В формировании личностных особенностей зависимых от алкоголя лиц, возможно, ключевую роль играет описанный Д. Боулби [1] феномен привязанности детей к родителям: «вид эмоциональной связи, в которой чувство безопасности человека связывается с отношениями» — один из видов социального поведения, становящийся «матрицей», по которой в дальнейшем строятся отношения ребенка с другими людьми. Есть мнение [2, 3], что у зависимых от алкоголя людей преобладают ненадежные стили привязанности, определяющие затруднения с формированием доверия и поддержанием длительных взаимоотношений, в том числе пациента с врачом. По данным некоторых авторов [4, 5], ненадежный стиль привязанности коррелирует с высоким риском развития психических нарушений. При алкогольной зависимости (АЗ) надежная привязанность обнаруживается лишь в 33% случаев [4], в то время как в общей популяции этот показатель достигает 60% [5, 6]. Была выявлена также [7—9] связь ненадежного стиля привязанности и характерного для пациентов с АЗ суицидального поведения.

Что касается аутоагрессивного поведения (АП) в целом, то оно при АЗ встречается на всех этапах заболевания, проявляясь множеством как суицидальных (завершенный суицид, парасуицид, суицидальные мысли и намерения, самоповреждения), так и несуицидальных форм поведения (аутоагрессия, связанная с рискованным и антисоциальным поведением, аутоагрессия, направленная на разрушение семейной и профессиональной жизни, соматическую сферу и собственно аутоагрессия) [10].

Цель настоящего исследования — определение роли феномена привязанности в становлении терапевтической ремиссии АЗ и корреляционных связей между стилями привязанности и проявлениями АП при АЗ.

Были обследованы 62 человека со 2-й стадией АЗ, проходившие стационарное лечение в отделении медико-социальной реабилитации Рязанского областного клинического наркологического диспансера. Диагноз А.З. устанавливался согласно критериям МКБ-10.

Во всех случаях стационарное лечение сопровождалось общепринятыми в РФ видами психотерапии. Проводившие лечение врачи диспансера не участвовали в оценке результатов исследования.

Из 62 больных были выделены две группы (по длительности ремиссии) [11]: 1-ю группу составили пациенты с терапевтическими ремиссиями длительностью менее 1 года либо вообще без них: в эту группу вошли 25 (80,6%) мужчин и 6 (19,4%) женщин (средний возраст — 36,6±10,7 года); во 2-ю группу — больные с терапевтическими ремиссиями длительностью более 1 года: 26 (83,9%) мужчин и 5 (16,1%) женщин (средний возраст — 35,2±5,3 года). Сравнение выделенных групп по основным клиническим характеристикам приведено в табл. 1.

Контрольную группу составили лица без признаков АЗ. В ней было 30 человек, 7 (23,3%) мужчин и 23 (76,7%) женщины (средний возраст — 32,0±8,1 года).

Изучение системы привязанности проводили с использованием «Интервью для взрослых о привязанности» (русскоязычная адаптация Adult Attachment Interview, которое признано «золотым стандартом» изучения привязанности [12—14]).

Было выделено 4 основных стиля привязанности у взрослых: надежно-автономный — характеризующийся открытостью при беседе, способностью доверять окружающим, хорошими навыками общения и построения длительных отношений, при этом субъекты способны находить баланс между независимостью и близостью; отвергающий — проявляющийся недоверием к окружающим, обесцениванием собственных чувств и значимости отношений, с восприятием близости и самораскрытия как угрозы и поэтому избегаемых; сверхозабоченный — отличающийся склонностью постоянно «цепляться» за отношения, боязнью одиночества и трудностью быть независимым; дезорганизованный — характеризующийся непоследовательностью и нарушением стройности проявлений паттернов привязанности.

Из выделенных стилей привязанности первый является надежным, а три остальные — ненадежными. Последний стиль встречается при тяжелых психических нарушениях, например шизофрении.

Исследование АП проводили по специальному методическому пособию [14]. Для количественной оценки проявлений АП использовали вычисление коэффициента, аналогичное определению коэффициента суицидальной напряженности, представленного средним значением суммы ранжированных по степени выраженности компонентов АП [15]. С каждым респондентом проводили «Интервью о привязанности» и стандартную диагностическую беседу с оценкой клинического и аутоагрессивного статусов.

Статистический анализ проводили с использованием t-критерия Стьюдента для параметрических данных (нормальность распределения проверяли с помощью критерия Шапиро—Уилка), критерия χ² для порядковых и номинальных непараметрических данных, точного критерия Фишера для бинарных данных. Для корреляционного анализа использовали метод Спирмена [16].

При сравнении групп страдающих АЗ с различной длительностью ремиссии по социально-демографическим характеристикам было выявлено только одно статистически значимое отличие: респонденты 2-й группы чаще состояли в браке по сравнению с 1-й группой (31,9% против 22,6%, p<0,05). По остальным показателям группы отличались недостоверно, что делает правомерным дальнейшее их сравнение по частоте проявлений разных стилей привязанности (табл. 2).

Из представленных в табл. 2 данных видно, что распределение стилей привязанности в контрольной группе близко к таковому в общей популяции, где доминирует надежная привязанность [5]. В группах страдающих АЗ преобладают ненадежные стили привязанности. При этом 2-я группа отличается от 1-й меньшей долей отвергающей привязанности и большей — надежной и сверхозабоченной. Данное статистически значимое отличие (p<0,05), возможно, является фактором, определяющим успешность психотерапии.

Из результатов, приведенных в табл. 1, следует, что больные 2-й группы позднее начинают систематически употреблять спиртные напитки, и их характеризует более позднее формирование алкогольного абстинентного синдрома. Для этой же группы характерны большее число обращений за психотерапевтической помощью, большая длительность как терапевтических, так и спонтанных ремиссий. Это может свидетельствовать об общей готовности пациентов 2-й группы к достижению состояния устойчивой ремиссии, детерминированной в том числе и механизмами привязанности.

Данные по проявлениям АП приведены в табл. 3.

Как следует из табл. 3, по проявлениям АП статистически значимые различия между группами отсутствуют, что может свидетельствовать об интактности показателя аутоагрессии в качестве фактора, влияющего на распределение больных по выделенным группам.

Данные, приведенные в табл. 4, демонстрируют, что с надежным стилем привязанности не коррелировал ни один паттерн АП. С отвергающим стилем привязанности коррелировала аутоагрессия в семейной и профессиональной сферах, т. е. в тех, где наиболее востребованы навыки межличностной коммуникации. Для сверхозабоченного стиля были выявлены положительные корреляции с аутоагрессией классической и в виде антисоциального поведения, т. е. этот стиль наиболее ассоциирован с суицидальным и антисоциальным поведением.

Таким образом, было установлено, что в группах пациентов с АЗ достоверно чаще по сравнению с контролем диагностировались ненадежные стили привязанности. При продолжительности терапевтических ремиссий АЗ более 1 года по сравнению с группой с более короткими ремиссиями отмечено преобладание пациентов с надежным и сверхозабоченным стилями привязанности и меньшее число больных с отвергающим стилем. Пациенты с ремиссией больше 1 года чаще обращались за психотерапевтической помощью. При учете проявлений АП длительность и сформированность терапевтической ремиссии сами по себе не исключают возможности совершения аутоагрессивных актов, что подтверждает необходимость в этих случаях проведения специальных психотерапевтических вмешательств. Надежный стиль привязанности наименее суицидоопасен.