Восприятие времени, как и восприятие пространства, является основой ориентации человека в окружающем мире. Клинические наблюдения показывают, что при аффективных расстройствах имеют место нарушения в восприятии времени. Так, больные депрессиями отмечают, что время для них тянется, а больные в маниакальном состоянии говорят, что время летит.

Существует небольшое число экспериментальных работ, в которых исследовалось восприятие времени больными аффективными расстройствами [1—8]. В работах В.Б. Яровицкого и В.А. Батурина [1]; Г.Н. Носачева [2] изучалось восприятие времени больными депрессией в зависимости от ведущего аффекта (тоска, тревога или апатия). Первые из упомянутых авторов определяли суточную динамику длины отмеренного минутного интервала («индивидуальной минуты») у больных маниакально-депрессивным психозом, находившихся в состоянии тоскливой депрессии. Ими было обнаружено, что у таких пациентов недоотмеривание минутного интервала, а также выявлена тенденция увеличения «индивидуальной минуты» к вечеру. Г.Н. Носачев [2] исследовал восприятие времени лицами, находившимися в тоскливой, тревожной или апатической депрессии. Им предлагалось отмеривать интервалы времени различной длительности без внутреннего счета. Выявлено, что все три группы больных недоотмеривают заданные интервалы по сравнению с группой испытуемых, не имевших расстройств настроения, но вид аффекта не оказывал влияния на индивидуальное время. Имеется также работа Г.Г. Симуткина [3], в которой представлены результаты измерения длительности «индивидуальной минуты» у больных невротическим расстройством, с депрессивным эпизодом, депрессивной реакцией и рекуррентной депрессией. Они показывают, что длительность «индивидуальной минуты» при невротических расстройствах более приближена к «объективной минуте», а наименьшая ее длительность отмечалась в случае рекуррентной депрессии.

Из приведенных данных видно, что авторы применяли разные методики восприятия времени, брали различные группы больных и не анализировали дневную динамику восприятия времени в зависимости от ведущего аффекта при депрессии. Кроме того, мы не обнаружили данных по изучению особенностей восприятия времени и ее дневной динамики при депрессивных фазах, развивающихся в рамках биполярного аффективного расстройства (БАР) и особенно при БАР II типа [9—10].

Цель настоящего исследования — изучение дневной динамики «индивидуальной минуты» у больных тревожной и адинамической депрессиями в рамках БАР II.

По единому протоколу исследования были обследованы 30 пациентов. У 20 больных в соответствии с критериями DSM-5 [11] было диагностировано БАР II. Для скрининга гипоманиакальных симптомов при диагностике больных БАР II использовали валидизированный русскоязычный вариант самоопросника HCL-32 [12—14]. Больные были разделены на две группы. В первую экспериментальную группу вошли 10 больных, 2 мужчин и 8 женщин, в возрасте от 24 до 53 лет, в состоянии которых на момент обследования преобладала тревожная симптоматика. Вторую экспериментальную группу составили 10 больных, 2 мужчин и 8 женщин, в возрасте от 21 года до 64 лет, в состоянии которых превалировали симптомы апатии и психомоторной заторможенности. Преобладание тревоги и заторможенности определяли по соотношению выраженности этих симптомов по шкале Гамильтона для депрессии (HAM-D) [15] в соответствии с предложенным нами ранее коэффициентом [16, 17]. Группы были сходными по полу и возрасту для сравнения полученных результатов. Все больные в обеих группах находились на монотерапии агомелатином в однократной дозе 25—50 мг в вечернее время (с 18 до 20 ч).

Контрольную группу составили 10 практически здоровых, 2 мужчин и 8 женщин, в возрасте от 25 до 67 лет.

Все испытуемые дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Исследование дневной динамики ритма отмеривания минуты проводилось следующим образом: испытуемых просили считать до 60, пропуская между каждым отсчетом интервал, примерно равный секунде, с целью уложиться в минуту. В это время на секундомере фиксировалось время, потраченное на выполнение задания, — «индивидуальная минута». Эта методика была предложена Н.И. Моисеевой и В.М. Сысуевым [18]. Тестирование велось с 7 до 21 ч с интервалом в 2 ч, поэтому было выделено 7 интервалов тестирования: с 7 до 9 ч, с 9 до 11 ч, с 11 до 13 ч, с 13 до 15 ч, с 15 до 17 ч, с 17 до 19 ч и с 19 до 21 ч. При обработке результатов полученные в интервалах данные были отнесены к середине данных интервалов (8.00; 10.00; 12.00; 14.00; 16.00; 18.00; 20.00 ч). Вычислялись средние значения «индивидуальной минуты» по всем группам испытуемых в каждом из интервалов тестирования. Кроме того, были рассчитаны доверительные интервалы для полученных средних значений, которые затем сравнивались между собой. Если доверительные интервалы в различных группах не перекрывались, то можно было говорить о достоверных отличиях в длине «индивидуальной минуты» этих групп. Если доверительные интервалы для средних значений «индивидуальной минуты» в различных интервалах тестирования одной и той же группы испытуемых не перекрывались, то можно было говорить о достоверных максимумах или минимумах длины «индивидуальной минуты» в течение дня.

При статистической оценке использовали критерий Стьюдента. Значение вероятности ошибки a бралось в данном исследовании от 0,001 до 0,05 в зависимости от получаемых результатов.

Результаты исследования ритма отмеривания минуты для контрольной и экспериментальной групп приведены в табл. 1.

Из табл. 1 следует, что имеют место достоверные отличия (с вероятностью 5, 1 и 0,1%) между длиной «индивидуальной минуты» в контрольной группе и экспериментальных группах. В контрольной группе длина «индивидуальной минуты» близка к «объективной минуте», т. е. к 60 с, в группах больных тревожной и адинамической депрессиями длина «индивидуальной минуты» имеет значение около 40 с и достоверно в группах больных не отличается. Из табл. 1 следует, что во всех 3 группах испытуемых отсутствует суточная динамика ритма отмеривания минуты. Это может свидетельствовать о том, что каждая из групп содержит испытуемых, максимумы индивидуальной минуты которых приходятся на различные интервалы тестирования, и поэтому в целом по группе суточная динамика «индивидуальной минуты» исчезает.

Обратимся к протоколам тестирования, чтобы выяснить этот вопрос. В табл. 2 приведены результаты (в % от общего числа протоколов соответствующей группы испытуемых), показывающие сколько индивидуальных суточных ритмов отмеривания минуты имели максимум в данном временно́м интервале тестирования.

Из табл. 2 видно, что в контрольной группе 56% индивидуальных ритмов отмеривания минуты имеют акрофазы, приходящиеся на время с 7 до 13 ч, т. е. это те максимумы, которые условно отнесены к 8, 10 и 12 ч — типы динамики с максимумами в 8, 10 и 12 ч.

В группе больных тревожной депрессией 46% индивидуальных ритмов отмеривания минуты имеют тип динамики с максимумом в 18 ч. Второе место в этой группе занимает интервал тестирования с серединой в 10 ч. На него приходится 27% индивидуальных ритмов отмеривания минуты с максимумом в это время. Вместе количество индивидуальных ритмов, имеющих акрофазу в 10 или в 18 ч, составляют 73% всех индивидуальных ритмов отмеривания минуты в этой группе больных. Во временны́х интервалах с 7 до 9 ч и с 19 до 21 ч индивидуальные ритмы отмеривания минуты акрофаз не имели.

В группе больных адинамической депрессией 87% индивидуальных кривых имеют максимумы, расположенные в интервале с 9 до 17 ч, т. е. приходятся на время 10, 12, 14 и 16 ч (типы динамики с максимумами в 10, 12, 14 и 16 ч), причем количество ритмов с этими максимумами распределено по интервалам практически равномерно. В интервале с 7 до 9 ч, как и у больных тревожной депрессией, максимумы отсутствуют. В интервале с 17 до 19 ч у больных заторможенной депрессией максимумы также отсутствуют, как и у практически здоровых в это время.

Проведенное исследование показало, что тип ведущего аффекта (тревога или заторможенность) одинаково влияют на продолжительность индивидуальной минуты, уменьшая ее примерно на треть по сравнению с физиологической нормой. Эти результаты согласуются с данными, приведенными в статье Г.Н. Носачева [2], что вид аффекта (тоска, тревога или апатия) не оказывает влияния на индивидуальное время. Другими словами феноменология депрессивного синдрома не влияет на восприятие времени больными и выявленное снижение скорее представляет собой эндофенотипическую черту депрессивного синдрома в целом. Большие различия в длине «индивидуальной минуты» между здоровыми и больными депрессией позволяют предложить дополнительный диагностический критерий, применимый на ранней стадии развития депрессии, до ее выраженных клинических проявлений по длине «индивидуальной минуты». Укорочение длины «индивидуальной минуты» у лиц, ранее перенесших депрессивный эпизод, может свидетельствовать о запуске нового депрессивного эпизода.

Таким образом, в контрольной и экспериментальных группах имеет место различное распределение типов динамики «индивидуальной минуты» по временны́м интервалам тестирования. Относительно равномерные распределения типов динамики «индивидуальной минуты» в контрольной группе (с 7 до 13 ч) и во 2-й группе больных (с 9 до 17 ч) сдвинуты по фазе друг относительно друга на 2 ч. Распределение типов динамики «индивидуальной минуты» у больных адинамической депрессией отстает на 2 ч по фазе относительно соответствующего распределения практически здоровых, что в целом согласуется с принятой хронобиологической гипотезой развития депрессий и наличии десинхроноза [19]. Что касается больных 1-й группы, то их распределение типов динамики «индивидуальной минуты» является бимодальным с модами в 10 и 18 ч.

Можно говорить о том, что тип депрессии и соответственно тип ведущего аффекта определяют специфику ритма отмеривания минуты в исследуемых группах испытуемых. Замедление скорости отмеривания минуты у больных 2-й группы, сдвинутое по фазе на 2 ч в сторону более поздних часов по сравнению с контрольной группой можно связать с улучшением состояния таких больных в течение дня.

Иная ситуация наблюдается в 1-й группе больных. Тревожная депрессия — двойственное состояние. С одной стороны, оно определяется динамикой депрессии в течение дня, с другой — динамикой тревоги. Необходимо отметить, что это два разнонаправленных влияния. Если при заторможенной депрессии сниженное настроение можно назвать плюс-симптомом, т. е. симптомом наличия, а апатию минус-симптомом — симптомом выпадения, то в тревожной депрессии и гипотимия, и тревога — это плюс-симптомы, вносящие в состояние свою специфику и суточную динамику. Так, согласно клиническим наблюдениям, гипотимия ослабляется к вечеру, а тревога, наоборот, к вечеру усиливается. Всплеск вечерних типов динамики «индивидуальной минуты» с максимумом в 18 ч при тревожной депрессии связан с усилением тревоги к вечеру, что может мешать сосредоточению больных и замедлению счета.

Эффект тревоги на скорость отмеривания минуты имеет U-образную форму. Тест отмеривания минуты, как отмечалось, связан со счетом до 60, а потому в этом тесте оценивается речевая моторика испытуемых. При усилении тревоги речевая моторика активируется, и «индивидуальная минута» становится короче, чем в норме. Далее при усилении тревоги речевая моторика остается активированной, но не удается сам процесс счета до 60, т. е. больной начинает сбиваться со счета, путаться из-за трудностей сосредоточения — и длина «индивидуальной минуты» возрастает. Таким образом, при незначительной тревоге основную роль в тесте отмеривания минуты играют моторные зоны коры больших полушарий, а при усилении тревоги основные проблемы при отмеривании минуты создают идеаторные зоны коры — возникают проблемы с концентрацией внимания.

Подводя итоги сказанному, отметим связь между ритмом отмеривания минуты и различными вариантами депрессии. Исследование показало, что длина «индивидуальной минуты» при депрессии у больных БАР II примерно на 30% меньше, чем у здоровых. Это может служить дополнительным дифференциально-диагностическим критерием этих состояний, особенно на ранних этапах развития депрессии, когда клиническая симптоматика еще не развилась в полном объеме.

Исследование не показало отличий в длине «индивидуальной минуты» между клиническими фенотипами тревожной и адинамической депрессий. Это может быть связано с малочисленностью экспериментальных групп, поскольку из литературы известно, что имеет место достоверно большая длина «индивидуальной минуты» у больных тоскливой депрессией по сравнению с практически здоровыми и лицами, страдающими тревожной депрессией [4], а также с хронобиотическими свойствами антидепрессанта агомелатина, который, как известно, является агонистом мелатониновых рецепторов 1-го и 2-го типов и может сдвигать акрофазу суточного ритма на более позднее время [20]. Кроме того, полученные данные отчасти можно было бы объяснить торможением речевой моторики при аффекте тоски. Однако, с другой стороны, аффект апатии является, скорее, отсутствием дополнительной симптоматики, чем ее наличием, и тем не менее он активирует речевую моторику так же, как аффект тревоги, что кажется парадоксальным и требует дальнейших исследований.

Отличия тревожной и адинамической депрессии в плане отмеривания минуты проявляют себя в распределении типов динамики «индивидуальной минуты» по интервалам тестирования. В случае адинамической депрессии это распределение равномерное с 9 до 17 ч, а в случае тревожной депрессии — бимодальное с модами в 10 и 18 ч. В связи с этим роль ведущего аффекта в отмеривании минуты представляется не совсем ясной, поскольку влияние ведущего аффекта совершенно различное в исследуемых группах больных: сдвиг фазы распределения максимумов в сторону вечерних часов у больных адинамической депрессией по сравнению с контрольной группой и преобладание отдельных типов динамики «индивидуальной минуты» в группе больных тревожной депрессией. Почему сдвиг фазы наблюдается в сторону, противоположную той, куда сдвигаются физиологические ритмы при депрессии? Нельзя исключить, что эти особенности связаны с развитием депрессивной фазы в рамках особого подтипа БАР [21] или с нивелирующим хронобиотическим воздействием препарата агомелатин [20], но в качестве обсуждаемой хотелось бы также высказать версию о связи ритма уровня бодрствования больных тревожной депрессией и распределения типов динамики «индивидуальной минуты» по интервалам тестирования у этой группы больных. Кривая уровня бодрствования имеет М-образную форму с максимумами в 10—12 и 16—18 ч [22]. Такой же вид имеет распределение типов динамики «индивидуальной минуты» у больных тревожной депрессией. Возможно, длина «индивидуальной минуты» (и соответственно речевая моторика) являются ритмами, подчиненными ритму уровня бодрствования и определяются им.

Если высказанное предположение подтвердится при дальнейших исследованиях, то ритм «индивидуальной минуты» можно считать маркерным для ритма уровня бодрствования у больных тревожной депрессией. А по длине «индивидуальной минуты» можно определять состояние ритма уровня бодрствования заболевших.