Терапия агомелатином (вальдоксан) эндогенных депрессий в условиях дневного стационара

Подбор эффективной психофармакотерапии для лечения эндогенных депрессий средней и тяжелой степени тяжести до настоящего времени остается одной из важных проблем современной психиатрии. Оценка каждого нового антидепрессанта рассматривается не только в аспекте эффективности, но и переносимости и способности преодоления лекарственной резистентности [1]. В этом отношении в отечественной практике в последние годы внимание к себе привлевает агомелатин (вальдоксан). Это современный антидепрессант с уникальным механизмом действия. Несмотря на то, что уже накоплен положительный опыт его применения у больных депрессиями разной тяжести [2—8], данных о возможности применения агомелатина при депрессиях, развивающихся в связи с хроническими эндогенными заболеваниями — при шизофрении, биполярном аффективном расстройстве, шизоаффективном расстройстве, пока немного [9—11], причем они касаются в основном стационарных больных [3, 7, 8, 12—14].

Цель настоящего открытого исследования — оценка эффективности и переносимости терапии агомелатином (вальдоксан) у больных с эндогенными депрессиями в условиях дневого стационара.

Выбор агомелатина (вальдоксан) в качестве препарата для лечения текущей депрессии основывался на результатах предыдущих клинико-экспериментальных исследований о преимуществах препарата при различных психопатологических состояниях [7, 8, 10]. В частности, агомелатин назначался больным с анамнестически (с привлечением медицинской документации) установленной плохой переносимостью (11 (29,7%) пациентов), недостаточной эффективностью (7 (18,9%) пациентов), обострениями психотической симптоматики (6 (16,2%) пациентов) и инверсией аффекта (5 (13,5%) пациентов) на фоне приема других антидепрессантов, а также при наличии соматической отягощенности (8 (21,6%) пациентов).

Исследование было выполнено в отделении дневного стационара психиатрической больницы № 13 (главный врач — канд. мед. наук А.Ю. Тер-Исраелян).

Критерии включения: больные обоего пола в возрасте от 18 до 65 лет, страдающие депрессией различной этиологии без острой психотической симптоматики, принимающие ранее подобранную психотропную терапию.

Критерии исключения: больные со смешанным аффективным состоянием, зависимостью от психоактивных веществ, расстройствами влечений, деменцией, а также наличием в статусе суицидальных намерений, суицидального поведения или суицидальных попыток в анамнезе.

В исследование были включены 37 пациентов, 45,7% мужчин и 59,4% женщин. Преобладали больные молодого и среднего возраста: 12 (32,4%) от 18—30 лет, 6 (16,2%) от 31 года до 40 лет, 9 (24,3%) от 41 года до 50 лет и 10 (27%) — старше 51 года. Средний возраст больных составил 41,6±3,7 года.

Социально-демографическая характеристика выборки приведена в табл. 1.Из нее видно, что у обследованных больных дневного стационара, несмотря на сравнительно молодой возраст, имелся невысокий уровень социальной адаптации: 91,9% имели инвалидность по психическому заболеванию, а 62,1% проживали одни.

Агомелатин (вальдоксан) назначали в суточной дозе 25 или 50 мг в ночь. Продолжительность лечения составляла не менее 2 мес. При этом плановые визиты больных к врачу проводились каждые 2 нед (Н): Н0 — до назначения терапии, Н2, Н4 и Н8 — через 2, 4 и 8 нед лечения соответственно.

Эффективность терапии оценивалась по данным общего клинического и психопатологического обследования, а также по ряду психиметрических шках — шкале Гамильтона для оценки тяжести депрессии (HAM-D), шкале депрессии Калгари и шкале общего клинического впечатления (CGI).

Респондентами считались больные с более чем 50% снижением суммы баллов по шкале HAM-D.

Методы соматического обследования соответствовали стандартам курации больных в клиническом учреждении. В ходе оценки переносимости и безопасности лечения учитывались все нежелательные явления, клинически значимые изменения лабораторных и инструментальных показателей соматического статуса, выявленные в результате спонтанных жалоб пациентов и целенаправленных вопросов при обследовании при каждом из предусмотренных визитов больного к врачу.

Полученный материал обрабатывался с помощью программы Statistica 13.0 (компания «Статсофт», США).

Психические заболевания, в рамках которых манифестировали актуальные депрессивные состояния, представлены в табл. 2. К приведенным в ней данным можно добавить, что аффективные расстройства, выявленные у пациентов, были гетерогенны по тяжести симптоматики и ведущему психопатологическому симптому. Об этом свидетельствуют следующие данные: по шкале Калгари легкая степень депрессии была отмечена у 48,6% больных, умеренной степени — у 40,6%, тяжелая депрессия — у 10,8%. Что касается клинического типа депрессий, то они распределялись следующим образом: тревожная — 40,6% пациентов, апатическая — 4,6%, ипохондрическая — 10,8%, тоскливая — 8,1%, деперсонализационная — 5,4%, психотическая — 5,4%.

У всех обследованных депрессии манифестировали без видимой причины (аутохтонно) на фоне постоянного (не менее 6 мес) приема психотропных препаратов (табл. 3) и не сопровождались обострением иной психопатологической симптоматики. Лишь 5 (13,5%) пациентов при обращении в дневной стационар не принимали ранее назначенной терапии.

Агомелатин (вальдоксан) назначался в дозе 25 мг/сут или 50 мг/сут (при недостаточной эффективности дозы в 25 мг в течении 2 нед) без отмены предшествующей терапии.

Согласно шкале оценки депрессии Калгари статистически достоверная положительная динамика показателей отмечалась при каждом последующем визите (рис. 1). Итоговое уменьшение показателя достигло 44,9% от исходного: с 24,3 до 13,4 (р<0,001).

Отмечалось также статистически достоверное уменьшение среднего балла и по шкале HAM-D на 51,3%: от 23,2 до 11,3 (р<0,001). Эти данные отражены на рис. 2. При этом к концу исследования достоверное снижение среднего балла (р<0,001) было достигнуто по всем пунктам шкалы (рис. 3).

К концу терапии число респондеров по установленным в исследовании критериям достигло 20 (54,1%).

Выраженное клиническое действие агомелатина (вальдоксан), установленное по критерию эффективности, подтверждалось достоверной редукцией исходных баллов по шкалам CGI-I и CGI-S. Согласно шкале CGI-I существенное улучшение отмечено у 13 (35,1%) пациентов, выраженное улучшение — у 17 (45,9%). Отсутствие терапевтического эффекта и ухудшение состояния отмечалось только у 3 (8,1%) пациентов. По шкале CGI-S на момент завершающей оценки исходный средний балл CGI-S (4,3) снизился до уровня ≤2 у 29 (78,4%) больных.

Клинически улучшение состояния отмечалось со 2-й недели приема препарата и выражалось в улучшении сна  — у 29 (78,3%) пациентов, уменьшении ангедонии — у 27 (73%), раздражительности — у 6 (16,2%), чувства напряжения — у 2 (5,4%). На 4-й неделе регистрировалось нивелирование патологического циркадианного ритма у 17 (45,9%) пациентов, гипотимии — у 13 (35,1%), тревоги  — у 11 (29,7%) и сенесталгических ощущений — у 2 (5,4%), ранее не купировавшихся другими психотропными средствами. К 8-й неделе лечения происходило восстановление доболезненного уровня активности у 12 (32,4%) пациентов, редукция навязчивых страхов — у 2 (5,4%), ипохондрических опасений — у 5 (13,5%).

Установлен благоприятный профиль безопасности агомелатина.

Нежелательные явления на фоне приема агомелатина отмечались у 2 (5,4%) пациентов (дневная сонливость — у 1 и непривычно яркие сновидения у 1 пациента) преимущественно в течение первых двух недель терапии и носили невыраженный характер, не требовавший отмены терапии. В дальнейшем неблагоприятные побочные эффекты препарата не проявлялись.

Особо следует указать, что у больных, принимавших агомелатин, на фоне базовой психофармакотерапии за период исследования (8 нед) случаев увеличения печеночных ферментов, гемодинамических нарушений зарегистрировано не было.

После завершения исследования все пациенты продолжали прием агомелатина. Некоторые из них при повторном обращении в дневной стационар просили оставить препарат в схеме лечения, обосновывая эту просьбу стабильно ровным настроением и хорошей переносимостью.

Общая продолжительность курса лечения исследуемым антидепрессантом составляла от 3 до 24 ме. Ее длительность у отдельных пациентов приведена в табл. 4.

Катамнестические данные свидетельствовали, что препарат хорошо переносился, не мешал вождению автомобиля, не вызывал дневной сонливости, т. е. не оказывал значимого негативного влияния на социальную активность этой категории больных.

Постепенная отмена препарата у 26 (70,3%) пациентов была связана со следующими причинами: достижение полной ремиссии депрессивного состояния, по согласованному мнению врача и больного, — 21 (56,8%), отсутствие препарата в аптеке амбулаторного медицинского учреждения, где наблюдался пациент после выписки, — 4 (10,8%), недостаточная эффективность — 1 (2,7%). 11 (29,7%) пациентов продолжали прием агомелатина 24 мес и более.

Отмена агомелатина (вальдоксан) в процессе терапии не сопровождалась развитием признаков синдрома отмены.

Таким образом, в настоящем исследовании была установлена высокая эффективность и хорошая переносимость агомелатина, использованного на фоне базовой терапии психотропными препаратами, при депрессиях разной степени тяжести, развивающихся в рамках эндогенных психических заболеваний — шизофрении, шизоаффективного и биполярного аффективного расстройства.

Уменьшение среднего балла по шкале оценки депрессии Калгари за 8 нед наблюдения составило 44,9% (с 24,3 до 13,4, р<0,001), по шкале HAM-D — на 51,3% от исходного. К концу терапии число респондеров по установленным в исследовании критериям достигло 20 (54,1%). Установлен благоприятный профиль безопасности агомелатина у пациентов дневного стационара. Последующее катамнестическое (до 24 мес) наблюдение подтвердило стабильность отмеченного антидепрессивного эффекта и его хорошую переносимость у обследованной категории больных.

Проведенное лечение позволило постепенно отменить препарат у 26 (70,3%) пациентов, т. е. в большинстве этих случаев была достигнута ремиссия (56,8%) или значительное улучшение состояния. По немедицинским причинам (отсутствие препарата в аптеке лечебного учреждения) препарат был отменен в 10,8% случаев. Продолжали прием агомелатина более 24 мес 29,7% пациентов.

Прекращение приема агомелатина не сопровождалось развитием признаков синдрома отмены.

Конфликт интересов отсутствует.