В российской врачебной практике до недавнего времени был популярен диагноз «вегетативная дистония», отсутствующий в МКБ-10. Например, по данным Отдела Медицинской Статистики и Информатики М.З. РФ, в некоторых регионах РФ в 1998 г. более 20% всех диагнозов, устанавливаемых на амбулаторном приеме независимо от специализации поликлинического врача, звучали именно так [1].

В этих случаях не имеются ввиду весьма разнообразные заболевания автономной нервной системы, вызванные структурными повреждениями преимущественно ее периферического отдела или нейрохимическими факторами [2].

Чаще всего речь идет о так называемых «психовегетативных», соматоформных нарушениях, при которых не оптимальная центральная неврогенная регуляция функций сердечно-сосудистой, дыхательной желудочно-кишечной и других висцеральных систем обусловлены дисфункцией лимбической системы, связанной с психическими расстройствами [4—7].

В большинстве случаев у больных имеются депрессивное, тревожное и другие эмоционально-аффективные нарушения.

Неврологи в амбулаторной практике не имеют достаточно времени, а иногда и квалификации для того, чтобы выявить те или иные психические нарушения. При этом достаточно широко и не всегда достаточно обоснованно назначаются психотропные препараты — антидепрессанты, анксиолитики и нейролептики. Необходимость разработки инструментов, которые позволили бы за короткий промежуток времени провести амбулаторную диагностику достаточно высокого уровня достоверности, а также в процессе и по окончании терапии оценить ее эффективность, побудила группу экспертов из области неврологии и психиатрии в РФ провести поиск подобного инструмента (опросник 4DSQ) [7]. Далее опросник был адаптирован для использования в условиях русской языковой среды [6].

Четырехмерный опросник дистресса, депрессии, тревоги и соматизации (4ДДТС) представляет собой анкету для самостоятельного заполнения пациентами, включающую 50 пунктов, которые оценивают выраженность симптомов по соответствующим шкалам за предшествующий 7-дневный период.

Лингвистически валидированная русскоязычная версия опросника 4ДДТС была впервые применена в популяции пациентов, наблюдающихся у неврологов поликлинического звена с диагнозами вегетативной дистонии, соматоформной дисфункции автономной нервной системы и невротических расстройств в рамках не интервенционной наблюдательной программы СТАРТ-1, охватившей более 6000 пациентов [6]^​1​᠎.

В значительном количестве наблюдений пациентам, страдающим соматоформной дисфункцией автономной нервной системы, назначался алимемазин (тералиджен) — неселективный блокатор D2-, H1-, М-холинорецепторов и α-адренорецепторов, обладающий седативным, анксиолитическим и снотворным эффектами в широком диапазоне доз [5].

Оценка практики назначения алимемазина показала, что, как правило, в первые четыре дня алимемазин назначался по ½ таблетки (2,5 мг) на ночь, в течение последующих четырех дней — по 1 таблетке (5 мг) на ночь, далее каждые 4 дня доза увеличивалась по 1 таблетке в утреннее время и еще через 4 дня по 1 таблетке в дневное время. При этом приблизительно через 10 дней средняя суточная доза составляла 15 мг [6].

Целями наблюдательной программы СТАРТ-2 были: изучение практики назначений алимемазина у пациентов исследуемой популяции; оценка эффективности терапии врачами и пациентами; выяснение информативности опросника 4ДДТС как инструмента динамической оценки эффективности проводимой терапии.

В наблюдательной программе участвовали 900 неврологов первичного амбулаторного звена более 600 поликлинических учреждений России.

Неинтервенционный характер программы предполагал сбор медицинских данных у пациентов, которым врач принял решение назначить терапию тералидженом.

Пациентам с диагнозами: «расстройство автономной (вегетативной) нервной системы (G90: …08 …09)», «невротическое расстройство» (F48) или «соматоформное расстройство» (F45), которым был назначен тералиджен, предлагалось принять участие в программе. Тералиджен назначался с постепенным увеличением дозы в течение двух недель с 5 до 15 мг в сутки.

Продолжительность наблюдения в рамках данной программы составляла 4 нед. По завершении наблюдения за пациентами в рамках программы дальнейшая терапия проводилась в режиме, определяемом лечащим врачом.

Сбор данных о состоянии пациентов осуществлялся в ходе посещений врача, предусмотренных планом обычного наблюдения, что соответствовало неинтервенционному характеру программы. После подписания информированного согласия пациенты заполняли анкету 4ДДТС. Повторное посещение врача было через 14±2 дней. При третьем визите (через 28±2 дней) пациенты повторно заполняли опросник 4ДДТС. Также врачами проводилась оценка состояния больных по шкале общего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale, CGS) на первом, втором и третьем визитах [10].

Наблюдательная программа была одобрена Независимым междисциплинарным комитетом по этической экспертизе клинических исследований в ноябре 2013 г.^​2​᠎ Все пациенты, которые включались в наблюдательную программу, подписали форму информированного согласия. Пациентам также была выдана памятка «Вам назначен тералиджен», в которой содержалась информация о препарате, режиме его приема, описаны известные нежелательные явления, возникающие при приеме тералиджена, а также правила его хранения. Данная программа проводилась в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации 1963 г. (в последней редакции^​3​᠎ от 2003 г.).

Вся медицинская информация, собираемая в ходе данной работы, являлась рутинной для врачей — участников программы, кроме собственно заполнения опросника 4ДДТС и шкалы CGS. В частности, собиралась информация о диагнозах, назначенной медикаментозной терапии, тяжести заболевания, динамике состояния, показателях эффективности терапии и нежелательных явлениях.

При каждом посещении был предусмотрен сбор информации о нежелательных явлениях. Все данные, сбор которых предусматривался программой, были внесены в индивидуальные регистрационные карты (ИРК) данной наблюдательной программы. Эта информация в настоящее время анализируется.

Для анализа полученных результатов были применены методы дескриптивной статистики. Статистическая значимость различий частоты событий определялась с помощью критерия Мак-Немара для связанных выборок, а количественных показателей — с помощью критерия Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Из 3053 больных, включенных в программу, полностью завершили свое участие в ней 1924 пациента (504 мужчин и 1420 женщин), средний возраст 42,09±11,71 лет. 1129 пациентов были исключены из анализа по следующим причинам: не совпадали даты на титульном листе и на листе опросников, между 1 и 3 визитами прошло не 28±4 дня, пропуски при заполнении опросника в первый и/или во второй раз, пропуск данных в CGS, отсутствие информации о приеме препарата, отсутствие или некорректная постановка диагноза по МКБ, некорректное заполнение титульного листа ИРК, и т. д.

Распределение пациентов согласно их диагнозам по МКБ-10 было следующим: расстройства вегетативной нервной системы (G90) были диагностированы у 1257 (65,3%) человек — 324 (64,3%) мужчин и 933 (65,7%) женщин, невротическое расстройство (F48) — у 348 (18,09%) больных: 81 (16,1%) мужчины и 267 (18,8%) женщин, соматоформное расстройство — у 319 (16,58%), из них 99 (19,6%) мужчин и 220 (15,5%) женщин.

Сравнение больных по гендерному признаку не показало существенных различий между ними по частоте возникновения дистресса, соматизации, депрессии и тревоги — хотя общее число женщин было почти в 3 раза большим, чем мужчин (табл. 2).

По данным опросника 4ДДТС до начала терапии у большинства пациентов обнаружены признаки умеренного или выраженного дистресса и соматизации, более чем у половины — признаки умеренной или выраженной депрессии и тревоги (табл. 1).

Каждый вопрос Опросника относился к одному из четырех доменов (дистресс, тревога, депрессия и соматизация). Под «доменами» в данном случае понимается выявление одного или более состояний (дистресса, депрессии, тревоги или соматизации у пациентов).

Ответ на вопрос влиял на количество баллов, подсчитываемых по специальной шкале. Интерпретация количества баллов дана в табл. 1.

Результаты анализа представленности различных доменов представлены на рис. 1.

Как видно из рис. 1, при первом обследовании только у 110 больных (5,72%) не обнаружено изменений ни по одному из доменов шкалы, у остальных выявлены признаки нарушений по доменам дистресса, депрессии, соматизации, тревоги — или их различные сочетания.

На основании клинической оценки состояния и данных 4ДДТС 340 (17,7%) пациентов были направлены на консультацию психиатра.

На фоне проведенного лечения врачами по данным CGS отмечалось постепенное улучшение состояния пациентов по тяжести заболевания (табл. 3) и общей динамике состояния (табл. 4).

Эффективность лечения, определяемая врачами по шкале CGS, была более значительной в конце периода наблюдения, что говорит о нарастающем эффекте терапии с течением времени приема препарата.

Как видно из представленных данных, врачи отмечали улучшение в большинстве случаев через 2 недели (83,5% случаев) и через 4 недели (96% случаев), что соответствует выраженному эффекту проводимой терапии.

Шкала CGI была заполнена для 1725 из 1924 пациентов, включенных в стат. анализ.

Лечение считали эффективным 1891 (98,28%) больных, переносимость назначенного лечения была удовлетворительна у 1889 (98,28%) больных, назначенная схема приема препарата была удобна 1769 (91,94%) больным.

Положительные результаты лечения, отмеченные врачами по шкале CGS, корреспондировали с результатами опросника 4ДДТС (табл. 4 и 5, рис. 2).

В конце лечения статистически достоверно (p<0,05) уменьшилась частота сочетаний признаков умеренного или выраженного дистресса, депрессии, тревоги и соматизации. Вместе с тем показатели «изолированных» депрессии, соматизации и тревоги несколько выросли. Это произошло за счет уменьшения или исчезновения различных доменов-комбинаций, в состав которых входили эти признаки.

Пациенты, имевшие на момент начала лечения более чем один домен нарушений, через 4 нед от начала терапии «теряли» несколько доменов, оставаясь с симптомами одного из них или вообще без клинических проявлений. Например, отсутствие каких бы то ни было нарушений при первом посещении было выявлено всего у 110 человек (5,72% исследованной популяции), а по окончании наблюдения — у 1280 человек (66,5%). То есть, полный эффект лечения имели 60,78%.

На рис. 2 графически показан результат повторного применения Опросника.

Число самых тяжелых пациентов, имеющих одновременно все 4 домена: дистресс, депрессию, тревогу и соматизацию — снизилось с 40,23% до 8,3%, то есть почти в 5 раз. Число же больных, исходно имевших одновременно симптомы дистресса, тревоги и соматизации, после 4-х недель терапии сократилось с 222 до 30 человек, то есть в 7,4 раза (изменения наглядно показаны на рис. 2).

Результаты проведенного исследования показали, что у пациентов с вегетативными расстройствами, амбулаторно наблюдаемых неврологами, в большинстве случаев обнаруживаются признаки дистресса, депрессии, тревоги и соматизации, как правило, в различных сочетаниях.

Полученные результаты согласуются с данными исследований в Западной Европе, где оригинальная голландская и валидированная локализованная версия опросника применялась врачами общей практики при обследовании пациентов с «неясными» диагнозами и подозрением на соматоформное психическое расстройство [7, 11, 12].

У значительной части пациентов, включенных в программу, отмечались комбинации нескольких нарушений, что послужило основанием направления 17,7% пациентов на консультацию к психиатру.

При ведении пациентов с вегетативными расстройствами в амбулаторной практике часто используют антидепрессанты, анксиолитики или «малые» нейролептики, в частности алимемазин (тералиджен).

Алимемазин, согласно инструкции по медицинскому применению [9], показан при неврозах и неврозоподобных состояниях различного генеза с преобладанием сенестопатических, ипохондрических, фобических и психовегетативных расстройств, психопатии с астеническими и психастеническими расстройствами, тревожно-депрессивных состояниях, сенестопатических депрессиях и соматизированных психических расстройствах.

Препарат также показан при тревожных состояниях, сопровождающих соматические заболевания, нарушениях сна различного генеза и аллергических реакциях (как компонент симптоматический терапии) [8, 9].

Применение тералиджена устраняет или существенно уменьшает проявления вегетативных расстройств.

Тералиджен является единственным препаратом в России, который содержит действующее вещество алимемазина тартрат.

В амбулаторной практике российских неврологов при соответствующих показаниях тералиджен используется достаточно широко.

Большинство специалистов используют восходящее титрование дозы. Это позволяет индивидуально подобрать адекватную дозу препарата и минимизировать побочные явления начала терапии (преходящую сонливость).

Результаты программы СТАРТ-2 показали, что положительная динамика в состоянии пациентов, выраженная в уменьшении интенсивности жалоб по шкале 4ДДТС и в положительной динамике по шкале GCI, фиксируется уже через 2 нед после начала терапии.

Через 4 нед от начала лечения улучшение состояния отмечено врачами в 96% случаев, пациентами — в 98% случаев. В ходе наблюдательной программы СТАРТ-II опросник 4ДДТС впервые был тестирован в качестве инструмента динамической оценки эффективности терапии в РФ.

Подобные опросники упрощают и алгоритмизируют диагностические и терапевтические подходы практикующих врачей, особенно в условиях перегруженного амбулаторного приема.

Приблизительно у одной трети пациентов отмечалась сонливость в начале лечения, остальные побочные эффекты встречались сравнительно редко (подробные данные о побочных эффектах и переносимости будут опубликованы дополнительно, на момент настоящей публикации обработка этих данных не была завершена).

Сонливость имела преходящий характер и исчезала в процессе титрования дозы.

Можно считать, что в соответствии с главной целью наблюдательной программы СТАРТ — 2 типичная практика применения тералиджена была оценена довольно полно, и было показано, что при восходящем титровании препарат эффективно купирует симптомы вегетативных расстройств.

Установлено, что опросник чувствителен к изменению состояния пациента за относительно небольшой промежуток времени.

Полученные данные вполне ожидаемы, поскольку шкала весьма обширна, содержит 50 вопросов, и, по мнению экспертной группы, такой формат шкалы вполне уместен именно для оценки динамики терапии.

Для первичного же скрининга более уместной представляется сокращенная версия шкалы, разработка которой еще предстоит. Такая шкала может быть использована более широко ввиду ее большей простоты.

В конце лечения более половины пациентов (66,5%) не имели проявлений дистресса, депрессии, тревоги или соматизации.

Это можно с высокой долей вероятности считать объективным подтверждением высокой эффективности лечения с использованием тералиджена.

Результаты программы СТАРТ-2 показывают, что в большинстве случаев за диагнозом расстройства вегетативной нервной системы скрываются тревожные и (или) депрессивные соматоформные расстройства, которые требуют консультации и лечения у психиатра и психотерапевта.

Однако, направление всех пациентов, имеющих тревожные и (или) депрессивные расстройства, к психиатру и психотерапевту вряд ли возможно в амбулаторной практике.

Значительная часть пациентов откажутся от консультации психиатра и психотерапевта, часть из них сочтут для себя неприемлемым такое направление.

С другой стороны, если предположить, что все пациенты с тревожными и/или депрессивными расстройствами последуют направлению и обратятся к указанным медицинским специалистам, психиатры и психотерапевты не смогут оказать помощь всем пациентам с подобными расстройствами, поскольку таких пациентов окажется слишком много.

Поэтому оптимизация ведения пациентов, имеющих вегетативные расстройства, а также проявления дистресса, депрессии, тревоги и соматизации, остается актуальной.

Данные, полученные в рамках наблюдательной программы СТАРТ-2, позволяют рекомендовать использование в таких случаях для диагностики опросника 4ДДТС, позволяющее продемонстрировать пациентам имеющиеся у них нарушения, а также точно очертить синдромы дистресса, депрессии, тревоги и соматизации для врача.

Проведение по результатам обследования курса психотерапии и оптимальное назначение психотропных средств, в том числе тералиджена, могут оказать существенное положительное влияние на течение рассмотренной патологии (рис. 2).

Для большего упрощения использования такого диагностического инструмента и, следовательно, широкого его применения более подходящей, возможно, представляется сокращенная версия опросника 4ДДТС, разработка которой еще предстоит.

Дальнейшие исследования могут продемонстрировать пока недостаточно полно изученные свойства тералиджена, а также уточнить характеристики эффективности его применения в комбинации с другими методами терапии у исследуемых групп пациентов.

В частности, может представлять интерес сравнительный анализ комбинирования тералиджена с различными видами как лекарственной, так и нелекарственной терапии у исследуемых групп пациентов.