Подавляющее большинство исследований, посвященных проблеме цереброваскулярной патологии, оценивают изменения артериального кровотока, практически не касаясь состояния венозного компонента циркуляции. Существует несколько серьезных причин для подобного артериовенозного «неравноправия». Во-первых, это значительные индивидуальные особенности строения венозных коллекторов [1—4], в первую очередь конечностей и головного мозга, в то время как строение артериальной системы носит более постоянный характер. Во-вторых, традиционно превалируют физикальные приемы обследования артерий. Если стенотические или аневризматические поражения артерий могут быть выявлены при пальпации и аускультации, то даже опытные флебологи не в силах эффективно применить ощупывание и выслушивание при обследовании венозных сосудов из-за отсутствия в них выраженной мышечной стенки, что приводит к спадению просвета уже при незначительном надавливании пальцем врача и прикосновении стетоскопа. По той же причине для регистрации флебоциркуляции практически неприменимы инструментальные методы, связанные с «манжетными» или «присасывающими» компонентами исследования. Только использование минимально сдавливающих ультразвуковых сенсоров (в частности, через «гелевую подушку»), а также бесконтактной телетермографии впервые позволило получить комплексную информацию о гемодинамических показателях венозного кровотока и его влиянии на термогенез.

Наш многолетний опыт использования комплекса неинвазивных экономичных и быстро осуществимых ультразвуковых и тепловизионных методов в неотложной неврологии, основанный на результатах обследования более 2000 больных, показал хорошие результаты в распознавании ургентных состояний, сопровождающихся явной венозной дисциркуляцией, таких как травматическая оболочечная гематома, синдром Толосы—Ханта, тромбоз кавернозного синуса, артериовенозные соустья, тромбозы вен парализованных конечностей у больных с острым инсультом, ятрогенные подключичные посткатетеризационные флеботромбозы. При этом ряд клинико-инструментальных феноменов в этих ситуациях был нами описан впервые [5—7].

Вместе с тем в медицине явные и особенно скрытые флебопатии настолько же распространены, насколько недостаточно выявляемы. Наиболее часто встречаются варикозная болезнь и тромбоз вен нижних конечностей, геморрой, несколько реже — варикоцеле. По эпидемиологическим данным [8, 9], этой патологией страдают до 60% населения планеты. Не намного более редкими, но значительно менее изученными являются венозные церебральные дисгемии. Лишь в последние 20 лет сформировалось понятие венозной энцефалопатии [10—20]. Значительно чаще врачи, предполагающие у пациента церебральную венозную дисциркуляцию, прибегают к более привычным терминам: «вегетативно-сосудистая дистония», «дисциркуляторная энцефалопатия» или «нейроциркуляторная дистония по венозному типу». Однако венозные интра-экстрацеребральные дисгемии не менее системны [21, 22], чем атеросклеротические поражения магистральных артерий головы, сердца и конечностей.

Цель исследования — сопоставление частоты, преимущественной локализации, выраженности венозной дисциркуляции мозга и конечностей, выявление их клинико-инструментальных корреляций.

За период с 2009 по 2014 г. были обследованы 140 человек в возрасте от 34 до 68 лет (в среднем — 48,7 года); 1-ю группу составили 20 здоровых без клинических проявлений экстра- или интрацеребральной венозной патологии, 2-ю — 70 больных с клинико-инструментальными признаками венозной энцефалопатии, 3-ю — 50 пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей (12 из них проходили обследование перед хирургическим лечением).

У подавляющего большинства больных, направленных по поводу венозной церебральной дисфункции, отсутствовали указания на иные локализации флебопатии (голени, перианальное венозное сплетение и т. д.). У пациентов, госпитализированных по поводу варикозной болезни нижних конечностей или геморроя, за редким исключением не были отмечены симптомы мозговой венозной недостаточности.

Обследование включало изучение семейного, профессионального и личного анамнеза с учетом венозной патологии; тщательный клинический осмотр с изучением как артериального, так и венозного ангиологического статуса. Особое внимание обращалось на выявление сочетаний флебопатий с проявлениями недостаточности соединительной ткани — грыжами, плоскостопием, элементами дизрафического статуса, варикоцеле, пролапсом митрального клапана.

Всем пациентам проводили телетермографию головы, верхних и нижних конечностей (тепловизор NecThermo Tracer TH9100SI) с использованием нескольких функциональных проб: маршевой, компрессионной и др. При необходимости осматривали также область мошонки. Ультразвуковое исследование включало допплерографию экстра- (УЗДГ) и интракраниальных (ТКДГ) сосудов с изучением артериального звена кровотока и оценкой интра-экстрацеребральных венозных дисциркуляций, а также цветовое дуплексное сканирование (аппараты Комплексмед 1.2; Philips IU 22, Sonosite Micromax). Изучали исходный и постнагрузочный венозные потоки, проводили пробы Вальсальвы, компрессии-декомпрессии, ортостатическую с регистрацией потока по яремным венам, позвоночному сплетению, глазничным венам (с обязательной оценкой направления потока), вене Розенталя, кавернозному и прямому синусам, глубоким и поверхностным венам нижних конечностей, при необходимости — по венам мошонки. Ультразвуковое и тепловизионное обследование проводили всем пациентам многократно в динамике, всего проведено более 250 исследований.

В 1-й группе не было отмечено жалоб и физикальных признаков экстра- или интрацеребральной флебопатии. Значимая асимметрия температуры головы, шеи и конечностей не выявлялась; средняя температура углов орбиты составляла 34,7±0,8°С, термоасимметрия с двух сторон не превышала 0,4°С. Показатели продольного температурного градиента составили в верхних конечностях (разница в проксимальных отделах плеча и дистальных — кисти за счет большей теплоотдачи плеча) в среднем 0,6°С, в нижних конечностях (бедро—стопа) 0,8°С без существенной асимметрии, локальных или разлитых участков гипертермии в области голеней, бедер или проекции мошоночных вен. Надключичные области у здоровых были изотермичны либо имели небольшую разницу за счет увеличения инфракрасной активности справа ∆T≤0,3°С (следствие физиологической асимметрии яремных вен, более крупной справа) [4].

В 1-й группе в положении лежа отток крови от головы осуществлялся на 80% по яремным венам и на 20% по венам позвоночного сплетения. Кровоток по венам глазницы практически не визуализировался. Морфофункциональные показатели кровотока по артериям и венам головы и конечностей в этой группе обследованных оказались в пределах нормы.

Во 2-й группе наиболее частыми были жалобы на головные боли распирающего, реже пульсирующего характера, шум в голове, мелькание мушек перед глазами, периодически возникающую тошноту. При осмотре отмечались покраснения склер, подглазничные отеки, усиление венозного рисунка в височных областях. Некоторые пациенты отмечали утренний дискомфорт, настолько выраженный, что они были не в состоянии быстро подняться, им нужно было вначале принять сидячее положение, желательно обхватив голову руками.

Во 2-й группе одновременно с признаками церебральной дисгемии у 60% больных были выявлены флебопатии иных локализаций — усиление рисунка поверхностных вен нижних конечностей, лодыжечные отеки, наличие венозных бугорков, порой с небольшими варикозными узлами; у 27% — геморрой, у 8,5% мужчин — варикоцеле. У части пациентов этой группы отмечались признаки соединительнотканной недостаточности — плоскостопие, паховые грыжи. У 7 пациентов по данным эхокардиографии был выявлен пролапс митрального клапана. Почти у ½ больных флебопатии носили наследственный характер, наблюдаясь чаще по материнской линии.

Данные тепловидения, УЗДГ и ТКДГ соответствовали клиническим проявлениям. Термография головы и шеи не показывала существенных аномалий, хотя средняя температура орбит почти у всех больных превышала 35 °C на 0,4—0,6°С, а термоасимметрия углов глазниц достигала 0,9°С (рис. 1 и далее). При осмотре сразу после пробуждения определялась еще более высокая температура: в среднем 35,6±0,8°С. Поскольку у многих пациентов отмечались пастозность лица и подглазничные отеки, гипертермия области орбит, вероятно, была связана с венозным полнокровием, тем более по данным УЗДГ у 18,5% из них имелось одностороннее усиление венозного сигнала по глазничной вене вплоть до появления ретроградного потока (рис. 2). При проведении дуплексного сканирования яремных вен регистрировалось более выраженное расширение луковицы правой яремной вены, особенно при пробе Вальсальвы. Этот феномен в сочетании с явным усилением (более чем на 0,5°С) теплоотдачи надключичной области справа подтверждает наличие венозной церебральной дисгемии (см. рис. 1).

У 1/3 больных 2-й группы с субклиническими признаками флебопатий нижних конечностей термография регистрировала зоны локальной гипертермии в проекции коммуникантных вен, а также явное усиление термогенеза в зоне расширения поверхностных вен, чаще по заднемедиальной поверхности голеней (рис. 3). Дуплексное сканирование показало повышение эхогенности, неравномерное расширение просвета вен, изменение скорости тока крови по поверхностным венам с их варикозным расширением, наличием клапанной дисфункции. Особый интерес, на наш взгляд, представляют выявленные у 3 мужчин клинико-инструментальные признаки варикоцеле в виде гипертермии в проекции семенного канатика по ходу расширенных вен мошонки (рис. 4) в сочетании с усилением венозного сигнала от поверхностных вен полового члена (рис. 5). Таким образом, те или иные признаки внечерепной венозной дисциркуляции определялись у 60% больных 2-й группы.

У больных 3-й группы имелись клинические проявления в виде локальной боли, гиперемии, отеков, трофических нарушений, крампи в икроножных мышцах в ночные часы. У 48% пациентов, кроме того, имелся геморрой, у 10% — варикоцеле, у 14% — одновременно определялись плоскостопие, грыжи и другие признаки слабости соединительной ткани. Только у 8 больных из 50 ранее была диагностирована вегетативно-сосудистая дистония. Тем не менее прицельное изучение ангионеврологического статуса у 24% пациентов выявило нечеткие, а еще у 16%  — значимые признаки церебральной дисгемии. У всех больных отмечались значительные изменения исходной тепловизионной и ультразвуковой картин. В частности, при термографии были выше (более чем на 1°С) продольные термальные градиенты, при этом нижние конечности были значительно теплее, чем у больных 2-й группы. Этого следовало ожидать, поскольку венозное полнокровие ведет к гипертермии в проекции впадения коммуникантов и варикозных узлов, особенно при наличии тромбирования. Результаты термографии позволяли предположить преимущественное поражение глубоких или поверхностных вен. При поражении подкожных вен отмечалась гипертермия в виде тяжей по ходу вен, глубоких — усиление свечения преимущественно в проекции коммуникантных вен. Кроме того, у части пациентов выявлялись признаки церебральной венозной дисгемии: одно- или двустороннее усиление сигнала от глазничных вен, позвоночных сплетений, гипертермия глазничной области.

Результаты клинико-инструментального обследования до и после оперативного вмешательства позволяли прогнозировать исход или возможные осложнения. У большей части больных в послеоперационном периоде отмечалось уменьшение «церебральных» жалоб, по-видимому, связанное с активной сосудисто-метаболической терапией. Еще раз отметим, что клинические и инструментальные признаки церебральной энцефалопатии той или иной степени выраженности были выявлены у 40% больных с варикозным расширением вен нижних конечностей.

Известно, что при атеросклеротических и особенно стено-окклюзирующих поражениях магистральных артерий изолированные сужения единственной артерии головы или конечности — достаточно большая редкость. Значительно чаще отмечаются сочетанные атеросклеротические поражения магистральных артерий головы, сердца, конечностей. На наш взгляд, венозная дисциркуляция не менее системна, хотя флебопатии нижних конечностей, естественно, развиваются чаще и раньше, нежели церебральные венозные дисгемии — это так называемая расплата за прямохождение со значительной гидростатической перегрузкой венозных коллекторов ног. Несмотря на явное преобладание клинико-инструментальных проявлений венозной недостаточности нижних конечностей, церебральная флебопатия не так уж редка, хотя и сложнее выявляется при клиническом осмотре. Тем не менее такие признаки, как утренние головные боли распирающего характера с шумом в ушах, мельканием перед глазами, тошнотой, подглазничными отеками, усилением венозного рисунка в лобно-височных областях, одутловатость лица, инъекции склер, довольно типичны для венозной энцефалопатии. У части пациентов, особенно с избыточной масссой тела, шейным остеохондрозом, легочной недостаточностью, аденоматозом носоглотки, ночным храпом, утренние часы — наиболее тяжелый период времени суток. Именно у этих больных применение ультразвуковых методов и термографии демонстрирует резкое усиление кровотока по яремным венам в реакции ортостаза, перераспределение флебопотока из яремных вен в позвоночное сплетение, аномальный кровоток по глазничным венам — вплоть до появления ретроградного потока из полости черепа. Как показали наши предыдущие исследования с мониторингом позы больного во сне [16], эти явления более выражены у малоподвижных во сне пациентов. Некоторые из таких больных ощущают настолько выраженный дискомфорт, что после ночного сна не в состоянии сразу подняться и сидят некоторое время, обхватив голову руками. У многих из них переходу из горизонтального в вертикальное положение предшествует потягивание с максимальным удлинением конечностей и зевотой. Поскольку описанные особенности флебоциркуляции явно усиливаются на высоте зевания и потягивания, резонно предположить определенное саногенетическое значение подобных реакций. По-видимому, здесь отмечается полная аналогия с произвольным тестом Вальсальвы, когда задержка дыхания влияет на характер венозного возврата.

Необходимо подчеркнуть особенности клинико-инструментального обследования пациентов с клинической картиной венозной энцефалопатии. Дело в том, что если при стеноокклюзирующих поражениях при динамическом наблюдении отмечаются сходные морфологические признаки пораженной артерии и характера кровотока, то венозная циркуляция крайне вариабельна и непостоянна. Именно поэтому ультразвуковые и тепловизионные исследования больных наиболее целесообразно осуществлять сразу после пробуждения. Это важно потому, что любое резкое движение, кашель, перемена позиции существенно изменяют имевшую место во время сна венозную дисциркуляцию, что особенно четко выявляется при ультразвуковом обследовании, в меньшей степени — при тепловизионном. В подавляющем большинстве наблюдений стоило больному подняться, посетить туалет, где непременно меняется поза (особенно при натуживании во время дефекации), как на фоне уменьшения тяжести в голове регистрировалось перераспределение венозного потока с явным его усилением по позвоночному сплетению (рис. 6), а также усилением сигнала от глазничных вен, если таковой фиксировался в горизонтальном положении у только что проснувшегося пациента.

Представленные данные комплексного клинико-инструментального обследования больных с локальными, на первый взгляд, церебральными или периферическими проявлениями венозной дисгемии убедительно продемонстрировали сочетанность экстра- и интрацеребральной венозной дисциркуляции. Если нарушения венозного потока в полости черепа варьировали от наличия ретроградного кровотока по глазничной вене с усилением мощности сигнала от синусов до умеренного нефизиологического оттока по позвоночному сплетению, то дисгемии в системе нижней полой вены проявлялись усилением теплового излучения в зоне поверхностных вен голени наряду с ультразвуковыми признаками недостаточности клапанного аппарата подкожных и перфорантных вен. Поскольку у многих больных имелись плоскостопие, множественные грыжи, пролапс митрального клапана, следует обращать пристальное внимание на пациентов с признаками недостаточности соединительной ткани, для которых характерны и флебопатии. Если наши данные о повышенном риске системных интра- и экстрацеребральных флебопатий подтвердятся, можно будет рекомендовать проведение таким больным ранних лечебно-профилактических мероприятий, улучшающих венозный компонент гемодинамики.

С точки зрения оценки корпоральной термограммы (регистрация инфракрасного излучения всего тела пациента — головы, торса, верхних и нижних конечностей), пациенты с венозной патологией характеризуются более высокими температурными показателями по сравнению с больными с поражением артериальных сосудов, поскольку именно венозное полнокровие за счет более поверхностного расположения вен создает температурный фон исследуемой области. Поэтому для пациентов с церебральной флебопатией характерны более высокие показатели температуры орбит (что косвенно характеризует состояние венозного оттока из полости черепа) и конечностей (вследствие полнокровия поверхностных вен голеней, предплечий и кистей рук — основных теплообменников с наибольшим количеством артериовенозных шунтов в пальцах).

Проведенное исследование не только подтвердило факт высокой частоты сочетанного поражения различных сегментов венозного русла организма, но и позволило определить преимущественную локализацию, основные клинико-инструментальные признаки объективизации венозных дисгемий. Доказана необходимость тщательного изучения анамнеза и ангиологического статуса таких пациентов. В отличие от довольно типичных и заметных признаков флебопатии нижних конечностей при венозной энцефалопатии с точки зрения клинического распознавания важен учет феноменов позы. В частности, длительные стереотипные положения значительно чаще сопровождаются венозным застоем, который преодолевается при активных физических движениях. Это проявляется как субъективным улучшением самочувствия, так и данными динамических ультразвуковых и тепловизионных исследований. Таким образом, пациентам с венозной энцефалопатией следует рекомендовать по возможности менять положение тела во время сна, заниматься гимнастикой утром и в течение дня, избегать стереотипных поз, гиподинамии. Если же учесть нередкое сочетание венозных дисгемий с симптомами недостаточности соединительной ткани — плоскостопием, грыжами, пролапсом митрального клапана, подобным пациентам показаны не только медикаментозные корректоры венозной циркуляции, но в большей степени физические нагрузки — бег, плавание, танцы и др.