Бо`льшая часть пациентов с артериальной гипертензией (АГ) предъявляют жалобы на головокружение, при этом часто на фоне подъема артериального давления (АД). Однако более тщательное обследование пациентов с АГ, которые не переносили инсульта, показывает, что в подавляющем большинстве случаев АГ не является причиной головокружения. Поэтому лечение головокружения у пациентов с АГ, основанное на терапии основного заболевания, даже при нормализации АД не всегда способно его устранить. Головокружение чаще всего представляет собой проявление другого заболевания [1—4].
В практической деятельности врачу приходится проводить идентификацию основных типов головокружения, принимая во внимание следующие его варианты: быстрое повторяющееся позиционное головокружение (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, ортостатическая гипотензия, опухоль задней черепной ямки); длительное головокружение со слуховыми симптомами (болезнь Меньера, перилимфатическая фистула, мигрень, акустическая невринома); единичный приступ сильного головокружения, длящийся несколько дней (вестибулярный нейронит, опухоль задней черепной ямки, последствия нарушений мозгового кровообращения, инфекции, травматическое поражение ЦНС; хроническое незначительное нарушение равновесия (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, ототоксическое головокружение); тревога и фобический синдром; пресбиатаксия.
Из перечисленных наиболее частой причиной системного (вестибулярного) головокружения у пациентов с АГ, как и в популяции в целом, является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, а наиболее частой причиной несистемного головокружения — психогенное головокружение (ПГ) [5—9].
ПГ представляет собой неопределенные ощущения, которые возникают при эмоциональных нарушениях (чаще связанные со стрессом невротические расстройства). Такое головокружение описывается как «туман в голове», чувство легкого опьянения или страх падения. Клиническими особенностями ПГ являются: сочетание с расстройствами в других системах (полисистемность); адения, хотя возможна флюктуирующая неустойчивость в форме приступов (секунды или минуты) или иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды. Оно может появляться спонтанно, но чаще связано с особыми перцептивными стимулами (нахождение на мосту, лестнице, в пустом пространстве) или ситуациями (метро, магазин, собрание и т.д.), которые воспринимаются больными как провоцирующие факторы. Рассматриваемое головокружение может возникать в положении стоя и во время ходьбы. Вместе с тем для него характерно нормальное выполнение тестов на устойчивость.
У пациентов с ПГ отсутствуют признаки органической патологии нервной системы.
ПГ нередко следует за периодом пережитого страха, возникает у лиц с вестибулопатией (врожденная неполноценность вестибулярного аппарата). Его могут сопровождать тревога и фобические расстройства. В последнем случае оно обозначается как фобическое постуральное головокружение1.
ПГ в большей степени, чем органическое, склонно переходить в хроническое течение: около 70% больных даже спустя годы остаются ограниченными в своей профессиональной деятельности и повседневной активности [5—7, 9, 10].
Существуют определенные трудности в диагностике ПГ. Они связаны с тем, что вначале больные чаще всего обращаются за помощью к терапевту, кардиологу, отоларингологу с жалобами на повышение АД, нарушения равновесия, несистемное головокружение (чувство дереализации, дурноты, неустойчивости при ходьбе, ощущения падения, опрокидывания) и они значительно реже обращают внимание на системное головокружение с характерными для него тошнотой и другими вегетативными симптомами. В дальнейшем проявляются и невротические расстройства, выражающиеся в снижении концентрации внимания и мотивации, астении с ощущением неспособности к повседневной деятельности, вегетативные нарушения (тахикардия, тошнота, потливость, страх удушья и т.д.), эмоциональные расстройства, нарушения сна. Тем не менее больные чаще всего связывают эту симптоматику с некомпенсированной АГ, гипертоническими кризами и хронической сосудистой мозговой недостаточностью. Психотравмирующие ситуации, стрессовые расстройства часто больными отрицаются или связываются с реакцией на колебание АД, что также затрудняет диагностику ПГ [3, 4]. Подобные состояния довольно часто встречаются у пожилых пациентов. Астения — это полиморфный синдром, который является базовым по отношению ко многим другим расстройствам. Неврологи на основании жалоб пожилых пациентов на усталость, забывчивость, трудности быстрого припоминания и концентрации внимания часто гипердиагностируют когнитивные нарушения в степени от умеренных вплоть до деменции, а врачи-терапевты часто интерпретируют эти жалобы как проявления сосудистых заболеваний головного мозга с астено-невротическим синдромом, относя к ним также жалобы на головокружение, головную боль и т.д.
Клиническая практика показывает, что именно подобные описанным астено-невротические расстройства являются одной из самых частых причин повторных обращений пациентов, особенно пожилых, к врачу [11].
Коморбидность ПГ и АГ — одна из наиболее частых причин ошибок в диагностике головокружений у практикующих врачей. Многочисленные исследования продемонстрировали, что диагностика хронической вертебрально-базилярной недостаточности на основании длительно повторяющихся приступов вестибулярного (системного) головокружения, не сопровождающегося другими неврологическими симптомами, ошибочна. Наиболее частые причины головокружения у пациентов с АГ — это сочетание заболевания периферического вестибулярного аппарата и (или) тревожных, фобических, депрессивных расстройств, которые обычно не диагностируются или расцениваются как проявления хронического цереброваскулярного заболевания [3, 4].
Лечение ПГ заключается в воздействии на основное заболевание. В качестве лекарственных средств наиболее показаны транквилизаторы, антидепрессанты, психотерапия. Однако, исходя из клинической практики, известно, что длительный прием пожилыми транквилизаторов вызывает усугубление расстройств внимания, мнестических функций и равновесия. Гиперседация, вызываемая этими препаратами, усиливает вялость, что также ухудшает состояние больных, и, кроме того, миорелаксантные свойства транквилизаторов увеличивают риск падений у пожилых и стариков. На практике чаще всего выбор делается в пользу сочетания ноотропных препаратов с анксиолитиками. Однако применение ноотропов нередко вызывает усиление явлений раздражительной слабости и нарушения сна [11].
В нашем исследовании препаратом выбора стал гидрохлорид аминофенилмасляной кислоты — ноофен (Олайнфарм).
Ноофен — оригинальный препарат с быстрым ноотропным и умеренным транквилизирующим эффектом — транквилоноотроп. Это ноотропы, близкие по структуре к естественным метаболитам, сочетающие активирующее влияние на метаболические процессы головного мозга с умеренным анксиолитическим эффектом [12]. Препарат широко используется у пациентов с цереброваскулярной патологией, заболеваниями желудочно-кишечного тракта для лечения тревожно-депрессивных расстройств [13]. Ноофен не обладает побочными действиями транквилизаторов и ноотропов: не вызывает нарушений координации и концентрации внимания, не усиливает головокружение, а наоборот, уменьшает его, не вызывает миорелаксации и сонливости, лишен синдрома отмены и привыкания. Являясь ноотропом, не вызывает у пожилых раздражительности, тревожности, психической и двигательной расторможенности при длительном применении. Не вызывает также нарушений сна. Ноофен в капсулах не оказывает раздражающего действия на желудочно-кишечный тракт.
Цель настоящего исследования состояла в следующем: анализ распространенности головокружения психогенного характера у пациентов с АГ согласно диагностическим критериям T. Brant (1994) [5]; оценка влияния ноофена на головокружение, головную боль, астеническую, тревожную симптоматику у пациентов с АГ и ПГ; сравнительная оценка эффективности ноофена и бетагестина в коррекции перечисленных симптомов у пациентов с АГ; оценка эффективности лечения указанными препаратами АГ и головокружения.
Материал и методы
Было проведено открытое сравнительное контролируемое исследование.
Наблюдали 58 пациентов с АГ, основной жалобой у которых было головокружение. Их средний возраст был 65,4 года. Критериями исключения больных из исследования были: лечение препаратами, влияющими на функции ЦНС, в течение 4 нед, предшествующих началу исследования; нестабильные сопутствующие заболевания, требующие лечения изменяющимися дозировками лекарств; депрессия в статусе (по HAM-D >10 баллов) или в анамнезе; наличие признаков хронического алкоголизма, лекарственной и наркотической зависимости.
Пациенты были разделены на две группы. Статистически значимых различий между группами по полу и возрасту не было.
При лечении основной группы пациентов (28 человек) с клиническими признаками ПГ использовались антигипертензивные препараты (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и амлодипин), а также ноофен (капсулы по 250 мг 2 раза в день в течение 60 дней). Пациенты группы сравнения (30 человек), без четко очерченных признаков ПГ, также принимали указанные антигипертензивные препараты и бетагистин (24 мг 2 раза в день в течение 60 дней).
От всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании.
Основной жалобой всех пациентов была жалоба на несистемное головокружение, которое описывалось как неопределенные ощущения, возникающие при эмоциональных нарушениях, связанных со стрессом; флюктуирующая неустойчивость в форме приступов (секунды или минуты) или иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды. Появление головокружения могло быть спонтанным, но чаще оно было связано с такими ситуациями, как подъем на высоту (по лестнице, в лифте, нахождение в метро, в магазине и т.д.). Часто больные характеризовали головокружение как «туман в голове», чувство легкого опьянения; головокружение возникало как в положении стоя, так и во время ходьбы.
Второй по частоте жалобой были быстро возникающая усталость, физическое истощение и снижение активности.
При неврологическом обследовании больных не выявлялись нарушения координации и ходьбы (нормальное выполнение таких тестов на устойчивость, как проба Ромберга, тандемная ходьба, стояние на одной ноге; проба Дикса—Холпайка была или отрицательной, или слабоположительной и т.д.) и другие органические нарушения.
При ЭКГ, включая холтеровское мониторирование ЭКГ, выраженной кардиологической патологии выявлено не было.
ПГ чаще всего развивается в структуре депрессивных и тревожных (рубрика F40—41 по МКБ-10) или соматоформных (рубрика F45) расстройств [14]. Всем пациентам была проведена оценка психического статуса с использованием шкалы Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A), по которой показатели 6 баллов и меньше расцениваются как норма; при 7—13 баллах могут наблюдаться тревожные расстройства; оценка 14—20 баллов означает наличие тревоги, 21—28 баллов — симптоматической тревоги; более 29 баллов — выраженной тревоги. Использовалась также шкала субъективной оценки астении — MFI-20, предусматривающая получение общего показателя астении по 5 субшкалам: общая астения, физическая астения, снижение активности, снижение мотивации, психическая астения (норма по всем субшкалам — до 12 баллов). Оценка субъективной выраженности головной боли и головокружения проводилась по шкале ВАШ в сантиметрах (баллах). Анкетирование по шкалам ВАШ, MFI-20, HAM-A проводилось в 1-й и 60-й дни терапии.
Оценка эффективности лечения осуществлялась по шкале глобального клинического впечатления — CGI-I после лечения. При этом учитывались субъективные мнения врача-исследователя (в градациях очень хорошее улучшение; хорошее улучшение; минимальное улучшение; нет изменений; минимальное ухудшение) и пациента (состояние сильно улучшилось с начала исследования; улучшилось с начала исследования; улучшилось незначительно; мало изменилось с начала исследования).
Проводилась также регистрация побочных эффектов.
Статистическая обработка данных осуществлялась при помощи компьютерной программы SPSS, версия 11,5. Для обработки данных использовались непараметрические критерии Уилкоксона—Манна—Уитни. При сравнении вариационных рядов учитывались достоверные различия (p<0,001, p<0,01 и p<0,05). Различие долей в группах рассчитывалось по критерию χ2 Пирсона.
Результаты и обсуждение
В обеих группах на 60-й день лечения статистически достоверно (p<0,001) было констатировано купирование головокружения. На этом основании был сделан вывод, что оба препарата — ноофен и бетагистин обладают вертиголитическим эффектом (рис. 1).
Рис. 1. Выраженность головокружения по шкале ВАШ до лечения (левые столбцы) и после лечения (правые столбцы).
По оси ординат — баллы. Структура и обозначения сохраняются на всех дальнейших рисунках; *** — p<0,001.
Выраженность тревожных расстройств по шкале HAM-A в основной группе и группе сравнения составляла на начало исследования 22,4 и 22,6 средних баллов соответственно, что свидетельствовало о наличии симптоматической тревоги. После 60-дневного лечения тревожность достоверно снизилась в обеих группах (p<0,001). В основной группе она снизилась более чем в 2 раза, в группе больных, лечившихся бетагестином, — в 1,3 раза (рис. 2).
Рис. 2. Выраженность тревоги по HAM-A до и после лечения.
*** — p<0,001.
Полученные результаты можно объяснить прямым анксиолитическим эффектом препаратов. Действующее вещество ноофена — аминофенилмасляной кислоты гидрохлорид — является производным ГАМК и фенилэтиламина. Как известно, ГАМК является важнейшим тормозным нейромедиатором ЦНС, под влиянием которого активизируются энергетические процессы мозга, повышается дыхательная активность тканей, улучшаются утилизация мозгом глюкозы и его кровоснабжение. Фармакологическая активность ноофена связана с влиянием на обмен и эффекты не только ГАМК, но и фенилэтиламина, который является фрагментом структуры аминофенилмасляной кислоты. β-Фенилэтиламин представляет собой аналог природного моноамина, который повышает содержание дофамина и норадреналина в ЦНС. Нейромедиаторный механизм включает в себя: 1) влияние препарата на ГАМКергическую систему. При этом происходит активация именно ГАМК-Б-рецепторов (в то время как бензодиазепиновые транквилизаторы воздействуют на ГАМК-А-рецепторы); 2) благодаря морфологической и функциональной связи между дофаминовыми и ГАМКергическими нейронами осуществляются непрямая стимуляция и нормализация баланса всех нейромедиаторных процессов [12].
Оценка астении, одного из распространенных симптомов на фоне 60-дневной терапии, показала положительную статистически достоверную (p<0,001) динамику в обеих группах, но более выраженную в основной группе, которая лечилась с применением ноофена. Он обладает мощным противоастеническим эффектом: уменьшение выраженности астении в этом случае было на 53,8% (рис. 3). Нужно принимать во внимание, что под влиянием фенилэтиламина, входящего в состав ноофена, проявляется не только антиастеническое действие, но и повышается эмоциональная активность, происходит оживление интересов; известно также об усилении действия антипаркинсонических препаратов. Аминофенилмасляная кислота напрямую воздействует на дофаминергическую систему, стимулируя высвобождение дофамина [12, 13].
Рис. 3. Выраженность астенических расстройств по шкале MFI-20 до и после лечения.
*** — p<0,001; ** — p<0,01.
В рамках проведенного исследования оценивалась также динамика выраженности головной боли в обеих группах (рис. 4). В основной группе на 60-й день лечения выраженность этого синдрома уменьшилась более значительно (в 1,8 раза от исходных показателей) по шкале ВАШ (p<0,001). Такое действие может быть связано с тем, что ноофен обладает дополнительным преимуществом — это единственный ноотроп с доказанным анальгетическим эффектом. Его умеренно выраженный транквилизирующий эффект осуществляется за счет торможения психического компонента ощущения боли и вегетостабилизирующего торможения болевых ощущений вследствие вегетативного дисбаланса. Его собственно анальгетический эффект объясняется воздействием на нейромедиаторные процессы, участвующие в проведении болевого импульса, включая действие на эндогенные опиоидные механизмы [15, 16]. В группе сравнения снижение выраженности головной боли было несколько меньшим (p<0,01).
Рис. 4. Выраженность головной боли по шкале ВАШ.
*** — p<0,001; * — p<0,05.
Большой интерес представляет оценка состояния больных по шкале CGI-I после лечения в обеих группах. В основной группе оценки субъективного мнения врача-исследователя распределились следующим образом: очень хорошее улучшение — 8 (28,6%) человек; хорошее улучшение — 15 (53,6%); минимальное улучшение — 3 (10,7%); нет изменений — 2 (7,1%); минимальное ухудшение — нет. Оценки своего состояния пациентов в основной группе распределились по градациям: сильно улучшилось — 8 (28,6%) человек; улучшилось — 13 (46,4%); улучшилось незначительно — 5 (17,9%); мало изменилось — 2 (7,1%).
Оценки мнения врача по группе сравнения были следующими: очень хорошее улучшение — 8 (26,7%) человек; хорошее улучшение — 16 (53,3%); минимальное улучшение — 4 (13,3%); нет изменений — 2 (6,7%); минимальное ухудшение — нет. Соответствующие оценки своего состояния пациентами в группе сравнения были такими: сильно улучшилось — 6 (20%) человек; улучшилось — 15 (50%); улучшилось незначительно — 6 (20%); мало изменилось — 3 (10%).
Что касается побочных эффектов, то в основной группе их выявили у 2 человек: у 1 кратковременная изжога и у 1 легкая бессонница в первые 5 дней приема препарата, но никто из них участие в исследовании не прервал.
В группе сравнения побочные эффекты были выявлены у 3 человек: диарейный синдром на 1-й неделе приема, но никто исследование не прервал.
На основании изложенных результатов могут быть сделаны следующие выводы. 1. Один из часто встречающихся видов головокружения у пациентов с АГ — это ПГ, которое плохо диагностируется и часто расценивается как проявление хронического цереброваскулярного заболевания. По нашим данным, у пациентов с АГ ПГ встречается в 47% случаев. 2. Лечение ПГ заключается в воздействии на основное заболевание. В качестве лекарственных средств наиболее показаны транквилизаторы, антидепрессанты, а также психотерапия. 3. Одним из наиболее безопасных транквилизаторов, в том числе для пожилых пациентов является ноофен, который, обладая умеренным транквилизирующим и быстрым ноотропным эффектами, комплексно воздействует на головокружение, астению, головную боль и не вызывает нарушений сна. Препарат хорошо переносится пожилыми больными.
1Напомним клинические особенности фобического постурального головокружения по T. Brandt и соавт. [5]: головокружение возникает в положении стоя и во время ходьбы, несмотря на нормальное выполнение тестов на устойчивость, таких как проба Ромберга, тандемная ходьба, стояние на одной ноге и постурография. Постуральное головокружение описывается больными как флюктуирующая неустойчивость, часто в форме приступов (секунды или минуты), или ощущения иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды. Приступы головокружений появляются спонтанно, но часто связаны с особыми перцептивными стимулами (преодоление лестницы, пустого пространства) или социальными ситуациями (вождение машины, выступление на публике и др.), от которых больным трудно отказаться и которые воспринимаются ими как провоцирующие факторы. Часто головокружение сопровождают тревога и вегетативные симптомы. Типичны обсессивно-компульсивный тип личности, аффективная лабильность и слабовыраженная реактивная депрессия (в ответ на головокружения). Начало заболевания часто следует за периодом пережитого стресса или после заболевания с вестибулярными расстройствами.