Хроническая посттравматическая головная боль (ХПТГБ) — вторичная цефалгия, которая вызвана черепно-мозговой травмой (ЧМТ) и сохраняется более 3 мес. Головная боль наблюдается у 30—90% пациентов с травмами головы и/или шеи. У 32—44% пострадавших цефалгии, связанные с ЧМТ, являются хроническими и сохраняются не менее 6 мес, а у 25% из них — 4 года и более [1—5]. Несмотря на значительную распространенность, патогенетическая терапия ХПТГБ остается малоэффективной, что связано прежде всего с недостаточной изученностью механизмов возникновения и развития этой цефалгии. Показано, что в основе патогенеза ХПТГБ лежат психопатологические и структурно-функциональные неврологические нарушения [6—8]. В настоящее время доминирует точка зрения, согласно которой органические дефекты, полученные в результате ЧМТ, играют значимую для развития ХПТГБ роль лишь в дебюте цефалгии. Частота возникновения ХПТГБ у пациентов, получивших ЧМТ в момент изменения положения головы (при ее наклонах, поворотах), существенно возрастает. Предполагается, что при этом чаще поражаются стволовые структуры. К значимым для патогенеза морфологическим дефектам нервной системы, обнаруживаемым и после легкой ЧМТ, относятся нарушения церебральной гемодинамики и повреждения аксонов церебральных нейронов, приводящие к дисрегуляции функционирования стволовых ноцицептивных путей [2, 9, 10].

Функциональные нарушения, выявляемые при ХПТГБ, сходны с таковыми при первичных цефалгиях (мигрень, головная боль напряжения (ГБН)): нарушения метаболизма возбуждающих аминокислот, нейропептидов, серотонина, катехоламина, эндогенных опиатов, магния в мозговой ткани; снижение порога возбуждения клеток ядер тройничного нерва и корковых нейронов. Такая схожесть позволяет считать описанные функциональные расстройства лишь конечными звеньями реализации специфичных для ХПТГБ процессов [2, 4—7].

В проведенных еще в прошлом веке исследованиях было обнаружено, что риск развития ХПТГБ выше при легкой ЧМТ по сравнению с тяжелым повреждением. Тогда это объяснялось невнимательным отношением к лечению больных с легкой ЧМТ, в результате чего прогрессировало органическое поражение мозгового вещества [7, 11].

В настоящее время все больше исследователей склоняются к мысли о том, что психопатологические расстройства в патогенезе ХПТГБ играют более важную роль по сравнению со структурно-функциональными нарушениями. Психопатологические расстройства обусловлены физическим и эмоциональным стрессом, наблюдаемым при любой ЧМТ. Они проявляются посттравматической диссомнией, нарушениями эмоциональной мотивации и колебаниями настроения, например в связи с беспокойством пациента по поводу возможности выздоровления и восстановления профессиональных навыков. Определенное значение могут иметь социальные аспекты ЧМТ — судебные разбирательства, желание получить материальную компенсацию и др. [5, 6].

Значимость психопатологических нарушений определяется генетической предрасположенностью и личностными особенностями пациента, его преморбидными характеристиками, социальным статусом. ХПТГБ чаще развивается у женщин, у лиц с низким образовательным и социально-экономическим уровнем, злоупотребляющих алкоголем, имеющих психические расстройства или цеф-алгии до травмы [5, 12].

Не вызывает сомнения, что эффективность назначаемой терапии напрямую зависит от понимания ведущих механизмов развития ХПТГБ. Применение простых и комбинированных анальгетиков для купирования приступов краниалгии оправданно, однако категорически недопустимо их нерациональное использование. Несоблюдение режима дозирования способствует длительному сохранению цефалгии после травмы, развитию головной боли, связанной с избыточным приемом лекарственных препаратов. Альтернативой обезболивающим средствам являются антидепрессанты и транквилизаторы. Логика их применения основана на необходимости коррекции тревожно-депрессивной симптоматики, часто наблюдаемой при любой хронической боли. Однако использование этих препаратов имеет ряд ограничений, связанных прежде всего с их низкой эффективностью для купирования других проявлений посткоммоционного синдрома: диссомнии, астении и др. [2, 4, 5].

В последнее время появилось значительное число работ, посвященных терапевтическим эффектам комбинированного препарата цитофлавин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург). В отличие от других ноотропов, применение цитофлавина не только улучшает состояние когнитивных функций, но и оказывает антиастенический и антидепрессивный эффекты, что связано с его антиоксидантными, антигипоксантными и энергокорригирующими свойствами [13—15]. Это позволяет рассматривать его в качестве потенциального средства для патогенетического лечения последствий ЧМТ.

Цель исследования — оценка результатов применения цитофлавина в лечении ХПТГБ с анализом возможных механизмов реализации его терапевтических эффектов.

Проанализированы результаты лечения 76 пациентов, 23 мужчин и 53 женщин, в возрасте 29—57 лет (средний возраст — 38,2±8,3 года) с верифицированным диагнозом ХПТГБ (код по МКБ 10: G44.3).

Критериями включения в исследование явились: возникновение головной боли в течение 7 дней после одного из событий: легкой ЧМТ (подтвержденные сотрясение головного мозга или ушиб легкой степени); восстановления сознания после ЧМТ; прекращения приема лекарств, снижаюших способность ощущать головную боль после ЧМТ или сообщать о ней; сохранение цефалгии в течение 3 мес и более после травмы. Критерии исключения из исследования: психотические расстройства; неврологические или соматические заболевания в стадии декомпенсации; алкоголизм или наркомания; беременность.

Все пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по полу и возрасту: основную составили 38 больных, 11 мужчин 27 женщин, средний возраст — 38,5±10,9 года, получавших цитофлавин по 2 таблетки 2 раза в день 25 дней, в группу сравнения вошли 38 пациентов, 12 мужчин и 26 женщин, средний возраст — 37,9±10,5 года), которые получали только симптоматическую терапию, включая обезболивающие препараты.

Помимо стандартного клинико-лабораторного обследования, пациентам было проведено тестирование болевого синдрома с помощью шкалы Мак-Гилла, депрессивных расстройств — по шкале Бека, выраженность астении оценивалась с помощью многомерного опросника на утомляемость и шкалы оценки общей астении. Все пациенты ежедневно в течение 2 мес вели дневник головной боли. Обследование проведено в динамике: до начала лечения и через 30 и 60 дней.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ SPSS17. За достоверные показатели принимались различия при р<0,05.

Анализ исходных данных выявил схожесть изучаемых социальных характеристик в группах сравнения: значительную часть обследованных составляли лица среднего возраста, преобладали женщины. Только треть пациентов — 10 (26,3%) основной и 12 (31,5%) группы сравнения имели высшее образование, у 11 (28,9%) пациентов основной группы и у 10 (26,3%) группы сравнения отмечались цефалгии до ЧМТ (см. таблицу). Длительность цефалгии от момента получения травмы составила 3,2±0,5 года в основной группе и 3,7±0,2 года в группе сравнения, среднее число «болевых» дней в месяц — 12,4±0,11 и 13,8±03 соответственно, причем у 6 (15,8%) пациентов основной группы и у 5 (13,2%) группы сравнения число болевых дней составило более 15, что является важным критерием оценки ХПТГБ. В ходе опроса было выявлено, что 9 (23,7%) пациентов основной группы и 10 (26,3%) группы сравнения принимали избыточное количество анальгетиков.

У всех обследованных независимо от цефалгии ХПТГБ всегда наблюдалась в совокупности с такими клиническими проявлениями, как головокружение, диссомния, тревожность, раздражительность, снижение памяти, концентрации внимания и психомоторной активности. Это обстоятельство позволяло утверждать, что частота указанных симптомов, входящих вместе с ХПТГБ в структуру посткоммоционного синдрома, не зависит от тяжести цефалгии. В ходе исследования не было выявлено специфических клинических проявлений ХПТГБ: у 29 (76,3%) пациентов основной группы и у 31 (81,6%) группы сравнения ХПТГБ напоминала головную боль напряжения с интенсивностью около 5 баллов, у остальных пациентов интенсивность цефалгии оценивалась как выраженная (около 7 баллов) с отдельными признаками мигрени без ауры.

Большинство больных в обеих группах занимались самолечением, нередко с избыточным применением анальгетиков. В соответствии с критериями МКГБ-3 под избыточным приемом понималось использование более 15 простых анальгетиков, а комбинированных препаратов — более 10 дней в месяц в течение 3 мес и более [3]. В то же время головная боль у этих пациентов не соответствовала критериями абузусной, поэтому они были включены в группы сравнения. Важно отметить, что корреляционной связи между выраженностью ряда клинических признаков посткоммоционного синдрома и тяжестью ХПТГБ (интенсивность, количество болевых дней) обнаружено не было.

Отмечалась положительная динамика изучавшихся показателей у всех пациентов, более выраженная в основной группе: уменьшение интенсивности головной боли (по шкале опросника Мак-Гилла) на 28,3% (с 8,3±0,8 до 2,35±0,5 баллов; р<0,03). Улучшение достоверно коррелировало со снижением астенической и депрессивной симптоматики. Выраженность депрессии (по шкале Бека) также уменьшилась к концу курса лечения в основной группе на 65,4%, а в группе сравнения — на 56,8%; p<0,01 (рис. 1).

При анализе выраженности утомляемости было отмечено ее уменьшение у пациентов основной группы на 16,5% (с 61,2±3,6 до 51,1±2,3 балла; p<0,01). По шкале общей астении выявлено улучшение показателей в основной группе на 55,6% (с 14,2±0,9 до 7,2±1,5 балла; p<0,01) и на 46,2% (с 13,4±2,1 до 6,3±1,7 балла; р<0,03) в группе сравнения.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о генезе ХПТГБ и стратегии ее лечения. Отсутствие зависимости тяжести и частоты возникновения ХПТГБ, а также выраженности других симптомов посткоммоционного синдрома свидетельствуют об определенных различиях в их патогенезе. В то же время большое значение для развития ХПТГБ имеет преморбидный фон — исходная сенситизация центральных нейронов — важнейшего фактора, обусловливающего развитие первичных цефалгий, определяемых у значительной части обследованного контингента до ЧМТ. К предикторам развития ХПТГБ следует отнести особенности эмоционального восприятия болевых ощущений. Вероятно, что специфическая эмоциональная окраска боли определяет бо́льшую частоту возникновения цефалгии у женщин и у лиц с низким образовательным уровнем в силу их меньшей социальной защищенности и переживаний по поводу возможной утраты источника доходов.

У всех пациентов с ХПТГБ независимо от степени ее выраженности наблюдалась астенодепрессивная симптоматика. Астенические и депрессивные нарушения являются наиболее частыми проявлениями посткоммоционного синдрома. Они могут наблюдаться у пациентов с последствиями ЧМТ и без головной боли [9]. Вероятно, именно эти расстройства являются определяющими в патогенезе ХПТГБ при формировании последствий ЧМТ, что косвенно подтверждается эффективностью цитофлавина при лечении таких пациентов.

Препарат не обладает анальгетической активностью, однако имеет доказанные антиастенические и антидепрессивные свойства [13, 14], что было подтверждено в проведенном исследовании. Следовательно, зарегистрированное значительное уменьшение тяжести ХПТГБ было обусловлено регрессом психопатологических симптомов. Все пациенты получили лечение цитофлавином в полном объеме, развития нежелательных явлений на введение препарата выявлено не было.

Таким образом, в настоящем исследовании было установлено, что у пациентов с ХПТГБ на фоне умеренного болевого синдрома развиваются умеренная депрессия и астения; включение в схему лечения цитофлавина дает возможность повысить эффективность терапии: уменьшить интенсивность головной боли — на 28,3%, выраженности депрессии — на 65,4%, астении — на 55,6% и утомляемости — на 16,5%; эффективность цитофлавина наряду с его безопасностью, позволяет рекомендовать его включение в схемы лечения пациентов с ХПТГБ.