=0,05) как для случая необлученной, так и облученной рук позволяет судить о стационарности процесса и исключить возможность случайных выбросов.

Как видно из рис. 2, график можно разделить на три основных участка: 1 — начальный период перед возникновением улучшения, в среднем составляет 3—4 сеанса; 2 — переходный период (период постепенного улучшения состояния больного); 3 — плато (период стабильного сохранения достигнутого эффекта). Снижение разности показателей амплитуд пульсовых кривых в пораженной и здоровой конечностях позволяет утверждать, что кровообращение, а следовательно, тепловой и жидкостный обмены в тканях поврежденной конечности нормализовались.

Наблюдаемое восстановление тактильной и болевой чувствительности кожи, усиление тонуса мышц и увеличение объема движений в суставах по мере проведения ФМТ соответствовали регистрируемым изменениям параметров субъективной и объективной оценок терапевтического эффекта.

Динамическое коагулологическое исследование показало, что на фоне проведения ФМТ снижалась концентрация в крови РФМК, являющихся маркерами тромбинемии, что свидетельствует о снижении активности процесса постоянного внутрисосудистого свертывания крови. Также на фоне лечения были отмечены снижение ПТИ, тенденция к нарастанию АЧТВ и уменьшение выраженности болевого синдрома. Оказалось, что во 2-й группе динамика показателей РФМК, ПТИ, АЧТВ достоверно более выраженная, чем в 1-й группе, что свидетельствует о возникновении мягкой гипокоагуляции под влиянием терапии.

По данным литературы, ПА являются достаточно частым осложнением, с началом в остром периоде инсульта, и формирующимся в раннем восстановительном периоде. Суставы верхней конечности вовлекаются чаще, чем нижней [4, 5, 13]. Согласно современным представлениям, регресс неврологического дефицита при инсульте обусловлен двумя взаимосвязанными процессами: восстановлением функциональной активности морфологически сохранных, но временно дезорганизованных нейронов, расположенных перифокально очагу поражения, и активацией процессов нейропластичности [13]. При неэффективности данных механизмов наблюдаются вторичные патологические изменения, которые приводят к образованию контрактур и нарушению статики и динамики в пораженной конечности, при которых из-за резкой болезненности значительно ограничивается объем пассивных и активных движений, что ведет к формированию ПА. В 20—40% случаев в первые 4—5 нед после инсульта возникает «синдром болевого плеча», в генезе которого основную роль могут играть как трофические нарушения, так и смещение головки плеча из суставной впадины. Помимо поражения плечевого сустава у 15% больных с постинсультными гемипарезами наблюдаются изменения и других суставов — преимущественно пальцев кисти и лучезапястного, а также локтевого суставов; у 22% больных ПА вовлекает суставы паретичной ноги [14, 15].

Болевой синдром в пораженном суставе имеет место у всех больных [16]. Боль при ПА связывают как с центральными механизмами, так и с периферическими. Центральные включают поражение таламуса и его связей с теменной областью. Таламические боли обычно возникают сразу после инсульта, усиливаются спонтанно, носят жгучий характер [14, 15].

Наличие болевого синдрома свидетельствует о вовлечении в патологический процесс вегетативных образований как на сегментарном, так и на местном уровне, ведущих к развитию нейродистрофической (больше в плече) и нейроваскулярной (больше в кисти) патологий. Обнаружены венозный застой, изменения микроциркуляции в паретичных мышцах. Предполагается, что источник боли в области плечевого сустава может быть локализован и в коже, в зоне фиброзитов, и что афферентные стимулы обеспечивают гиперчувствительность, ведущую к возникновению порочного круга [13].

Что касается реабилитационных мероприятий, то они должны начинаться в условиях реанимационного отделения с координированным мультидисциплинарным подходом к лечению больного. Зачастую пациенты не реализуют свой реабилитационный потенциал вследствие несвоевременного начала лечения и применения некорректных методов реабилитации. Другой стороной неправильно организованного процесса является возникновение осложнений со стороны костно-мышечной системы. Не только реабилитологи, но и большинство ортопедов с целью профилактики ПА рекомендуют раннее начало проведения пассивной и активной лечебной физкультуры, правильную укладку, а при вертикальном положении больного паретичную руку подвешивать на специальной повязке.

Известно, что инсульт является клиническим синдромом, возникающим на фоне таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, ожирение. Высокая коморбидность пациентов, перенесших инсульт, требует приема большого числа препаратов. Присоединение осложнений в виде ПА еще сильнее затрудняет ведение данных пациентов из-за полипрагмазии, поэтому при лечении ПА целесообразно применение нелекарственных методов [5]. В нашей работе мы использовали уникальную методику ФМТ, в основе которой лежит лечебный эффект красного монохроматического света, излучаемого миниатюрными сверхъяркими светодиодами, расположенными на гибком основании, повторяющем рельеф облучаемой поверхности. Одним из главных преимуществ аппаратов для ФМТ являются энергетическая экономичность, простота в применении, низкая стоимость. Использование светодиодной ФМТ оказывает положительное влияние на периферическую гемодинамику, ремиелинизацию нервных волокон, вызывает мягкий антиагрегантный, антикоагулянтный и противовязкостной эффекты [12].

Достоверно судить о достаточности используемого электромагнитного излучения оптического диапазона в процессе осуществления фототерапии можно путем динамической регистрации и критической оценки одного или нескольких частных откликов организма, формирующихся в процессе его взаимодействия с низкоинтенсивным оптическим излучением. Количественной мерой отклика является совокупность соотносимых физических параметров, допускающих измерение доступными средствами [17, 18]. Измеряя эти параметры, можно прогнозировать терапевтический эффект.

В этом случае, получив возможность воздействия на конкретного пациента в оптимальной для него дозе (которая устанавливается достижением баланса между интенсивностью и продолжительностью воздействия, с одной стороны, и наступлением момента максимального восстановления нарушенной функции — с другой), можно будет оградить больного от излишнего (как минимум, бесполезного, и, как максимум — вредного) воздействия излучения, а само устройство — от неэффективной эксплуатации, установив рациональный режим его использования.

Всю совокупность фотобиологических эффектов, возникающих при взаимодействии низкоинтенсивного электромагнитного излучения оптического диапазона с организмом больного, можно представить как комплекс фотохимических реакций, представляющих собой ответную реакцию организма, которая, по сути, является интегральной системной реакцией, контроль которой в процессе фототерапии можно осуществлять с помощью плетизмографии. Анализ получаемых при этом данных также позволит оптимизировать дозу излучения, необходимую для достижения терапевтического эффекта.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что применение светодиодной ФМТ является перспективным методом лечения больных с ПАПС. Остается ряд вопросов, связанных с оптимизацией данного метода лечения: интенсивность воздействия, число сеансов и др., что будет являться предметом дальнейших междисциплинарных исследований.