Когнитивный дефицит является наиболее общей характеристикой поражения мозга вследствие онкологического заболевания и определяется не только повреждающим воздействием самой опухоли, но и последствиями хирургического вмешательства, радио- и/или химиотерапии [1, 2]. Хотя степень и специфические характеристики нарушения когнитивных функций зависят от размера, локализации и типа опухоли [3—6], из-за мультифакториальной этиологии когнитивных нарушений не всегда бо́льшим размерам или более высокой степени злокачественности опухоли соответствует большее поражение когнитивной деятельности [6—9]. Постепенное развитие опухоли в мозге приводит к тому, что вследствие пластичности нервной ткани формируются новые функциональные системы, и происходит частичная компенсация связанных с локальным поражением мозга нарушений когнитивной деятельности или поведения. Таким образом, психометрическая оценка когнитивного и личностного статуса позволяет оценить возможные резервы в индивидуальной организации нейронных структур и повысить вероятность прогноза выживаемости и лучшего качества жизни (КЖ) [7, 8, 10, 11].

Исследование разных компонентов самооценки КЖ вызывает в последние годы повышенный интерес, так как позволяет получить важную информацию, необходимую для планирования терапевтического воздействия на соответствующие кластеры симптомов онкологических заболеваний [4, 10, 12, 13]. Однако вследствие большого разнообразия способов оценки КЖ достаточно сложно сопоставить эти результаты у разных групп пациентов.

Чаще такая оценка выполняется после процедуры лечения, в ходе изучения результативности того или иного метода послеоперационной терапии. Вместе с этим особый интерес представляет определение параметров когнитивных функций у пациента до оперативного вмешательства, что позволяет оценивать уже использованные резервы и прогнозировать потенциальные ресурсы.

Формирование всех поведенческих реакций, в том числе любой когнитивной функции, требует включения механизмов селекции информации для выделения из общего потока ее целевой части и игнорирования несущественной. Поэтому для определения когнитивного статуса пациента в дооперационном периоде и планирования программ нейрореабилитации важна оценка степени сохранности процессов внимания. В последнее время при изучении его нейрофизиологических механизмов широко применяется подход с выделением 3 систем внимания (The Attention Network Test — ANT), каждая из которых имеет свое анатомическое представительство: систему бдительности связывают с префронтальной и теменной областями правого полушария, систему ориентации — с верхними отделами теменной и височной коры, а исполнительного внимания — с цингулярной и дорсолатеральной префронтальной корой [14, 15]. Однако при подробном анализе нейроанатомических и функциональных характеристик этих систем отмечены значительные индивидуальные различия [16]. Этот факт, а также то, что при повреждении мозга опухолью формируются новые нейронные системы обработки информации, могут приводить к разным эффектам изменений селективных процессов после поражения.

Сопоставляя значение передних и задних отделов коры головного мозга, следует отметить, что фронтальные участки ответственны за нисходящий контроль селективных процессов, инициацию поведенческих реакций и оценку своего состояния. В связи с этим известна так называемая гипотеза маркирования соматики (somatic marker hypothesis), в соответствии с которой пациенты с поражением лобных участков коры, особенно ее вентральных и медиальных областей, утрачивают способности адекватно оценивать свое состояние и планировать будущее [17]. Такое нарушение социально значимого поведения может сопровождаться сохранностью целого ряда основных когнитивных функций: рабочей памяти, исполнительного внимания (необходимого для выполнения экспериментальных заданий) и уровня интеллекта. В соответствии с этой гипотезой соматическое состояние отражает особенности ожидания событий с положительным или негативным результатом и не только регулируется знаниями и эмоциями из прошлого, но и предвосхищает реакцию в будущем. Следовательно, поражение лобной коры вследствие развития опухоли в зависимости от сформированных на основе жизненного опыта индивидуальных особенностей функциональных связей коры и таких подкорковых структур, как миндалевидное тело и гиппокамп, должно отражаться в разных формах самооценки своего состояния. Индивидуальное разнообразие таких функциональных связей префронтальной коры подчеркивается исследованиями значения разных форм знаний при выборе собственной позиции [18] и организации систем внимания [13].

Теменная часть коры рассматривается как центральное звено восходящей регуляции селективных процессов или экзогенной ориентации внимания [19, 20]. Ее поражение вызывает нарушения пространственного внимания, в том числе игнорирование той части пространства, которая контралатеральна стороне повреждения теменной коры. Теменная кора совместно с лобными областями представляет важную часть системы внимания, которая ответственна за состояние готовности к восприятию сенсорной информации. Следовательно, изучение характеристик корковых систем внимания у пациентов с развитием объемных образований, отличающихся своей локализацией — в передних или задних областях коры головного мозга, — целесообразно для выяснения особенностей нарушения их когнитивных функций. Учитывая, что показатели КЖ обладают высоким потенциалом предсказания выживаемости пациентов с опухолями мозга [10], также задачей исследования стало определение этих показателей и их сопоставление с характеристиками ANT.

Цель настоящего исследования — сопоставление показателей функции систем внимания и качества жизни у больных с новообразованиями в разных отделах коры головного мозга.

Группу больных с опухолями мозга разного генеза составили 20 человек (средний возраст — 56,6±8,8 года), все с высшим образованием (основная группа).

Локализацию опухоли определяли с использованием томографических методов с контрастным усилением, тип опухоли — на основе гистологического анализа. Особенности локализации и гистологии опухолей мозга в группе пациентов были следующие. В лобной области левого полушария были менингиомы у 4 больных, правого полушария — менингиома у 1 и астроцитома у 4, в височно-теменной области левого полушария были менингиомы у 3 больных, астроцитома — у 3 и глиобластома — у 2, правого полушария — метастазы аденокарциномы у 1 пациента.

Группу контроля составили 18 здоровых, не отличающихся по возрасту (средний — 57,2±11,9 года), полу и образованию от больных основной группы.

Исследование было одобрено этическими комитетами Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна и Научно-исследовательского института физиологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН (Новосибирск).

Для определения функций 3 систем внимания была использована разработанная нами компьютерная версия методики ANT. Характеристики стимулов и параметры их предъявления были аналогичны тем, что ранее описывались в литературе [14]. В псевдослучайном порядке целевой стимул (центральная стрелка) появлялся на экране компьютера вместе с конгруэнтными, неконгруэнтными или нейтральными стимулами (рис. 1). Предъявление этих стимулов происходило в ситуациях без намека на их появление или с намеками, предупреждающими о времени или месте появления целевого стимула. Всего было предъявлено 96 целевых стимулов. Согласно инструкции необходимо было как можно быстрее нажимать на клавиши клавиатуры компьютера указательным или средним пальцем правой руки, идентифицируя направление центральной стрелки.

Тестирование проводили в отдельном помещении. Выполнению задания предшествовала тренировка. Показателями эффективности селективных процессов были число ошибок и время реакции (ВР) для правильных ответов при выборе целевого стимула, предъявленного вместе с нейтральными, конгруэнтными и неконгруэнтными стимулами в каждой их четырех экспериментальных ситуаций.

Для определения показателей КЖ использовали опросник SF-36 (перевод на русский язык, валидизация и апробация методики были осуществлены в Институте клинико-фармакологических исследований, Санкт-Петербург). Пациенты заполняли специально подготовленный бланк с вопросами. Для вычисления 8 компонентов самооценки КЖ использовали программу, представленную на сайте http://omut-agma.ru/instrumentariy. Для статистического анализа данных использовали пакет программ Statistica for Windows 11.

Для определения функций систем исполнительного, ориентационного внимания и бдительности применяли соответствующие вычислительные операции, основанные на сравнении ВР в этих ситуациях. Время исполнительного внимания вычисляли как разницу ВР на неконгруэнтные и конгруэнтные стимулы, бдительности — как ВР без намека минус ВР в ситуации с двойным намеком (соответственно в сериях 1 и 3), ориентационного внимания — как ВР с центральным намеком минус ВР с пространственным намеком (соответственно в сериях 2 и 4). Так как у 2 пациентов число ошибок составило 70 и 92 (из 96 предъявлений), показанные ими результаты были исключены из дальнейшего анализа данных.

При межгрупповом сравнении характеристик селекции информации с использованием метода Краскела—Уоллиса было установлено, что наиболее выраженное нарушение селективных процессов при поражении мозга было характерно для системы бдительности: в группе больных с поражением мозга значение ВР было больше, чем в группе контроля (р<0,03, см. таблицу).

Известно, что бдительность отражает интернальное состояние готовности к обработке поступающих стимулов и имеет критическое значение в решении задач, требующих привлечения высших психических функций [21]. Нарушение функций этой системы в группе больных с поражением мозга, выявленное при сравнении с группой контроля, при относительно большей сохранности исполнительного и ориентационного внимания свидетельствует, что отмеченное ранее снижение уровня интеллекта в дооперационный период у пациентов с объемными образованиями в головном мозге [22] можно связать с ослаблением такой готовности к решению тестовых заданий.

Пациенты основной группы характеризовались также достоверно бо́льшим числом ошибок, чем лица из группы контроля, при предъявлении неконгруэнтных стимулов (р<0,003) и во всех 4 экспериментальных сериях (0,001<р<0,024) (см. таблицу). По ВР во всех ситуациях или по числу ошибок в случае предъявления нейтральных и конгруэнтных стимулов достоверных различий между группами не обнаружено. Хотя временны́е показатели работы исполнительной системы внимания не имели достоверных межгрупповых различий, большее число ошибок при тестировании внимания у пациентов из основной группы, в том числе при предъявлении неконгруэнтных стимулов, свидетельствует об ухудшении функций не только системы бдительности, но и исполнительной системы, осуществляющей контроль реакции на релевантные стимулы, предъявленные вместе с конкурирующими сигналами.

При сопоставлении показателей систем внимания в зависимости от локализации поражения (лобные или височно-теменные области) была отмечена тенденция к относительно большему нарушению бдительности в случае поражения задних отделов мозга по сравнению с группой контроля (р<0,08 согласно критерию Краскела—Уоллиса). Эти больные также характеризовались наибольшим числом ошибок в ситуации с предъявлением двойного намека (р<0,006), который должен был служить предупреждающим сигналом, но при поражении задних отделов коры опухолью намек терял свои сигнальные свойства и становился скорее отвлекающим стимулом. Таким образом, полученные нами данные согласуются с представлениями [14] о ключевом значении теменных областей коры в организации готовности к селекции поступающих стимулов.

Отсутствие достоверных изменений в функциях системы ориентационного внимания можно связать с недавно опубликованными сведениями [23] о том, что для ее организации требуется межполушарная интеграция нижних участков теменной доли, которая, по-видимому, оставалась сохранной у больных основной группы.

На основе результатов выполненного анализа систем внимания можно заключить, что вследствие развития опухоли в лобных или височно-теменных участках коры головного мозга в максимальной степени ухудшаются функции системы бдительности, а минимально — ориентационного внимания. Нарушения исполнительного внимания выражаются ростом числа ошибок при селекции целевого сигнала, но не временны́ми характеристиками реакций

Анализ компонентов КЖ в основной группе выявил наиболее низкие оценки ролевого и эмоционального функционирования (соответственно 27,8±6,0 и 37,0±7,6 балла). Сравнительно сохранными оказались физическое и социальное функционирование, значения которых (67,8±5,6 и 74,3±4,5 балла соответственно) были выше всех других компонентов (0,0004<р<0,04 по критерию Вилкоксона). Таким образом, можно констатировать, что, несмотря на развитие опухоли, пациенты отмечают незначительные изменения в состоянии здоровья по показателям физических нагрузок (скорость движения, поднятие тяжестей и др.) и социальных контактов в семье, с друзьями или на работе при более выраженном ухудшении в динамике обычной трудовой и повседневной деятельности, обусловленном физическим и эмоциональным состоянием: выполнение меньшего объема дел, чем хотелось бы, или сокращение рабочего времени.

При сравнении подгрупп пациентов с опухолями разной локализации достоверные различия с более низкими значениями при поражении лобных областей отмечены для ролевого, социального, эмоционального функционирования и жизнеспособности (рис. 2; 0,007<р<0,05 по критерию Краскела—Уоллиса). Также в этой подгруппе наблюдалась тенденция к более низкой оценке состояния здоровья по шкалам физического функционирования, боли и психического здоровья, однако сходные оценки были даны уровню общего здоровья (GH на рис. 2). Следовательно, в отличие от ожидаемого при поражении лобных областей нарушения способности адекватно оценивать свое состояние [17], обследованные пациенты, напротив, были более пессимистичны по сравнению с теми, у которых были поражены задние отделы мозга. Особенно существенные затруднения в деятельности они связывали именно с эмоциональным состоянием (шкала RE на рис. 2).

Корреляционный анализ показателей внимания и КЖ выявил достоверные негативные связи между значениями общего здоровья, с одной стороны, и характеристиками систем бдительности и ориентации (–0,72p<0,026) — с другой. Пример такой связи для показателя общего здоровья и ориентационного внимания приведен на рис. 3.

Обнаруженная связь между значениями показателя общего здоровья и ориентационного внимания представляет интерес, так как именно эти характеристики здоровья и внимания оказались наиболее сохранными в группе больных с поражением мозга. Этот факт требует дальнейшего исследования, так как он может отражать компенсаторные возможности центральной нервной системы, а следовательно — иметь хорошее прогностическое значение для жизнеспособности пациентов с поражением мозга. В то же время такая корреляция вместе с максимальной сохранностью уровня общего здоровья по сравнению с другими показателями по шкале SF-36 может отражать бессознательное стремление к самообману относительно тяжести своего состояния, так как функции системы ориентационного внимания в минимальной степени подвержены контролю, и только 27,8% пациентов считали, что показатель общего здоровья у них был плохим (эти пациенты отмечали текущее ухудшение состояния здоровья, нервничали или были подавлены, вследствие чего в итоге по их самооценке показатель общего здоровья составил менее 50% от нормы).

Таким образом, при развитии объемных образований в головном мозге в наибольшей степени нарушаются функции системы бдительности или готовности к селекции обрабатываемой информации. Эффективность исполнительного внимания снижается в виде увеличения числа ошибок при селекции зрительных стимулов, при отсутствии различий во временны́х параметрах функций этой системы у пациентов с опухолями по сравнению со здоровыми. При анализе значения локализации опухоли в передних или задних отделах коры головного мозга отмечена тенденция к большему нарушению функций системы бдительности при поражении теменно-височных областей.

Большее ухудшение состояния здоровья, особенно согласно шкалам ролевого, социального, эмоционального функционирования и жизнеспособности, зафиксировано при поражении лобных участков коры, чем височно-теменных. В целом группа пациентов с опухолями головного мозга в дооперационный период характеризовалась большей сохранностью компонента общего здоровья по опроснику SF-36 при наиболее выраженном снижении оценки ролевого и эмоционального функционирования.

Обнаруженная связь между компонентами самооценки здоровья и систем внимания ставит вопрос о значении характеристик внимания и КЖ в прогнозе выживаемости пациентов с опухолями мозга.