К смешанным аффективным расстройствам относят различные комбинации маниакальных, гипоманиакальных и депрессивных симптомов [1].

В МКБ-10 [2] в диагностической рубрике «Биполярное аффективное расстройство» (F31.0) выделяется понятие «эпизод смешанного характера» (F31.6). Диагностические указания к нему сводятся к констатации депрессии в сочетании с гиперактивностью и речевым напором или смешанного маниакального настроения со снижением активности и либидо. Кроме того, к смешанным аффективным состояниям в МКБ-10 относится быстрое (даже в течение нескольких часов) чередование депрессии и гипомании/мании. В рубрике F31.8 «Другие биполярные расстройства» упоминаются сходные нарушения, однако без подробного рассмотрения их клинического содержания.

В DSM-IV-TR [3] выделяются два варианта биполярных аффективных расстройств (БАР) — БАР-I и БАР-II. Клиническое течение БАР-I характеризуется одним или бо́льшим числом маниакальных, смешанных, а также депрессивных эпизодов. При этом смешанный эпизод диагностируется в случае сочетанных проявлений большого депрессивного эпизода и мании. Критерием диагностики БАР-II является наличие одного или большего числа депрессивных эпизодов и по крайней мере одного гипоманиакального. Возникновение маниакального или смешанного эпизода обязывает к смене диагноза с БАР-II на БАР-I. Деление биполярных расстройств на БАР-I и БАР-II сохраняется и в DSM-5 [4], где критериями диагностики маниакального эпизода являются три или четыре (или более) маниакальных симптома из перечня, состоящего из 7 симптомов. Аналогичные критерии диагностики выделены для гипоманиакального эпизода. Особенностями маниакального эпизода являются продолжительность не менее 1 нед или почти каждый день и любая продолжительность в случае необходимости госпитализации, а также заметное ухудшение социального или профессионального функционирования пациента. В англоязычной литературе подчеркивается однотипность клинических симптомов для диагностики как маниакального, так и гипоманиакального эпизодов (симптомы мании и гипомании одни и те же за исключением психозов в случае мании) [5].

В зарубежных исследованиях [6—8] отмечается, что у многих пациентов со смешанными состояниями маниакальные симптомы определяются как в случае смешанного эпизода в клинике биполярных расстройств, так и в рамках большого депрессивного расстройства. Эти состояния получили определение смешанной депрессии [5]. Результаты этих работ способствовали постановке вопроса о включении в очередной пересмотр DSM большого депрессивного расстройства с маниакальными симптомами и биполярной депрессии с маниакальными включениями. Более того, в клинике БАР-II признается существование смешанной депрессии в виде малого депрессивного эпизода в сочетании как минимум с двумя маниакальными/гипоманиакальными признаками из следующего перечня: внутренняя психическая напряженность (раздражительность), психомоторное возбуждение и скачка идей [9]. Высказывается мнение [10], что наиболее распространенными и репрезентативными симптомами из мании в смешанной депрессии является клиническая триада — «полет» идей, раздражительность и отвлекаемость. Другие авторы [11] считают, что наиболее выраженной формой смешанного депрессивного состояния является классическая «ажитированная» депрессия. Есть также точка зрения [12], что ядром смешанной депрессии наряду с другими маниакальными симптомами являются «поиск новизны» и импульсивность.

Однако остается спорным вопрос — должно ли определение понятия «смешанная депрессия» основываться только на наличии маниакальных симптомов или их числе [13]. Современный этап в изучении смешанных аффективных состояний характеризуется постепенным отходом от категориальных позиций. Дискуссия в основном сводится к определению числа контрполюсных симптомов, достаточных для диагностики как смешанной мании, так и смешанной депрессии [14].

В последнем отечественном руководстве по психиатрии под редакцией А.С. Тиганова смешанные состояния сохраняют свою позицию в разделе «Аффективный психоз» [15] и представлены в виде гипердинамической (гиперактивная) и ассоциативно ускоренной депрессии. К маниакальным феноменам на фоне собственно гипотимической симптоматики, кроме ускоренного мышления в виде многоречивости («речевой напор»), относятся также экспрессивная манера вербальной передачи депрессивных руминаций и суицидальных намерений; двигательное и сексуальное возбуждение; дисфорический аффект с раздражительностью и недовольством [16]. В юношеском возрасте выделяются дисфориоподобная мания, ассоциативно ускоренная депрессия и альтернирующий вариант смешанных аффективных расстройств с отнесением их к рубрике МКБ-10 (F3) — «Аффективные расстройства» [17].

Цель настоящего исследования — изучение варианта приступообразной шизофрении со смешанной депрессией в структуре приступа (ов), выделение клинических особенностей смешанной депрессии и коморбидных расстройств.

В течение 2007—2013 гг. невыборочным методом из архива и историй болезни муниципального психотерапевтического центра (ныне — психотерапевтическое отделение Иркутского областного психоневрологического диспансера), двух психиатрических стационаров Иркутска была отобрана группа из 100 больных неманифестной шизофренией с аффективной структурой приступов. К неманифестной в настоящем исследовании отнесена форма шизофрении, позитивная симптоматика которой была ограничена психопато-, неврозоподобными и аффективными расстройствами. По модальности аффективных приступов были выделены три клинические группы больных: с униполярной депрессией (32), БАР (39) и аффективными приступами по типу смешанной депрессии (29)^​1​᠎.

Настоящее сообщение посвящено группе больных неманифестной шизофренией со смешанной депрессией в структуре приступов.

В числе 29 пациентов было 19 (65,5%) мужчин и 10 (34,5%) женщин.

Критериями включения пациентов в исследование являлись достаточная длительность заболевания и стабильная диагностика шизофрении в стационарном лечебном учреждении после первой или повторной госпитализации с констатацией в клинической картине болезни депрессивных расстройств и отражением этого в диагнозе.

Длительность заболевания от его начала до первого контакта с психиатрической службой была 24,6±5,1 мес, активного течения заболевания к моменту настоящего исследования — 8,3±1,4 года. Подавляющее большинство (85,7%) больных лечились стационарно; число госпитализаций у большей части (75%) больных колебалось от 1 до 5, у меньшего их числа (25,0%) — от 6 до 23. Исключались из исследования больные шизофренией с депрессией и стойкими, выраженными галлюцинациями и/или бредом, органическими заболеваниями ЦНС, а также склонностью к алкоголизации до начала продрома или активных проявлений настоящего заболевания. Преходящие субпсихотические расстройства в виде гипнагогических галлюцинаций, эпизода вербального псевдогаллюциноза, опасений «коллеги навели порчу», элементов неразвернутого бреда символического значения, как правило, без необходимости в госпитализации не являлись основанием для исключения из исследования.

Исследование проводили в периоде выраженного депрессивного приступа. Основным методом обследования был клинический — анамнестический и психопатологический. Кроме того, применяли психометрические шкалы PANSS [20], депрессии Калгари [21], социально-психического функционирования — СПФ [22].

Перечисленные методы позволили получить более 80 признаков. Они включают состав родительской семьи, особенности развития в раннем возрасте (с учетом данных об акушерском анамнезе матери пробанда), проявлений психопатологического диатеза в дошкольном и школьном возрасте, социально-демографические показатели больного к моменту активного проявления заболевания и в период настоящего исследования, характеристики этапов течения заболевания (провоцированное/аутохтонное начало продрома и активное начало заболевания), данные о частоте приступов, тяжести депрессии на момент настоящего исследования, наличии тревожных расстройств в виде флоттирующей (бесфабульная) тревоги, а также эпизодической и перманентной вегетативной гиперактивности (соматическая тревога), фобических и обсессивно-компульсивных расстройств, частоте и степени генерализации патологических телесных сенсаций, частоте и степени алкоголизации на этапах продрома и активного течения заболевания, субпсихотических эпизодах и негативных проявлениях на различных этапах болезни.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.1 («StatSoft»).

Для сравнения частот качественных признаков использовали непараметрический критерий χ² с поправкой Йейтса на непрерывность и точный критерий Фишера. Для выявления связей между признаками — коэффициент корреляции Спирмена для ранговых данных и критерий χ² для бинарных. За уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали p<0,05.

В зависимости от возраста активного проявления заболевания были выделены две группы больных — пубертатно/юношеская шизофрения и шизофрения зрелого возраста. В первую из них (группа «а») вошли 16 больных, 12 (75%) мужчин и 4 (25%) женщины; во вторую (группа «б») — 13 пациентов, 7 (53,8%) мужчин и 6 (46,2%) женщин.

На момент активного проявления заболевания среди больных группы «а» достоверно бо́льшая часть (χ²=7,96, р=0,005) были представлены учащимися (школа, колледж, ВУЗ), в то время как большинство больных группы «б» работали (χ²=4,24, р=0,039). К моменту настоящего исследования большинство больных группы «а» были также представлены учащимися (χ²=8,13, р=0,004), но, как правило, с перерывами в учебе или предоставлении академического отпуска в связи с хронической академической задолженностью; подавляющее большинство (92,8%) продолжали проживать и находиться на иждивении родителей или близких родственников; приступили к работе после завершения образования единицы. В группе «б» достоверно бо́льшая часть больных прекратили трудовую деятельность и были признаны инвалидами (χ²=5,62, р=0,017); продолжали работать единицы со значительным снижением квалификации или по существу в специально созданных условиях (лица с высшим образованием были заняты неквалифицированными видами труда — уборщица, дворник и т. п.).

Перейдем к клинической феноменологии групп «а» и «б».

Особое внимание было уделено частоте и клиническим проявлениям психопатологического диатеза [23]. Эпизодические формы психопатологического диатеза в дошкольном возрасте были выявлены у 14 (48,3%) из 29 больных. Речь в этих случаях шла о сверхценных страхах (боязнь темноты, персонажей из детских сказок), диссомнических нарушениях в виде сноговорения и снохождения, энурезе, отмечались также трудности засыпания, психомоторные расстройства (легкое заикание). Своеобразный по фабуле страх (перед тараканами, немытой посудой) был выявлен лишь в 1 случае у больной из группы «а»; 3 (10,3%) больным группы «б» была присуща промежуточная форма диатеза (субдепрессивное состояние, провоцированное психогенным фактором). В этой же группе у 1 пробанда в дошкольном возрасте имело место сочетание проявлений из двух клинических вариантов эпизодического диатеза. У 9 (31,0%) больных было отмечено опережающее интеллектуальное развитие в дошкольном возрасте: его частота в группах «а» и «б» составила соответственно 6 (20,7%) и 3 (10,3%) больных.

В группе «а» ретроспективно выявлялась достоверно бо́льшая частота константной формы психопатологического диатеза (χ²=8,6, р=0,003). В одном наблюдении подростка характеризовала тотальная дефицитарность. Основными проявлениями константной формы психопатологического диатеза являлись коммуникативный диатез — 12 (41,4%) больных, либо коммуникативный в сочетании с энергетическим или иным вариантом константной формы психопатологического диатеза — 9 (31,0%) больных. Проявления коммуникативного варианта (замкнутость, отгороженность от сверстников, стремление быть «самому по себе») могли сочетаться с имиджем лучшего ученика в классе и в то же время насмешливыми определениями сверстников типа «чудак», «энциклопедия». Энергетический диатез (как правило, в сочетании с коммуникативным вариантом) характеризовался моторной замедленностью, нерасторопностью, пассивным вовлечением в игру со сверстниками, отсутствием интереса к учебе, нередко эти дети становились объектом насмешек и притеснения со стороны сверстников в классе. Существенно, что коммуникативный и энергетический варианты константной формы психопатологического диатеза, на материале настоящих наблюдений, по сведениям родственников в семье и со слов воспитателей детских садов, были присущи детям уже в дошкольном возрасте.

Почти у ½ больных — 14 (48,3%) — в пубертатном или юношеском возрасте обнаруживалась парциальная одаренность в период учебы в школе. Это отмечалось у 8 (50,0%) больных из группы «а» и 6 (46,2%) — из группы «б». При этом у 4 больных отмечались сочетанные (два) проявления парциальной одаренности (по 2 больных в каждой клинической группе). Проявления парциальной одаренности отмечены в случае как наличия, так и отсутствия константной формы психопатологического диатеза, но с некоторым различием в содержании. Так, лица с признаками коммуникативного либо сочетанного коммуникативного с диссоциативным, либо сексуальным вариантом отличались хорошей, со слов близких, емкой памятью, способностью быстро усваивать («схватывать») материал урока; способностью к усвоению иностранного языка; одаренностью к рисованию; участием в олимпиадах по точным и естественным дисциплинам. В случае отсутствия признаков константной формы психопатологического диатеза подростки обнаруживали хорошее ручное умение (склонность «мастерить руками»), высокие достижения в спорте, способность к стихотворчеству.

У 19 (65,5%) больных имел место четкий продромальный период болезни. Длительность его составила 5,3±1,2 года. Началу продрома у 11 (37,9%) больных предшествовало воздействие стресса. Во всех случаях это была психогения. Клиника продрома во многом совпадала с данными зарубежных авторов [24].

Активному проявлению заболевания в 8 (27,6%) случаях также предшествовали стрессовые факторы. Чаще это была психогения, но в единичных случаях — леченое венерическое заболевание; переохлаждение, осложнившееся двусторонним аднекситом.

На момент проведения настоящего исследования у 20 (69,0%) больных был выявлен одноприступный тип течения, как правило, хронифицированный приступ длительностью до 2 и более лет; малоприступное течение диагностировалось в 8 (27,6%) случаях; многоприступное — в 1 (3,4%).

Длительность текущего депрессивного приступа составила 5,3±0,9 года. Показатель (M±s) депрессии по шкале Калгари для больных группы «а» был равен 5,08±1,56 балла, в группе «б» — 7,42±2,27 балла. Суммарные показатели подшкалы негативных расстройств по шкале PANSS составили в группе «а» 28,3±2,06 балла, группе «б» — 26,23±2,65 балла. В соответствии со шкалой СПФ в группе больных «а» наиболее выраженное снижение было выявлено в сферах «общение» — 2,33±0,65 балла, сексуальной — 2,25±0,96 балла, профессиональной — 1,75±0,86 балла, межличностных отношений и интересов — соответственно 1,75±0,62 и 1,75±0,75 балла; в группе «б» — в сексуальной сфере — 2,5±0,79 балла, профессиональной — 1,91±0,08 балла, а также общения — 1,66±0,65 балла и межличностных отношений — 1,5±0,52 балла. У 7 (24,1%) пациентов на 1, 2—3, 4—5-м годах активного течения заболевания выявлялись негативные проявления в поведении в виде социальной изоляции и нарушения ролевого поведения. В качестве примера приведем больного, который был отгорожен, редко выходил из своей комнаты; помещение, где он находится, было захламлено, сам он оставался безучастен к судьбам родственников и близких, отличался неопрятностью в одежде; не соблюдал элементарных правил личной гигиены, после окончания учебы не пытался работать.

Что касается тяжести текущего депрессивного эпизода, то его оценка осуществлялась по критериям МКБ-10 (F32.0—F32.2). В 14 (48,3%) из 29 случаев его тяжесть была определена как промежуточная между тяжелой и средней степенью. Промежуточная степень выделяется и в отечественной литературе [25]. Тяжелая степень тяжести была отмечена в 8 (27,6%) случаях, легкая — в 4 (13,8%), умеренная — в 3 (10,3%). Наличие депрессивной анестезии выявлялось в 3 (10,3%) наблюдениях, дереализации — в 3 (10,3%), аллопсихической — в 2 (6,9%) либо соматопсихической деперсонализации — в 1 (3,4%), а также моторной — в 1 (3,4%) либо психомоторной замедленности — в 2 (6,9%).

Наличие жалоб на сниженное настроение отмечено у 27 (93,1%) больных. Тоскливый оттенок гипотимии был выявлен в 9 (31,0%) случаях, витализация у больных с наличием/отсутствием тоскливого оттенка гипотимии — в 6 (20,7%). Выявлена склонность больных к метафорической характеристике витализации как при тоскливом оттенке гипотимии («душевная боль, тяжесть на душе»), так и в его отсутствие («чернота в душе»), имела место и атипичность в характеристике витализации («холод в груди»). Утрата интересов имела место в 26 (89,7%) случаях. Она носила генерализованный характер («безразличие ко всему, ничто в жизни не радует, нет ни к чему интереса: жизнь как застыла, замерла»). Астения была отмечена в 19 (65,5%) случаях. Она имела несколько гротескный характер («Если что-то сделала в течение учебного дня, то к вечеру выбиваюсь из сил: ощущение, что вот-вот упаду в обморок от усталости»), иногда астения проявлялась перманентным ощущением «вялости», «как вареный», «нет сил ни на что» с возможным витальным оттенком («как загрипповал», «как простыл»). Частота жалоб на снижение способности к концентрации внимания составила 55,2% (16 больных из 29).

Больным вместе с тем не были свойственны сниженная самооценка и идеи виновности и уничижения. Они выявлялись только в 2 (6,9%) и 3 (10,3%) случаях соответственно. Если имели место суицидальные мысли — в 8 (27,6%) случаях, то они также не были окрашены идеями виновности и уничижения.

Снижение аппетита было отмечено у 14 (48,3%) больных, в ряде случаев достигая полного его отсутствия. С ним, вероятно, было связано снижение массы тела за несколько месяцев до настоящего ухудшения состояния — у 5 (17,2%) больных.

Расстройства сна выявлялись особенно часто — у 25 (86,2%) больных и отличались особым разнообразием: длительная ранняя инсомния, в том числе с последующим дневным сном до 11—12 и даже 14—15 ч, средняя и поздняя инсомнии, а также их сочетание.

В 28 (96,6%) случаях имело место отсутствие свойственного эндогенной депрессии типичного суточного ритма. Это касается стабильности в степени выраженности гипотимии в утренние, дневные и вечерние часы — 14 (50,0%) больных. Среди иных вариантов нетипичного суточного ритма отмечены нарастание ухудшения к вечеру — у 7 (25,0%) больных с возможным усилением тревожного аффекта, интравертированный вариант в соответствии с определением В.М. Морозова [26] — у 5 (17,2%) пациентов, так называемый седловидный суточный ритм — у 2 (6,9%) и лишь у 1 больного имело место улучшение состояния к вечеру.

Проявления «атипичной симптоматики» по DSM-5 («реактивность настроения», повышение аппетита, «свинцовый паралич») регистрировались в 5 (17,2%) случаях.

Частота и проявления маниакальных симптомов в клинике смешанной депрессии представлены в таблице. В характеристике маниакальных проявлений использован спецификатор смешанных состояний и порядок их перечисления в диагностической рубрике «Depressive Disorders» DSM-5 [4]. Анализ частоты и содержания маниакальных симптомов в структуре смешанной депрессии был проведен в отношении 25 больных. Первоначально к маниакальным проявлениям были отнесены положительная эмоциональная окраска субпсихотического эпизода (1 больной), неадекватный ни теме беседы с больным, ни обстоятельствам «симптом улыбки» и даже смех без сопутствующего приподнятого настроения (3). Однако мы учитывали, что они могут отличаться непроизвольностью и, кроме того, некоторые зарубежные авторы [27] достаточно обоснованно относят непроизвольную улыбку и неадекватный смех к проявлениям субкататонической симптоматики. В таком случае они могут служить подтверждением диагноза шизофрении. Заметим, что количество маниакальных симптомов в таблице значительно превосходит число больных, поскольку у части из них было сочетание от 2 до 5 симптомов.

Один маниакальный симптом диагностирован у 14 (48,3%) больных, два — у 9 (31,0%), три — у 1 (3,4%), пять — у 1 (3,4%).

Далее клиническая характеристика маниакальных проявлений в структуре смешанной депрессии приведена в порядке их перечисления в таблице.

Симптом «приподнятого настроения» оказался достаточно разнообразным в проявлениях. В некоторых случаях это могли быть скорее благодушие, беспечность с оттенком дурашливости и манерности в поведении у больного с осложнением депрессии — тягой к алкоголю, быстрым формированием запойного характера пьянства и социальной деградацией с утратой собственного жилья. В других случаях это были кратковременные эпизоды эйфории в первой половине дня, когда, по выражению одного из больных: «Во мне сосредоточена вся радость Вселенной — безмерная радость, готовая выплеснуться наружу». В описании другой больной такие состояния развивались во второй половине дня: «Настроение унылое с утра, затем как осенит, настроение приподнятое, как летаю». Следующее наблюдение характеризует возникновение повышенного настроения в первой половине дня («игривое настроение, желание побеситься, пошутить в классе») и в то же время ощущение «обессиленности». Наконец, имел место эйфорический вариант, который иногда развивался в состоянии опьянения при приеме небольших доз алкоголя.

Состоянию повышенного настроения соответствовали яркий макияж, броская верхняя одежда, вычурная прическа у женщин. «Хорошие мысли» в вечерние часы иногда сопровождались возникающей вслед за ними контрмыслью «уйти из жизни».

Повышенная самооценка проявлялась высказываниями больных в отношении планов на будущее, например о получении высшего образования. В ином случае это было высокомерие, пренебрежительное и вызывающее отношение к окружающим с постоянной саркастической улыбкой.

Бо́льшая, чем обычно, разговорчивость сказывалась в том, что больной с полным отсутствием критики к своему болезненному состоянию и неспособностью справиться с нагрузкой в учебном заведении мог задавать врачу много вопросов, касающихся проявлений заболевания, делиться планами поступления в ВУЗ и намерением после его окончания работать адвокатом. В других случаях это было многократное повторение жалоб на свое состояние с проявлениями недоверия к лечебным назначениям или чрезмерно активное ведение беседы с врачом, сопровождающееся экспрессивной жестикуляцией и громкой речью.

Субъективное восприятие ускоренного течения мыслей передавалось больными в следующих выражениях: «В голове как каша, много мыслей. Они как рвутся, распадаются. Постоянный хаотический поток мыслей» или «Поток мыслей в голове как наплыв» либо «Постоянно много мыслей в голове, они идут и идут», «Мысли в голове как клубок, разные, путаные» и, наконец, по образному выражению одного из больных, это — «эскадрон мыслей». Следует выделить следующие особенности субъективного ощущения «полета идей или скачков мыслей» у больных шизофренией в структуре смешанной депрессии. Это их непроизвольный характер, критическое к ним отношение, прерывистость («нестыковка») их содержания; субъективно тягостный оттенок этого состояния, отсутствие влияния на эти мысли извне.

Симптом «увеличение энергии или деятельности» у изученных больных при смешанной депрессии не сопровождался продуктивной деятельностью и сводился к попыткам диктовать «свои правила» лечения, определять его сроки, стремлением «немного подрасти» с попытками заняться йогой, принимать гормон роста и даже делать себе инъекции этого препарата. В других случаях «увеличение деятельности» выражалось в сутяжничестве из-за якобы неправильного увольнения, пациент начинал внедрять «свои методики» на фоне очевидных дефектов в своей работе или же соответствующим образом пытался нормализовать сложные отношения с собственной матерью и женой. Очевидно, к увеличению «целенаправленной деятельности» следует отнести увлечение психологией с целью «разобраться в своем состоянии», самоидентифицировать себя (например, одна из больных была сосредоточена на изменении своего имени «Юлия» на «Шарлота»).

Маниакальные симптомы в структуре смешанной депрессии у больных шизофренией могли быть представлены в виде отдельного эпизода либо отличались достаточной продолжительностью и стабильностью.

Выявлена значительная частота расстройств, коморбидных смешанной депрессии, — тревоги, фобической, обсессивно-компульсивной симптоматики. Тревожные расстройства были представлены бесфабульной (флоттирующая) тревогой — у 10 (34,5%) пациентов; ощущением внутреннего напряжения в теле — у 8 (27,6%); эпизодической — у 6 (20,7%) и перманентной вегетативной (соматическая) тревогой — у 13 (44,8%). Фобические расстройства в обеих клинических группах были у 22 (75,9%) больных. Одним из основных проявлений фобических расстройств являлись генерализованная социальная фобия [28—32] и/или антропофобия — у 10 (34,5%) пациентов. Антропофобия, т. е. страх находиться среди людей имела конкретную фабулу тревожных опасений (могут «обидеть», «нагрубить, ударить», «при общении будет только негатив»). Больные с генерализованной социальной фобией и/или антропофобией предпочитали выходить из дома только в сопровождении близких.

Из различных проявлений фобической симптоматики, коморбидной депрессии, в группе «а» достоверно большей оказалась частота генерализованной социальной фобии и/или антропофобии (χ²=4,18, р=0,04). В этой же группе такие расстройства были ассоциированы с проявлениями эпизодической тревоги (χ²=4,26, p=0,038). Эпизодическая тревога возникала, как правило, в период необходимости общения с окружающими вне дома и проявлялась сердечно-сосудистыми, дыхательными нарушениями и симптомами расстройств терморегуляции и потоотделения. Больные ощущали учащенное сердцебиение, нехватку воздуха, «дрожь внутри, как озноб», возникала влажность ладоней.

Больным группы «а» был присущ особый вариант навязчивостей в виде суицидальных мыслей с оттенком «тянущего», «непреодолимого» желания, которое иногда сменяется импульсивным («как накатывает») желанием что-то с собой сделать с возможной визуализацией своей гибели — «представляю себя мертвой», либо это было навязчивое желание причинить физическую травму окружающим, к примеру «уколоть чем-либо остреньким и посмотреть на реакцию». В качестве очень редких вариантов у одной из больных была трансформация страха перед лысоватыми мужчинами в фобию худых, а затем усатых и низкорослых мужчин.

Следует также остановиться на упоминании патологических телесных сенсаций (ПТС), в том числе полилокальных. Для билокальных расстройств в группе «а» оказалась статистически значимой связь (р=0,025) с одновременным наличием двух проявлений перманентной вегетативной тревоги. Последнее позволяет с учетом так называемых идиосинкратических (в наших наблюдениях преимущественно сенестопатии) субъективных ощущений диагностировать коморбидную депрессии сочетанную соматоформную вегетативную дисфункцию нижней части желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы (F45.3 по МКБ-10). В группе «б» выявлена достоверно бо́льшая частота полилокальных ПТС (сенестоалгии, сенестопатии, значительно реже алгии) (p=0,048). Полилокальные ПТС у этих больных ассоциированы с ипохондрическим моноидеизмом (р=0,043). В одном случае это были постоянные мысли («прокрутка» со слов больного) в основном о состоянии своего здоровья с акцентом на недоверие заключениям врачей первичного медицинского звена («сколько времени лечусь, никто помочь не может») либо постоянная мысль, как помочь себе — облегчить тягостные ощущения, но с тревожными опасениями по поводу того, что «врачи от меня что-то скрывают». При таких состояниях, к примеру, больной может избегать какой-либо физической активности вплоть до элементарных гигиенических процедур, не принимает участия в обсуждении бытовых вопросов в семье из-за возникающего спазма в левой половине грудной клетки («боль давящего характера»); переходит к дробному питанию из-за неприятных ощущений в брюшной полости; испытывает головную боль («голову постоянно сдавливает»), «отсутствие энергии, физических сил, даже в покое». Проявления ипохондрического моноидеизма статистически значимо связаны с витализацией вербализованного/невербализованного тоскливого аффекта (р=0,035), паническим расстройством (р=0,035), одним из вариантов фобии (р=0,032), к примеру агорафобией при наличии панического расстройства/пароксизмальноподобной тревоги либо страха перед острыми предметами. Именно в этой возрастной группе больных отмечена связь между тяжестью депрессивного эпизода и мрачным пессимистическим видением будущего (р=0,038).

Результаты выполненного исследования свидетельствуют о том, что повседневная психиатрическая практика подтверждает наличие депрессивных расстройств в клинике неманифестных форм шизофрении. С учетом отнесения к неманифестной шизофрении психопато-, неврозоподобных и аффективных расстройств, последняя во многом, если не целиком, совпадает с клиническим содержанием так называемой малопрогредиентной (вялотекущая) шизофрении. Напомним, что относительно благоприятное течение малопрогредиентных форм с тенденцией к стабилизации и регредиентности процесса составляет лишь 1/3 часть всей малопрогредиентной шизофрении [33]. Достаточно часто ее течение характеризуется как непрерывное либо в виде приступов, в том числе с преобладанием депрессивных расстройств с тревогой, а также с ипохондрической, истерической и деперсонализационной симптоматикой [34—36]. В этом отношении представленные в настоящей работе клинические наблюдения расширяют наши знания о вариантах фобических расстройств в клинике обсессивно-фобических проявлений малопрогредиентной шизофрении, протекающей в виде приступов с преобладанием депрессивных расстройств.

Обобщенные в работе клинические наблюдения расширяют также перечень фобических расстройств в вклинике неманифестной шизофрении за счет генерализованной социальной фобии и/или антропофобии в случае активного проявления заболевания в пубертатном/юношеском возрасте. Группа больных с активным началом заболевания в зрелом возрасте как бы подпадает под определение коэнестезиопатического варианта вялотекущей шизофрении [37], но с существенным дополнением в виде диагностически очерченной депрессии.

Таким образом, данное исследование показало, что в клинике неманифестной шизофрении необходимо выделять варианты со смешанной депрессией, характеризующейся приступами с коморбидной обсессивно-фобической и иной симптоматикой. Типичные для смешанных депрессий при шизофрении маниакальные проявления имеют свои специфические особенности, важные для диагностики рассмотренных в данной работе состояний.