Постинсультная депрессия как частая медико-социальная проблема

По данным ВОЗ, тревожно-депрессивные расстройства (ТДР) и инсульт входят в десятку самых значимых проблем здравоохранения [1, 2]. Коморбидность инсульта и ТДР утяжеляют клиническую картину, так как каждое из этих расстройств способствует прогрессированию другого. Наряду с двигательными, речевыми и когнитивными нарушениями у больных, перенесших инсульт, нередко возникают различные эмоционально-волевые нарушения, такие как депрессия, тревожность, астения, апатия и аспонтанность, негативизм, реже — эйфория и благодушие [3].

К наиболее частым постинсультным состояниям относится депрессия. Постинсультная депрессия (ПД) была описана в 1980 г. M. Labi и cоавт. [4] как одно из редко распознаваемых осложнений инсульта. Частота ее возникновения у пациентов, перенесших инсульт, превосходит частоту любого другого психического расстройства [5, 6]. По данным R. Robinson [7], ПД развивается примерно у 37% пациентов, перенесших инсульт. Депрессия выявляется среди 33% выживших после инсульта больных по сравнению с 13% среди соответствующих по половозрастным признакам лиц без инсульта [8].

В сочетании с когнитивными нарушениями ПД препятствует проведению реабилитации пациентов, активизации их социального и бытового функционирования, способствует росту инвалидизации, что ухудшает качество жизни больных и их родственников [9—11]. Развитие П.Д. не только оказывает негативное влияние на продолжительность восстановительного периода после инсульта и на реабилитацию больных, но и значимо снижает выживаемость после инсульта [12]. Так, смертность пациентов c ПД в течение года после инсульта на 50% выше, чем больных без депрессии [13, 14], причем увеличение смертности больных при наличии ПД наблюдается и в позднем восстановительном периоде на протяжении 5 лет от возникновения заболевания [12]. На основании этих данных признано, что ПД является фактором, оказывающим отрицательное влияние на реабилитацию постинсультных больных, что позволяет выделять эту проблему как отдельный раздел нейрореабилитации, имеющий важное медико-социальное значение [14].

Частота развития депрессии и сроки ее возникновения после инсульта колеблются в значительных пределах, что, вероятно, обусловлено различиями методологических подходов и демографическими характеристиками обследованных групп. Суммируя полученные разными авторами результаты, можно предположить, что у большинства больных ПД развивается в первые 3—6 мес после инсульта [5, 15, 16], хотя описаны случаи развития ПД в остром периоде инсульта — в течение первых 7—10 сут [14]. Лишь у 12% она впервые выявляется через 12—18 мес после инсульта [5]. В то же время, по данным Е.И. Гусева и соавт. [17], наибольшая частота ПД (72%) регистрируется именно у больных в позднем восстановительном периоде инсульта.

С этих позиций интересны результаты проспективных исследований на больших группах пациентов, отражающие развитие симптомов депрессии и деменции после инсульта в динамике в разные сроки. A. Verdelho и соавт. [16] в течение 3 лет наблюдали за развитием и динамикой симптомов депрессии и деменции у больных, перенесших инфаркт мозга. Депрессивные нарушения через 6 мес с момента инсульта выявлялись у 43% больных, через год — у 36%, через 2 года — у 24%, через 3—5 лет — у 18% больных, т. е. выраженность эмоциональных расстройств со временем уменьшалась.

ПД может развиться в различные сроки после инсульта. В любом случае, возникнув на определенном этапе, ПД отличается стойкостью симптоматики и может длиться годами. Отмечается зависимость сроков развития ПД от локализации очаговых изменений [10]. Локализация очага в левом полушарии большого мозга влияет на развитие депрессии лишь в острой стадии инсульта, тогда как правосторонние очаговые изменения вызывают депрессию через год и более после инсульта [18].

Предшественником ПД может являться генерализованное тревожное расстройство (ГТР). Частота его раннего развития по данным Американской психиатрической ассоциации у больных, перенесших инфаркт мозга, достигает 27%. Через 3 года после инсульта распространенность ГТР не снижается, при этом у ¾ пациентов выявляется депрессия.

Вторичное по отношению к инсульту тревожное расстройство возникает позже, время его развития зависит от тяжести заболевания. Развиваясь совместно, тревога и депрессия значительно ухудшают эмоциональное состояние больного и значительно затрудняют процесс реабилитации независимо от выраженности очаговой неврологической симптоматики.

Этиология и факторы риска развития ПД до сих пор вызывают многочисленные дискуссии. К спорным психосоциальным факторам риска развития ПД относятся возраст, социально-экономический статус больного, пол, зависимость в повседневной жизни от других лиц [1, 19]. В отношении ПД чаще всего обсуждаются три наиболее вероятных механизма ее формирования:

— психологическая реакция на заболевание и инвалидизацию;

— поражение специфических областей головного мозга, связанных с формированием эмоций («органическая» депрессия);

— обострение предшествующего генетически детерминированного психического расстройства.

Психологическая реакция пациента на заболевание и связанную с ним инвалидизацию в формировании ПД не вызывает сомнений. Выраженность инвалидизации вследствие инсульта является наиболее значимым коррелятом ПД, что подтверждается результатами подавляющего большинства проведенных исследований. Достоверные связи имеются между риском возникновения, выраженностью ПД и тяжестью перенесенного инсульта [20, 21]. О реактивном характере ПД свидетельствует и тенденция к увеличению заболеваемости депрессией к концу первого года наблюдения, о чем уже говорилось выше.

Осложнение инсульта возникновением ТДР является, с одной стороны, свидетельством нарушений приспособительного реагирования, а с другой — может быть следствием реакции личности пациента на заболевание. Среди психических факторов большое значение имеют преморбидные особенности личности, а также отношение пациента к своему заболеванию. Определенную роль играет сам факт диагноза инсульта и осознание ассоциированной с ним опасности для жизни. Способствуют развитию ПД также такие факторы, как речевые нарушения, социальная изоляция и плохое функциональное состояние, снижающее уровень повседневной физической активности. Среди социальных факторов, с которыми может быть связана ПД, выделяют два основных — проживание пациента в семье или без нее и потеря работы, причем последний фактор в пожилом возрасте имеет меньшую психологическую значимость [21].

Роль возраста как фактора риска развития ПД рассматривается неоднозначно. В ряде работ показано, что ПД более выражена в пожилом возрасте. Другие авторы сообщают, что в острой стадии инсульта депрессия преобладает у больных более молодого возраста, что вполне объяснимо с позиций требований жизни. В значительном числе работ вообще не выявлено возрастных различий между больными с депрессией и без нее.

Противоречивы сведения об ассоциации ПД и пола больных. В ряде работ такая связь отрицается, хотя общеизвестно, что депрессия у женщин развивается в 2—3 раза чаще, чем у мужчин. В пожилом возрасте, когда биологические (гормональные, нейромедиаторные) различия между мужчинами и женщинами несколько стираются, депрессия преобладает у женщин, что может быть связано с большей склонностью женщин к развитию ТДР [21].

В то же время есть данные о тяжелом прогнозе при ПД у мужчин в отношении регресса депрессии в резидуальном периоде инсульта. Высказывается предположение, что мужчины психологически хуже адаптируются к утрате трудоспособности и потере той социальной роли, которую они играли до болезни, что приводит к более выраженной П.Д. Определенную роль могут играть и факторы, связанные с биологией пола.

ПД может быть обусловлена изменением специфических областей, связанных с формированием эмоций. Вопрос о связи развития ПД с очагами в определенной области мозга до сих пор остается нерешенным и дискутабельным. Выявлена связь между локализацией инфаркта мозга и развитием различных аффективных состояний. Так, для левополушарного очага характерно последующее развитие ТДР, для правополушарного — преимущественно ГТР [22]. Как правило, поражение базальных ядер сопровождается развитием только депрессии, а сочетание глубинных и корковых очагов ведет к развитию ПД и ГТР [23].

Показана связь локализации очага в левой лобной доле с развитием ПД в раннем восстановительном периоде инсульта [24—27]. Тяжесть П.Д. определяется вовлечением структур префронтально-субкортикального круга — хвостатого ядра, задних отделов скорлупы, паллидарных образований, колена внутренней капсулы, белого вещества. Данные факты позволяют связывать развитие ПД с дисфункцией кортико-стрио-паллидо-таламо-кортикальных связей [28, 29]. Есть данные, указывающие на связь эмоциональных нарушений и ПД с локализацией очага в переднем полюсе левого полушария и в заднем полюсе правого полушария. Важную роль в развитии ПД имеет поражение передних отделов мозга, лобной доли и лимбической коры.

Анатомические корреляции при ПД могут меняться в разные периоды от начала инсульта [30, 31]. Развитие П.Д. в остром периоде инсульта ассоциируется с деструкцией передних отделов левого полушария большого мозга. В раннем восстановительном периоде (3—6 мес) выраженность депрессии коррелирует с близостью очага к лобному полюсу обоих полушарий, но в дальнейшем эта связь уменьшается. Через 1—2 года после инсульта развитие ПД ассоциируется с очагами в правом полушарии [30, 32].

Исходя из вышеизложенного, сама по себе возможность развития ПД при инсульте определенной локализации не вызывает сомнений. Однако ряд авторов ставят под сомнение связь депрессии с деструкцией левой лобной доли. По некоторым данным, поражение головного мозга указанной локализации скорее вызывает реакцию, которая проявляется обостренным и чрезмерно негативным восприятием происходящего [33].

В значительном числе работ [8, 17, 26, 31] не было установлено достоверной связи между локализацией инсульта и частотой развития ПД, однако показано, что при полушарной локализации очага аффективные расстройства возникают чаще, чем при локализации в стволе мозга. Характер инсульта — ишемический или геморрагический не влияет на частоту и выраженность ПД.

При исследовании больных с инфарктами головного мозга выраженность ПД не зависела от величины очага, но в подгруппе больных с тяжелой депрессией преобладали пациенты с инфарктами в правом полушарии головного мозга, что подтверждает связь правого полушария мозга с эмоционально-мотивационными функциями [21, 33]. Показано, что у пациентов с депрессией в позднем возрасте при компьютерной томографии в 50—90% случаев выявляются «немые» инфаркты мозга.

В исследовании LADIS (Leukoaraiosis And Disability in the elderly Study) была установлена связь между лейкоареозом и риском развития депрессии [34]. Исходя из этого, дополнительным значимым фактором риска развития ПД могут быть наличие и выраженность предшествующих изменений в белом веществе головного мозга вследствие хронической ишемии мозга (ХИМ) на фоне артериальной гипертонии и атеросклероза, которые значительно снижают реабилитационный потенциал пациентов.

Предложена концепция так называемой сосудистой депрессии, которая развивается у пациентов с ХИМ [35]. Согласно данной теории, сосудистый характер депрессии следует иметь в виду при следующих факторах:

— дебюте эмоциональных расстройств после 50 лет;

— преобладании в клинической картине ангедонии (отсутствие удовольствия от жизни), снижении мотивации и инициативы, апатии, безразличии;

— характерной выраженности когнитивных нарушений: замедленности мышления (брадифрения), трудности концентрации внимания;

— нехарактерной тоске, чувстве вины;

— тенденции к затяжному течению;

— умеренной фармакорезистентности.

Наконец, ПД может представлять собой обострение предшествующего психического заболевания. По данным ВОЗ (2010), депрессией в мире страдают более 350 млн человек [36]. Еще в 90-х годах прошлого века проводились эпидемиологические исследования, согласно которым депрессивные состояния составляют около 40% от общего числа реактивных психозов, а психогенные депрессии субсиндромального и невротического уровней встречаются еще чаще — в 74,8% от всех депрессий, выявленных при обследовании здорового работающего населения [36].

Генетически детерминированная депрессия обычно начинается на третьем десятилетии жизни и имеет тенденцию к затяжному (дистимия) или рекуррентному (униполярное аффективное расстройство) течению [25]. Перенесенный инсульт может приводить к обострению аффективного расстройства при рекуррентном течении или к утяжелению симптомов дистимии. Наличие предшествующих аффективных расстройств является предиктором развития ПД [24].

Особенно высокая частота выявляемости ТДР характерна для сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся факторами риска развития инфарктов мозга. Расстройства депрессивного характера и нарастание их тяжести, а также высокий уровень тревожности являются предикторами развития инсульта и увеличивают вероятность внезапной смерти в 4,5 раза [37, 38].

При изучении генетических маркеров повышенного риска развития монополярной депрессии в различных этнических группах, в частности русской и татарской национальностей, показана связь генетических особенностей белков серотонинергической системы с развитием депрессии в российской популяции [39].

В связи с вышесказанным несколько отдельно стоит вопрос о том, может ли ТДР быть самостоятельной причиной развития инсульта при отсутствии других факторов риска. Публикаций на эту тему мало, что, возможно, связано с отсутствием больших длительных по времени популяционных исследований или наличием у этой категории больных других, не менее значимых факторов риска. В ходе большого эпидемиологического исследования было показано, что до инсульта тревога была диагностирована у 14% пациентов. Депрессия увеличивает на 45% риск развития ишемического инсульта и на 55% — его летальный исход [40]. У больных старше 65 лет с симптомами депрессии частота развития инсульта в 2,3—2,7 раза выше, чем без таковой [41].

Выделяют прямое и опосредованное влияние ТДР на риск развития инсульта [2]. Под прямым влиянием подразумевается непосредственная реакция организма на «психическую агрессию», в основе которой лежит перенапряжение корковых процессов, растормаживание гипоталамических центров и нарушение нервно-эндокринной регуляции гомеостаза. Под опосредованным действием ТДР — нарушения поведения больного, приводящие к ухудшению его соматического здоровья. Таким образом, вопрос «что первично?» в настоящий момент остается открытым и нуждается в дальнейшем изучении.

Проблема сочетания тревоги и депрессии у больных с инсультом далека от разрешения, при этом, по мнению ряда авторов [24, 42], необходимо различать ТДР, возникшие после инсульта, и ТДР как фактор развития инсульта. Предполагается, что депрессия сопровождается активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Это приводит к повышенному уровню артериального давления, способствует развитию атеросклероза и негативно влияет на другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. В развитии ПД в качестве основного фактора рассматривают нарушения обмена нейромедиаторов, а именно, дисбаланс серотонинового и норадреналинового обмена, истощение моноаминергических систем в лобных долях и базальных ядрах.

Анализ данных длительного течения ХИМ позволяет предположить различные патогенетические механизмы развития аффективных расстройств [2]. Выделяют четыре возможных механизма развития ПД.

Активация свертывающей системы крови. У больных с ТДР существенно увеличена скорость захвата серотонина тромбоцитами, повышена реактивность тромбоцитов и усилена выработка тромбоцитарного фактора.

Нарастание висцеро-эндокринных, обменных и вегетативных сдвигов (ваготония — симпатикотония), ТДР развиваются на фоне гиперсимпатикотонии.

Нейромедиаторный дисбаланс, который возникает у больных с цереброваскулярной патологией, снижая активность серотонинергической системы и повышая число серотониновых рецепторов [43]. Период существования тревоги и депрессии может включать время, необходимое для восстановления нормального функционирования серотониновых рецепторов, при этом содержание серотонина в плазме более лабильно, а содержание серотонина в тромбоцитах более стабильно [44]. Структура тромбоцитарного и мозгового серотонинового транспортера кодируется одним и тем же геном, что может быть связано с общим эмбриональным происхождением этих двух различных типов клеток. Исследование содержания тромбоцитарного серотонина у пациентов, перенесших инсульт, выявило повышение его уровня у некоторых больных с постинсультным ГТР [45]. Подобное повышение концентрации серотонина при ТДР еще в 1996 г. попытались объяснить F. Graeff и соавт. [46]. Восходящий серотонинергический путь от дорсального ядра шва к миндалинам и префронтальной коре участвует в усилении тревоги. Трехкратное повышение концентрации тромбоцитарного серотонина наблюдалось у пациентов с инфарктами в правом полушарии и в вертебрально-базилярной системе, что является доказательством связи между нарушением функции серотонинергической системы и локализацией инфаркта мозга [23]. В то же время исследования с применением однофотонной и позитронно-эмиссионной томографии показали, что повышение плотности 5-НТ2-рецепторов коррелирует с ослаблением симптомов ПД.

Развитие ТДР после инсульта может носить психогенный характер как реакция пациента на неврологические нарушения.

Предложение о сосудистом генезе ПД подтверждается работами, в которых убедительно доказано снижение кровотока в лобных долях и переднетеменном регионе у больных с выраженной апатией в рамках П.Д. Исходя из этого, одним из возможных механизмов развития депрессии может быть хроническая ишемия лобных долей [47].

В большом числе работ, посвященных ПД, исследователи в основном обращали внимание на локализацию очага поражения. Тем не менее имеются данные, полученные с использованием методов нейровизуализации, которые свидетельствуют о том, что вероятность ПД возрастает с увеличением объема изменений ткани мозга [32].

Диагностика ПД может представлять большие трудности, особенно если ее умeренно выраженные проявления маскируются очаговой неврологической симптоматикой. Основным методом диагностики ПД до сих пор остается классическое психиатрическое обследование. Помимо этого существует много разных широко известных тестов, шкал и опросников (шкалы Гамильтона, Монтгомери—Асберга, госпитальная шкала тревоги и депрессии, тесты Цунга, Бека, самооценки и др.), которые могут использоваться неврологами и врачами общей практики для скрининговой оценки тревоги и депрессии. Но окончательный диагноз ПД безусловно ставится психиатром.

Помимо этого существуют четко определенные критерии депрессии по МКБ-10 и DSM-IV. По МКБ-10 выделяются следующие основные диагностические критерии депрессии: сниженное настроение, утрата интересов, энергии и ангедония, что может сопровождаться повышенной утомляемостью и снижением активности. Дополнительными критериями являются снижение способности к сосредоточению, снижение самооценки и уверенности в себе, идеи виновности и уничижения, мрачное, пессимистическое видение будущего, суицидальные тенденции, нарушенный сон, сниженный аппетит [48].

Основным критерием диагноза депрессия, по определению DSM-IV, является наличие 5 или более признаков на протяжении последних 2 нед (и больше) [49]: пониженное настроение большую часть дня; потеря интереса, ангедония; снижение массы тела; бессонница или сонливость (иногда бессонница ночью и сонливость днем); психомоторное возбуждение или заторможенность; повышенная утомляемость; ощущение собственной ничтожности или вины; снижение способности концентрировать свои мысли; повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные идеи или попытки.

При наличии 1—2 из первых симптомов и до 4 следующих симптомов диагностируется «малая» депрессия. При наличии 2 первых симптомов и 4 и более следующих (дополнительных) симптомов — «большая» депрессия.

Помимо ярко выраженных существуют симптомы, наличие которых свидетельствует о скрытой депрессии. К таким симптомам относятся [50]: противоречивость, многочисленность и изменчивость жалоб больного; несоответствие жалоб объективной картине заболевания и данным параклинических исследований; нарушение сна; снижение аппетита и снижение массы тела на протяжении последних недель и месяцев; чувство выраженной усталости, не связанной с физическим или умственным напряжением; внешний вид больного — неряшливость в одежде, бедность мимики, «тусклый» взгляд; монотонная, плохо модулированная речь, не связанная с деструкцией речевых областей мозга.

Отмечено, что депрессия, связанная с соматическими заболеваниями, имеет некоторые особенности и специфику по сравнению с классической депрессией [17]. При этом депрессия описывается как анергическая с преобладанием астенического и апатического компонентов, замедленности мышления и двигательной заторможенности [27], либо сочетающаяся с выраженной тревогой [26].

Помимо свойственных депрессии подавленности, тоски и тревоги, у больных с соматически обусловленной депрессией отмечается постоянный анализ своих ощущений, возможных причин их возникновения. При наличии у таких больных жалоб исключительно соматического характера (у пациентов, перенесших инсульт, — речевые нарушения и разнообразная очаговая неврологическая симптоматика) диагностика собственно депрессии может вызывать трудности. В подобных случаях депрессия вообще не диагностируется и рассматривается врачами как «естественная реакция» на перенесенное тяжелое неврологическое заболевание. Для выявления ПД рекомендуется обращать внимание на наличие в клинической картине заболевания суточных колебаний выраженности как психических, так и соматических расстройств, несоответствие между объективным физическим и неврологическим статусом и субъективной оценкой тяжести своего состояния больным, неэффективностью проводимой терапии [14].

Е.И. Гусев и соавт. [17] наблюдали 42 пациента в разные периоды после ишемического инсульта с установленным диагнозом П.Д. На основании проведенного неврологического, нейропсихологического обследования авторами было установлено, что ПД имеет некоторые особенности. ПД отличается умеренно выраженной симптоматикой, в ее структуре преобладают соматовегетативные нарушения, среди которых наиболее значимыми являются расстройства сна, общесоматические симптомы, половая дисфункция, а также достаточная критичность пациентов к своему состоянию. Авторы не нашли четкой зависимости между степенью выраженности ПД, с одной стороны, и возрастом, локализацией инфаркта и тяжестью неврологических нарушений — с другой.

По мнению R. Robinson [7], постинсультная депрессия протекает в разных формах, различающихся характером и тяжестью проявлений — от большой депрессии до минимальных депрессивных нарушений и биполярных расстройств. Однако в целом у больных с ПД менее выражены идеи самообвинения и суицидальные тенденции, чем у душевнобольных. В то же время неврологические больные хуже поддаются лечению. В отличие от первичной депрессии у больных с ПД отсутствуют симптомы меланхолии, реже наблюдаются идеаторные нарушения [51].

По данным Е.Г. Филатовой и соавт. [20], ПД носит преимущественно тревожный характер. Тревога в этих случаях сочетается с разными видами страха — оставаться в одиночестве дома, повторного инсульта и смерти. Чувство тревоги сопровождается тягостными соматическими ощущениями по типу панических атак. По мнению авторов, есть основания говорить о преимущественном развитии ПД у изначально тревожных личностей, для которых характерно также наличие психосоматических и психовегетативных нарушений.

Отдельно стоит вопрос о связи ПД с нарушением когнитивных функций. Наличие предшествующих деменции когнитивных нарушений разной степени выраженности не влияет на развитие ПД [19]. По мнению одних авторов [5, 17], ПД не оказывает значительного влияния на когнитивные функции, по данным других [1], оказывает значительное отрицательное влияние. Существует точка зрения о том, что депрессия у лиц пожилого возраста может приводить к развитию псевдодеменции, когда сниженный фон настроения является основной причиной когнитивных нарушений. Уменьшение депрессивной симптоматики на фоне лечения антидепрессантами приводит в этих случаях к значительному улучшению когнитивных функций. С точки зрения невролога, наиболее реальным кажется, что интеллектуальное снижение постинсультных больных происходит независимо от наличия у них депрессии, а определяется величиной и локализацией инфаркта в левом полушарии большого мозга. Отмечено, что среди психических факторов, влияющих на выраженность депрессии в постинсультном периоде, можно выделить относительно высокий уровень интеллекта, связанный с развитием личностной тревоги [20].

Одним из основных проявлений ПД, негативно влияющих на успешность восстановительного лечения, является снижение мотивации пациента к участию в реабилитационных мероприятиях. Пациенты с ПД становятся равнодушными к своему заболеванию, логопедическим занятиям и ЛФК, менее привержены мероприятиям по вторичной профилактике инсульта, и наоборот, более подвержены курению и злоупотреблению алкоголем. В целом развитие у пациентов ПД считается плохим прогностическим признаком и требует своевременной диагностики и лечения.

Своевременная диагностика и лечение эмоциональных нарушений играют существенную роль в ведении пациентов после инсульта. Эмоциональные нарушения значительно снижают качество жизни пациентов, перенесших инсульт, а коррекция эмоционального состояния в значительной мере способствует его повышению. Установлено, что уменьшение выраженности эмоциональных нарушений у больных после инсульта способствует более быстрой реабилитации, в то время как у пациентов с ПД восстановление нарушенных функций происходит в два раза медленнее, чем у больных без ТДР [52]. Таким образом, лечение больных ПД, перенесших инсульт, должно рассматриваться как составная часть процесса реабилитации.

В то же время в большой части случаев ПД не диагностируется или из-за речевых нарушений, или объясняя депрессивное настроение больного реакцией на инвалидизацию и снижение социальной активности после перенесенного инсульта; в результате эти пациенты не получают соответствующего лечения [21, 42, 50]. Основными методами лечения больных с ТДР являются психотерапия, медикаментозная терапия, но чаще требуется комбинация этих методов. Психотерапевтические мероприятия (когнитивно-поведенческая и релаксационная техники, разрешающая проблемы терапия) эффективны для профилактики ПД [53, 54], но при развитии ТДР, согласно международным рекомендациям, необходимо назначение антидепрессантов и анксиолитиков. Выбор медикаментозной терапии определяется в первую очередь тяжестью депрессивных расстройств и соотношением в клинической картине повышенной возбудимости, тревожности, негативизма, раздражительности, иногда агрессивности, с одной стороны, и апатико-абулических проявлений, слезливости — с другой.

При рассмотрении клинических показаний к приему антидепрессантов первостепенное значение имеет выделение двух групп препаратов этого класса: антидепрессанты первого поколения и тимолептики второго и последующего поколений. Первая группа представлена три- и тетрациклическими антидепрессантами (основной и наиболее часто используемый представитель — амитриптилин) и ингибиторами МАО. Их терапевтическая активность обусловлена сочетанием различных эффектов, присущих разным классам препаратов: адреномиметическим, холинолитическим, противорезерпиновым и транквилизирующим, однако ни один из указанных эффектов не определяет полностью антидепрессивное влияние. Эти антидепрессанты обладают выраженным тимолептическим, но неизбирательным эффектом, в связи с чем их применение часто сопровождается значительным числом побочных явлений.

Во вторую группу входят антидепрессанты второго поколения — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина, обратимые ингибиторы МАО-А, α2-адреноблокаторы. Препараты этой группы отличает избирательность действия, по силе сопоставимого с действием антидепрессантов первого поколения, но реализующегося преимущественно при легких и среднетяжелых депрессиях. Учитывая большое количество побочных эффектов у данных препаратов, необходимо подбирать наиболее безопасные комбинации и дозировки с учетом тяжести инсульта и имеющихся соматических заболеваний, что особенно важно у пожилых пациентов, а также избегать полипрагмазии. Поэтому в последнее время в терапии тревожных расстройств чаще отдается предпочтение СИОЗС [21, 42, 50, 54]. Лечение больных с ТДР следует проводить совместно с психиатрами.

Эффективность медикаментозного лечения депрессии зависит от функций серотонинергической, гипоталамо-гипофизарно-адреналовой, глутаматергической и иммунной систем организма. Поэтому одним из современных перспективных направлений фармакотерапии тяжелой и средней депрессий является фармакогенетика — изучение влияния отдельных генетических факторов на фармакокинетику и фармакодинамику антидепрессантов различных групп [55]. Цель фармакогенетических исследований — выявить генетические маркеры, позволяющие прогнозировать индивидуальный ответ на терапию антидепрессантами, и таким образом персонифицировать процесс подбора терапии, что может повысить эффективность лечения.

В ряде работ показана актуальность применения у больных с ПД ноотропных препаратов. Их действие не ограничивается улучшением эмоционального состояния, но положительно влияет на когнитивные функции, что способствует более быстрому восстановлению нарушенных функций и повышению качества жизни пациента и его близких. Одним из препаратов класса ноотропов с полимодальным действием на центральную нервную систему является ноофен, сочетающий свойства анксиолитика и ноотропного препарата. Нооофен является транквилоноотропом, имеющим также адаптогенный эффект и антидепрессивную активность.

В 2013—2014 гг. на базе неврологического отделения Городской клинической больницы № 50 Москвы и 2-го неврологического отделения Научного центра неврологии проведено исследование влияния ноофена на коррекцию депрессивного состояния у больных в раннем реабилитационном периоде лакунарного инсульта. Под динамическим наблюдением находились 20 пациентов, 10 мужчин и 10 женщин (средний возраст 62,4±5,6 года). Все пациенты получали базисную антигипертензивную терапию, антиагреганты, статины, а также ноофен по 500 мг/сут в 2 приема в течение 8 нед. На фоне лечения отмечалось уменьшение выраженности головной боли (в 70% случаев). При оценке продуктивности запоминания 10 слов улучшение этого показателя к концу курса лечения отмечено у 60% пациентов. Увеличение уровня активного внимания в конце курса лечения было выявлено в 80% случаев. При оценке динамики уровня тревоги и депрессии отмечено их снижение к 4-й неделе от начала приема препарата у 80% пациентов.

Необходимо отметить, что исключительно медикаментозным воздействием справиться с ПД довольно трудно, так как у больных, особенно одиноких, сохраняются сложности с самообслуживанием, общением, передвижением, резко ограничиваются возможности в получении прежних удовольствий от жизни. Кроме лекарственной поддержки, огромное значение в преодолении ТДР у больных, перенесших инсульт, играют правильная организация ухода и общения со стороны родственников и медперсонала, регулярное проведение психотерапевтических бесед, направленных на разрешение проблем. Кроме того, в качестве немедикаментозных методов лечения ПД в последнее время предлагается транскраниальная магнитная стимуляция [56, 57].