У детей с эпилепсией недооценка и игнорирование когнитивных нарушений, особенно в начальной стадии заболевания, может приводить к ухудшению качества жизни. При этом в практической медицине к когнитивным расстройствам у больных эпилепсией относят любые поведенческие и личностные особенности, не связанные с самим заболеванием. Рекомендации по диагностике и, особенно, по лечению когнитивных нарушений у детей с эпилепсией немногочисленны и противоречивы. Поэтому данная проблема требует рассмотрения и уточнения, в том числе в аспекте терапии.

В разрезе коррекции когнитивных нарушений существенное место занимают ноотропные средства, которые положительно влияют на процессы обучения, улучшают память и умственную деятельность, а также повышают устойчивость организма к внешним воздействиям, однако многие из них неблагоприятно влияют на течение основного заболевания — эпилепсии. Ноотропным препаратом первого ряда у больных эпилепсией является гопантеновая кислота (пантогам), механизм действия которой связан с наличием в ее структуре гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) [1—3].

У детей препарат разрешен к применению с первых месяцев жизни, и к основным показаниям для его применения относят наличие когнитивных нарушений при органических поражениях головного мозга и эпилепсии.

Цель исследования — изучение когнитивных нарушений и эффективности применения гопантеновой кислоты (пантогам) у детей в возрасте от 4 до 7 лет, страдающих тяжелыми формами эпилепсии в сочетании с когнитивными нарушениями.

В процессе исследования были сформированы 2 группы детей с эпилепсией. Основная группа включала 40 детей, принимавших пантогам в дозе 20—30 мг/кг в сутки. Группу сравнения составили 23 ребенка, которым препарат не назначался. В исследование включались в основном соматически здоровые дети.

Все дети проходили обследование в связи с эпилепсией в клинике нервных болезней Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, и у них были установлены два основных диагноза: криптогенная эпилепсия и симптоматическая эпилепсия [4]. Распределение детей в зависимости от возраста, пола, диагноза, а также значимость различий между группами по точному методу Фишера [5] представлены в табл. 1.

Достоверных отличий по полу, возрасту и диагнозу между основной группой и группой сравнения не было.

При клиническом обследовании больных изучался анамнез заболевания, проводилась оценка неврологического и соматического статуса, определялись типы приступов и форма заболевания.

Беременность у матерей обследованных детей с эпилепсией основной группы и группы сравнения в большинстве случаев (51,28%) была первая, осложненное течение беременности отмечалось у 46,15% матерей, в большем числе случаев это были угроза прерывания беременности (55,56%) и токсикоз (27,78%), сочетание этих осложнений было в 27,78% случаев. Значительное число матерей обследованных детей — первородящие (48,71%), нормальное течение родов было в 35,90% случаев. Среди осложнений родов следует отметить высокий процент применения родостимуляции (20%), в 24% случаев отмечалось сочетание нескольких факторов.

Число детей основной группы с нормальным развитием в возрасте до 1 года и до появления эпилептических приступов различалось незначительно — 75 и 70% соответственно, в группе сравнения отличий не было.

У большинства детей основной группы и группы сравнения очаговой неврологической симптоматики обнаружено не было (67,5 и 73,91% соответственно).

В 34,92% случаев у детей обеих групп отмечались генерализованные приступы, которые в 77,27% случаев были тонико-клоническими. В 26,09% случаев наблюдалось сочетание генерализованных приступов с другими видами приступов. Абсансы были выявлены у 7,94%, парциальные приступы — у 22,22% детей. Атипичные приступы были только у 1 (1,59%) ребенка.

Эпилептические приступы у большинства детей обеих групп возникали спонтанно, в 17,46% случаев выявлена связь со сном (при засыпании, во время сна, при депривации сна), среди других факторов, провоцирующих эпилептические приступы, отмечены фотостимуляция, гипервентиляция, эмоциональные нагрузки, в 3,17% случаев приступы провоцировались выполнением инъекций.

Единичные по частоте приступы отмечались у 24 (38,10%), редкие — у 22 (34,92%), частые — у 17 (26,98%) детей.

Инструментальные методы клинического обследования детей включали проведение рутинной электроэнцефалографии (ЭЭГ) и видео-ЭЭГ-мониторинга [6], магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга.

На основе данных ЭЭГ эпилептиформные изменения установлены у 40 (63,49%) детей, а на основе данных видео-ЭЭГ-мониторинга — у достоверно большего числа детей — 61 (96,83%, р=0,00000113). ЭЭГ проводилась повторно до и после курса терапии.

МРТ головного мозга была выполнена у 49 (77,78%) детей и выявила отсутствие органических изменений у 12 (24,49%) из них. Расширение субарахноидальных пространств установлено у 12 (24,49%) детей, вентрикуломегалия — у 1 (1,59%) ребенка основной группы, сочетание расширения субарахноидальных пространств, вентрикуломегалии с прочими пороками развития отмечено у 10 (20,41%), прочие пороки развития головного мозга обнаружены у 14 (28,57%) детей.

Лабораторные методы диагностики, которые включали исследование клинических показателей крови и мочи, а также биохимических показателей крови, значимых отклонений не выявили.

Лечение эпилепсии у большинства детей — 36 (57,14%) — проводилось депакином в дозе от 5 до 50 мг/кг в сутки, у 13 (20,63%) детей — топамаксом в дозе от 1,9 до 12 мг/кг в сутки, у 9 (14,28%) — финлепсином в дозе от 4 до 22,7 мг/кг в сутки, у 3 (4,76%) — конвулексом в дозе от 15 до 36,4 мг/кг в сутки, у 2 (3,17%) — трилепталом в дозах 15 и 24 мг/кг в сутки.

У детей основной группы степень когнитивных нарушений оценивалась до приема пантогама и через 2 мес после окончания его курса. Анализ когнитивных нарушений у детей основной группы и группы сравнения до и через 2 мес после приема пантогама проводился с помощью цветового теста Люшера, теста «игра на рояле», проб «тройки» и «четвертый лишний».

Тест Люшера основан на психологических эффектах воздействия цветов и используется для выявления эмоциональных нарушений. Испытуемому предлагалось выбирать по одной из 8 цветных карточек, разложенных в случайном порядке по степени их субъективной приятности. Исследование проводилось дважды. Каждому цвету присваивался номер, и выделялись 2 группы цветов — основные и дополнительные. Оценка результатов теста проводилась по нескольким параметрам, зависящим от порядка, в котором испытуемый выбирал цвета.

В результате тестирования цвета оказывались расположенными в порядке их выбора на 8 позициях, первые 2 из которых указывали на явное предпочтение, 3-я и 4-я — предпочтение, 5-я и 6-я — безразличие к цвету, 7-я и 8-я — антипатию к цвету. Считается, что в норме основные цвета должны находиться в начале ряда предпочтений, т. е. восприниматься испытуемым как приятные. Дополнительные цвета должны оказаться во второй половине ряда, т. е. восприниматься как безразличные или неприятные. Появление любого основного цвета на последних 3 местах в ряду предпочтений обозначает наличие тревоги. Появление любого дополнительного (кроме фиолетового) цвета на первых 3 местах обнаруживает наличие компенсаций: вынужденного, вычурного, самозащитного поведения и соответствующих переживаний. Для условно-численной оценки выраженности компенсаций и тревоги были предложены следующие обозначения: ! — если основной цвет стоит на 6-м месте (дополнительный на 3-м месте); !! — если основной цвет стоит на 7-м месте (дополнительный на 2-м месте); !!! — если основной цвет стоит на 8-м месте (дополнительный на 1-м месте).

Общая выраженность компенсаций и тревог вычисляется как сумма условных баллов (!).

Сопоставление результатов теста Люшера проводилось по всем основным показателям, характеризующим различные нарушения у детей. При этом определялась значимость различий числа детей с тем или иным показателем в основной группе до приема пантогама и группе сравнения, а также в основной группе после приема пантогама и группе сравнения.

Тест на кинетический праксис «Игра на рояле» состоял в том, что испытуемый должен был поочередно прикасаться пальцами к поверхности, например стола, в последовательности: правая рука, левая рука, двумя руками, а затем совершать те же движения в обратной последовательности. По числу ошибочных движений судили о тяжести нарушений в двигательной сфере у испытуемого.

Проба «тройки» состояла в троекратном повторе испытуемому двух различных наборов из 3 слов. При проведении пробы всем детям были предложены два варианта слов («холод—рама—книга»; «гость—риск—дождь») для повторения. Между повторами внимание испытуемого отвлекалось. В норме после 3-го повтора все слова должны быть запомнены. По числу правильно запомненных слов оценивалась память ребенка.

Тест «четвертый лишний» определяет способности к обобщению, умению дифференцировать существенные и несущественные признаки предметов. Испытуемому в определенной последовательности предоставлялись 5 карт с изображением стандартизированного набора из 4 предметов, один из которых не может быть сгруппирован с другими по общему существенному признаку и является лишним. Ответы испытуемого по каждой карте фиксировались, и каждая карта оценивалась по правильности выбора лишнего предмета. По числу правильных ответов определялся уровень развития ребенка.

Всем детям предлагалось 5 карт с изображением на каждой 4 предметов со следующими вариантами названий и порядком изображений:

а) 1 — репа, 2 — яблоко, 3 — огурец, 4 — свекла;

б) 1 — шорты, 2 — кепка, 3 — ботинки, 4 — шуба;

в) 1 — ручка, 2 — нож, 3 — книга, 4 — карандаш;

г) 1 — шкаф, 2 — стул, 3 — стол, 4 — дверь;

д) 1 — самолет, 2 — автобус, 3 — пароход, 4 — тачка.

Предметы, не группирующиеся с другими по общему существенному признаку и являющиеся лишними, в перечне названий подчеркнуты.

При анализе результатов теста «четвертый лишний» сопоставлялось число правильных/ошибочных ответов детей группы сравнения и правильных/ошибочных ответов детей основной группы до и после приема пантогама, а также число детей, дающих неправильные ответы на все пункты карты, в группе сравнения и основной группе до и после приема пантогама.

При статистической обработке полученных данных был использован точный метод Фишера, который позволил обосновать достоверность результатов исследования.

Повторное проведение рутинной ЭЭГ в основной группе детей через 2 мес после курса пантогама показало, что число детей с общими диффузными изменениями и задержкой созревания базового ритма уменьшилось с 19 (47,5%) до 16 (40%), а у 3 (7,5%) детей оказались нормальные показатели.

По тесту Люшера в основной группе до приема пантогама показатели компенсации были выявлены у 12 (30%) детей; показатели неблагоприятности прогноза (неблагоприятная компенсация) — у 36 (90%), причем наиболее неблагоприятный прогноз был выражен «!!!» у 1 (2,63%) ребенка, «!!!» — у 2 (5,26%), «!!!» — у 2 (5,26%), «!!!» — у 16 (42,11%), «!!» — у 8 (21,05%) и наименее неблагоприятный прогноз — «!» — у 7 (18,42%) детей. Показатели тревоги были выражены у 22 (55%) детей; показатели интенсивности тревоги — у 38 (95%): у 3 (7,89%) они демонстрировали наименьшую интенсивность источников стресса и тревоги и были выражены «!», у 5 (13,16%) — «!!», у 13 (34,21%) — «!!!», у 10 (26,32%) — «!!!», у 7 (18,42%) была самая высокая степень интенсивности источников стресса и тревоги, выраженная «!!!».

В 1-й цветовой паре у 25 (62,5%) детей сочетания цветов свидетельствовали о наличии сильных отрицательных эмоций. В 4-й цветовой паре сочетания цветов у 39 (97,5%) детей свидетельствовали о негативном состоянии.

Проведение теста Люшера у детей основной группы после приема пантогама выявило показатели компенсации у 1 (2,5%) ребенка; показатели неблагоприятного прогноза (неблагоприятная компенсация) — у 26 (65%) детей, причем у 1 (3,85%) ребенка был наиболее неблагоприятный прогноз, выраженный «!!!», у 9 (34,62%) детей — «!!!», у 10 (38,46%) — «!!» и наименее неблагоприятный прогноз «!» — у 6 (23,07%) детей; показатели тревоги выявлялись у 15 (37,5%) детей, показатели интенсивности тревоги — у 31 (77,5%) ребенка: у 9 (29,03%) они демонстрировали наименьшую интенсивность источников стресса и тревоги и были выражены «!», у 8 (25,81%) — «!!», у 14 (45,16%) детей — показывали максимальную степень интенсивности источников стресса и тревоги, выраженную «!!!».

В 1-й цветовой паре у 18 (45%) детей сочетания цветов свидетельствовали о наличии сильных отрицательных эмоций, в 4-й цветовой паре сочетания цветов у 35 (87,5%) детей свидетельствовали о негативном состоянии.

Анализ результатов теста Люшера в группе сравнения показал наличие показателей компенсации у 10 (43,48%) детей; показателей неблагоприятности прогноза (неблагоприятная компенсация) — у 19 (82,61%) детей, причем наиболее неблагоприятный прогноз, выраженный «!!!», был у 3 (15,79%) детей; «!!!» — у 4 (21,05%); «!!!» — у 5 (26,32%); «!!» — у 5 (26,32%) и наименее неблагоприятный прогноз «!» — у 2 (10,53%) детей; показателей тревоги — у 15 (65,22%); показателей интенсивности тревоги — у всех 23 (100%) детей: у 10 (43,78%) они демонстрировали наименьшую интенсивность источников стресса и тревоги и были выражены «!!!», у 7 — «!!!», у 3 — «!!!» и у 3 детей показывали максимальную степень интенсивности источников стресса и тревоги, будучи выраженными «!!!».

В 1-й цветовой паре у 15 детей сочетания цветов свидетельствовали о наличии сильных отрицательных эмоций. В 4-й цветовой паре сочетания цветов у всех 23 (100%) детей свидетельствовали о негативном состоянии.

Результаты продемонстрировали, что число детей с показателем компенсации (недостаточность оптимального состояния), неблагоприятного прогноза (неблагоприятная компенсация), показателями тревоги и интенсивности тревоги, а также число детей с сильными отрицательными эмоциями и негативным состоянием в основной группе и группе сравнения до приема пантогама значимо не различалось. Результаты обследования в основной группе после приема пантогама и в группе сравнения приведены в табл. 2.

После курса пантогама в основной группе достоверно снизилось число детей с показателями компенсации (недостаточность оптимального состояния), неблагоприятного прогноза (неблагоприятная компенсация), тревоги, интенсивности тревоги, а также число детей с сильными отрицательными эмоциями и негативным состоянием по сравнению с числом детей с аналогичными показателями в группе сравнения.

При исследовании кинетического праксиса в тесте «игра на рояле» дети группы сравнения совершили 29 (21,01%) ошибочных движений из 138, дети основной группы до приема пантогама — 50 (20,83%), а после приема пантогама — 40 (16,67%) ошибочных движений из 240.

Сопоставление числа детей, допускающих ошибки, в основной группе до приема пантогама и в группе сравнения показало, что значимое различие между ними отсутствует. Число детей, допускающих ошибки, в основной группе после приема пантогама составило 65%, что было меньше, чем в группе сравнения — 82,61% (р=0,079).

Следовательно, по результатам исследования кинетического праксиса можно сделать вывод о том, что после приема пантогама двигательные возможности детей с эпилепсией улучшаются.

При исследовании выполнения пробы «тройки» дети из группы сравнения совершили 68 (49,28%) ошибок из 138 возможных, дети основной группы до приема пантогама — 108 (45%), а после приема пантогама — 97 (40,42%) ошибок из 240.

При анализе результатов пробы «тройки» сопоставлялось число детей, совершающих большое число ошибок (от 4 до 6) при запоминании слов в группе сравнения и основной группе до приема пантогама и после его приема. Число детей, совершающих как менее 3 ошибок, так и 4—6 ошибок при запоминании слов, в основной группе до приема пантогама и группе сравнения достоверно не различалось. После приема пантогама различие между основной группой и группой сравнения оказалось значимым.

Таким образом, прием пантогама приводит к уменьшению числа ошибок, связанных с запоминанием слов, т. е. отмечено улучшение памяти.

При анализе результатов теста «четвертый лишний» дети основной группы до приема пантогама дали 67 (33,5%) правильных ответов и 133 (66,5%) ошибочных, после приема пантогама — 83 (41,5%) правильных ответа и 117 (58,5%) ошибочных. Дети группы сравнения дали 38 (33,04%) правильных ответов и 77 (66,96%) ошибочных.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у детей основной группы до приема пантогама и группы сравнения отсутствовали значимые различия в количестве правильных ответов на вопросы и в числе детей, дающих неправильные ответы на все пункты карты. У детей основной группы после приема пантогама и группы сравнения различия в числе правильных ответов на вопросы и в числе детей, дающих неправильные ответы на все пункты карты, являются значимыми (р=0,032 и р=0,0474 соответственно). Таким образом, в результате приема пантогама улучшаются способность к обобщению и умение детей дифференцировать существенные и несущественные признаки предметов.

Установлена эффективность гопантеновой кислоты (пантогам) при когнитивных нарушениях у детей с эпилепсией. Проведенные исследования с помощью теста Люшера, пробы на кинетический праксис «игра на рояле», пробы «тройки» и теста «четвертый лишний» показали достоверное снижение различных нарушений когнитивных функций у детей основной группы после приема пантогама по отношению к группе сравнения.

После приема пантогама в течение 2 мес отмечалась возрастная нормализация ЭЭГ: уменьшение диффузных изменений и задержки созревания базового ритма у 7,5% детей, и еще у 7,5% детей ЭЭГ стала соответствовать возрастной норме.

Следует подчеркнуть, что наряду с эффективностью применения гопантеновой кислоты (пантогам) для коррекции когнитивных и речевых нарушений у детей с эпилепсией отмечена хорошая его переносимость, не наблюдалось осложнений и учащения приступов.