Неврологические нарушения у больных раком молочной железы после хирургического лечения

В России рак молочной железы (РМЖ) находится на первом месте в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женщин и составляет 20,4% [1]. В мире ежегодно отмечается более 1 млн новых случаев заболевания [2].

Хирургическое вмешательство при РМЖ остается основным методом лечения [3]. Подмышечная лимфодиссекция по поводу РМЖ является обязательным этапом при хирургическом вмешательстве, подразумевая полное удаление подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчатки с частым пересечением межреберно-плечевых нервов, что приводит в последующем к развитию постмастэктомического синдрома в виде отека руки на стороне операции, компрессии сосудов и нервов, дисфункции плечевого сустава, снижающих качество жизни (КЖ) пациенток [4—6].

По данным разных авторов [7—10], постмастэктомический синдром возникает как в раннем, так и позднем послеоперационных периодах у 10—80% больных. Как показали исследования, постмастэктомический синдром проявляется в виде отечного, церебрального, патобиомеханического, смешанного и нейропатического клинических вариантов. Нейропатический вариант отмечен у 18% женщин, оперированных по поводу РМЖ [11]. Международная ассоциация изучения боли (The International Association for the Study of Pain) определила нейропатический болевой синдром как боль, инициированную или вызванную первичным повреждением нервных стволов и/или их дисфункцией [12].

Цель работы — изучить чувствительные нарушения в руке на стороне операции по сравнению с противоположной верхней конечностью и оценить уровень КЖ у больных РМЖ с постмастэктомическим синдромом.

Обследовали 110 женщин в возрасте от 36 до 85 лет (средний — 63,0±12,63 года) после радикальных операций по поводу РМЖ.

Женщин с начальными формами РМЖ I—II A стадии было 67 (60,9%), II Б стадии — 25 (22,7%), III, А стадии — 8 (7,3%), III Б стадии — 8 (7,3%), IV стадии — 2 (1,8%).

Объем оперативного вмешательства включал радикальную мастэктомию по Маддену у 82 (74,54%) женщин, в виде радикальной резекции у 28 (25,46%).

В обоих случаях при хирургическом лечении была выполнена подмышечная лимфоаденэктомия, по результатам которой пациенток разделили на две группы. В 1-ю группу (нервсберегающая) вошли 64 (58,2%) женщины, которым при проведении подмышечной лимфодиссекции сохраняли межреберно-плечевые нервы, во 2-ю (нервнесберегающая) — 46 (41,8%) женщин, которым сохранить данные нервы не представлялось возможным в силу распространенности опухолевого процесса.

Критериями исключения из исследования были двойной РМЖ, психические расстройства.

Всем больным проводили исследование чувствительных нарушений и оценку КЖ при помощи опросника SF-36 (неспецифический опросник для оценки КЖ, широко используемый в странах Европы). Проводили сравнительный анализ поверхностной чувствительности медиальной поверхности руки как на стороне оперативного вмешательства, так и с контралатеральной стороны. Расстройства болевой чувствительности оценивали как гипестезию, анестезию, гиперестезию или отсутствие нарушений [13]. Результаты обследования представлены в виде двух показателей: PH — физический компонент здоровья, а MH — психический. Чем выше число баллов каждого показателя, тем более высокий уровень КЖ имеет больной [14]. Данные исследования проводили через 1, 3, 6 и 12 мес после операции. Статистическую обработку данных осуществляли при помощи пакета программ Statistica 6.0 и Excel 2010. Непрерывные параметры представлены в виде средних (М) и стандартных отклонений (s). С целью проверки равенства средних значений в двух выборках использовали критерий Манна—Уитни, а для анализа таблиц сопряженности применяли точный критерий Фишера, уровень значимости предполагался ≤0,05 в обоих случаях.

Из 110 женщин, оперированных по поводу РМЖ, в течение 1-го месяца были осмотрены все пациентки, через 3 мес — 90 (82%), через 6 мес — 85 (77%), через 12 мес — 77 (70%). В 1-й группе больных был выявлен статистически больший процент женщин с отсутствием нарушений чувствительности и меньший — с явлениями гипестезии в течение всего срока наблюдения по сравнению со 2-й группой (см. таблицу).

Результаты распространенности анестезии между обеими группами аналогичны данным литературы, но, учитывая малое число соответствующих наблюдений, экстраполировать их на популяцию в целом невозможно. Несмотря на то что область иннервации межреберно-плечевых нервов не ограничивается только медиальной поверхностью руки, а распространяется и на области подмышечную и широчайшей мышцы спины, данную анатомическую область не обследовали: во-первых, пациентки предъявляли жалобы на чувствительные нарушения по внутренней поверхности руки и практически не жаловались на наличие расстройств в подмышечной области; во-вторых, исследование болевой чувствительности было затруднено из-за рубцовых изменений кожи в послеоперационной области. Не было зарегистрировано новых случаев развития чувствительных нарушений среди женщин, которые изначально не предъявляли жалоб на чувствительные расстройства после операции. В некоторых случаях у пациенток имели место эпизодические нарушения чувствительности в области медиальной поверхности руки вследствие манипуляций, связанных с выделением межреберно-плечевых нервов во время подмышечной лимфоаденэктомии. Данные расстройства носили преходящий характер и имели тенденцию к полному регрессу в течение нескольких недель. Изолированное повреждение периферического нерва может быть обусловлено компрессией, растяжением, ишемией и/или травматизацией [15]. Вследствие этого больные предъявляли жалобы на явления гиперестезии и даже наличие болевого синдрома в области иннервации заинтересованных нервов, связанные с регенерацией волокон периферического нерва. Таким образом, объяснимо большее число женщин с гиперестезией у больных в 1-й группе по сравнению со 2-й. Следовательно, можно сделать вывод, что гиперестезия у женщин носит нейропатический характер.

Как видно из рис. 1 и 2, уровень КЖ в 1-й группе по сравнению со 2-й является статистически более высоким как на физическом, так и психическом уровне.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы.

Сохранение межреберно-плечевых нервов во время хирургического лечения РМЖ позволяет: 1) сохранить чувствительность по задневнутренней поверхности руки на оперированной стороне и/или уменьшить явления гипестезии медиальной поверхности руки со стороны оперативного вмешательства; 2) повысить КЖ пациенток как в физическом, так и психическом компоненте. Явления гиперестезии в нервсберегающей группе, по-видимому, обусловлены манипуляциями при выделении нервов во время подмышечной лимфодиссекции. Разница во времени проведения операции по поводу РМЖ между сохранением и пересечением межреберно-плечевых нервов при выполнении лимфоаденэктомии существенно не влияет на длительность хирургического вмешательства.