В литературе, касающейся психопатологии и терапии шизофрении, отчетливо намечается сдвиг интереса в сторону изучения состояний больных вне обострения: исследования психопатологии и качества ремиссий, социального функционирования и качества жизни больных. Разрабатываются новые для клинической психиатрии концепции восстановления/выздоровления [1]. В рамках биосоциальной модели шизофрении внимание уделяется не только фармакологическому лечению, но и психокоррекционным мероприятиям и реабилитационным тренингам. Для контроля за динамикой на этом этапе болезни потребовались новые инструменты, отличные от использовавшихся для оценки динамики острого состояния (шкала оценки позитивных и негативных симптомов — PANSS [2, 3], шкала оценки негативных симптомов — NSA-16 [4], шкала общего клинического впечатления — CGI) [5, 6]. В широкую исследовательскую практику были введены шкала глобального функционирования (GAF) [7], шкала личного и социального функционирования (PSP) [8], опросник качества жизни (EQ-5D) [9], шкала оценки качества жизни при шизофрении (SQLS) [10], краткая форма опросника о состоянии здоровья из 36 вопросов (SF-36) [11] и др. Эти шкалы позволяют оценивать важные аспекты жизни больного: его способность справляться с повседневными проблемами, оценивать свое физическое и психическое состояние, а также влияние побочных эффектов поддерживающей терапии на качество жизни. Почти в каждой из этих шкал есть компоненты, которые косвенно измеряют способность больных к независимому функционированию. Однако клинический опыт показывает, что этот фактор имеет настолько важное значение для функционирования больного, что должен учитываться как самостоятельный элемент клинической картины. Степень, в которой пациент может самостоятельно поддерживать свое существование на культурально приемлемом уровне в условиях хронической психической болезни, характеризует качество его автономии.

На сегодняшний день способность к автономии при оценке состояния больных шизофренией находится на периферии внимания клиницистов и исследователей. При этом в психологии интерес к этой проблеме возник давно. По мнению ряда авторов [12], качество автономии — базовое отражение здорового развития индивида. Было сформулировано представление об автономии как возможности саморегуляции: способности генерировать цели, иметь собственную мотивацию к их достижению, быть способным инициировать и поддерживать соразмерным образом социальные контакты. Отмечалось, что чем лучше развита эта способность, тем менее выражена невротизация индивида и ниже риск развития психических расстройств. Согласно другому подходу, быть автономным значит быть независимым и изолированным от других [13—16]. Было высказано предположение, что этот вид автономии в значительно меньшей степени отражает общий уровень психической адаптации [17, 18]. Третий вариант концептуализации автономии рассматривает ее как болезненное стремление индивида к самоизоляции вследствие склонности к депрессии. Таким образом, разные авторы вкладывают в понятие автономии разные смыслы. Однако очевидно, что категория автономии в любом из предложенных подходов имеет отношение к возникающим у больных шизофренией проблемам.

Представляется продуктивным рассматривать феномен автономии в психиатрии как отдельный объект исследования при изучении статуса и динамики состояния больных шизофренией. В частности, необходимо учитывать изменение этого аспекта функционирования пациента при оценке эффективности лекарственных средств и реабилитационных программ.

Цель настоящей работы — попытка создания специализированной шкалы оценки для систематического исследования автономии у больных шизофренией.

Для описания феномена автономии необходимо учитывать способность больного шизофренией быть относительно состоятельным в следующих сферах жизни: иметь достаточный уровень физических и психических сил (необходимое условие любой деятельности, обеспечивающей автономию); уметь ставить хотя бы ближайшие конкретные и реалистичные цели и организовывать поведение соответствующим образом для их достижения (целенаправленная деятельность, необходимая для поддержания автономии); уметь использовать поддержку социальной среды при недостатке собственных ресурсов (деятельность, направленная на расширение возможностей сохранения автономии в условиях дефицита собственной активности); уметь продуктивным образом и на регулярной основе контактировать с лечащим врачом и использовать другие медицинские ресурсы (способность удерживать конвенциональную установку в противовес аутистической в отношениях, важных для поддержания здоровья факторов, а следовательно поддержания автономии); быть способным справляться с повседневными задачами, начиная с гигиены и заканчивая самообеспечением, включая способность поддерживать комплаентность (поведенческий паттерн, обеспечивающий автономию).

В отличие от известных психометрических шкал, оценивающих степень дисфункции, шкала автономии ориентирована на оценку функции, т. е. способности больного выполнять те или иные задачи для обеспечения независимого существования. Шкала направлена на оценку автономии амбулаторных и госпитальных больных различной степени тяжести, включая самую тяжелую.

Шкала состоит из пяти пунктов, оцениваемых на основании полуструктурированного интервью и других источников информации (история болезни, описания родственников или опекающих лиц, медицинского персонала). Несмотря на большое разнообразие существующих в клинической реальности уровней автономии пациентов, мы остановились на четырех градациях, что позволяет сделать шкалу более приемлемой для повседневной практики, но сохранить достаточный уровень дифференцированности. В измерении каждого составляющего шкалу феномена мы стремились сохранить равные интервалы между уровнями. Каждый пункт оценивается по 4-балльной системе, которая определяет четыре уровня функционирования: 1 — плохо, 2 — удовлетворительно, 3 — хорошо, 4 — отлично. Минимальное суммарное значение по шкале — 5 баллов (госпитальный пациент, который полностью обслуживается персоналом), а максимальное — 20 (госпитальный или амбулаторный пациент, поддерживающий культурально адекватный уровень автономии в актуальных условиях).

Содержание пункта: оценка основывается на наблюдении персонала или опекающего лица, а также самоотчете больного. Больной предъявляет жалобы на усталость, быструю утомляемость от физической и психической нагрузки (например, трудно одеваться, чистить зубы, смотреть ТВ), трудности начать заниматься какой-либо деятельностью (например, выполнять поручения персонала), проявление признаков астении в поведении, пациент при увеличении времени интервью дает реакции отказа и/или нарастания основной симптоматики. В целом соотносится с различными проявлениями редукции психической активности и продуктивности — РЭП [19]. Максимальная оценка — активность достаточна для выполнения повседневных дел и изредка развлечений вне дома.

Содержание пункта: активные жалобы могут не предъявляться, тогда квалификация пункта основывается на наблюдении персонала или опекающего лица. Возможны жалобы на сложности в реализации бытовых желаний, планировании повседневной деятельности (например, трудно сформулировать желание что-либо делать, представить себе последовательность необходимых действий). Максимальная оценка — декларируемые больным желания и цели становятся адекватными ресурсам больного и текущей ситуации.

Содержание пункта: наличие и количество контактов пациента с другими больными, медперсоналом (только с медперсоналом по инициативе медперсонала — плохо), наличие знакомых, друзей. Максимальная оценка — появление сообщений об общении вне обычного круга (семья, родственники).

Содержание пункта: информативность и степень соответствия содержания беседы рамке психиатрического обследования (пример неадекватности — на вопрос: «Что Вас беспокоит?» дается ответ: «Нет денег совсем»). Максимальная оценка — появление в разговоре материала, касающегося психологических проблем, а также констатация связи болезненных симптомов с психологическим состоянием.

Содержание пункта: способность пациента к стабильному поддержанию уровня функционирования в нескольких областях, достаточного для самостоятельного существования: в сфере лечения (комплаентность), социального функционирования (оплата счетов, использование необходимых объектов — телефона, транспорта), самообслуживание (приготовление, прием пищи, гигиена, посещение магазина, работа по дому, уборка). Максимальная оценка — больной способен существовать автономно, несмотря на болезнь.

Для изучения свойств шкалы была сформирована группа пациентов с диагнозом шизофрения по МКБ-10 (F20 по МКБ-10). Для стоящих перед исследованием целей особенности клинической картины и тип течения заболевания не имели значения и поэтому не учитывались.

В исследование были включены 40 пациентов, 13 мужчин и 27 женщин, средний возраст которых составлял 49,8±9 лет, средняя длительность заболевания — 22±8,6 года.

Для психометрической оценки клинической картины использовали шкалы PANSS, CGI-S, NSA. Для исследования когнитивного функционирования использовали шкалу «Краткая оценка когнитивных функций у пациентов с шизофренией» (BACS) [20, 21]. Для исследования социального функционирования в качестве наиболее близких к изучаемому инструменту использовали шкалы GAF и PSP.

Для анализа свойств шкалы использовали следующие статистические методы: описательную статистику — для характеристики отдельных пунктов и общего балла шкал; исследование внутренней согласованности проводили при помощи критерия Cronbach’s alfa; конструктную валидность (конвергентная валидность) исследовали при помощи ранговых корреляций Спирмена между шкалой автономии и близкими по смыслу измерительными инструментами GAF и PSP; дискриминативную валидность исследовали при помощи ранговых корреляций Спирмена между показателями шкалы автономии, клинических психометрических инструментов (PANSS, CGI-S, NSA) и шкалы для оценки когнитивных функций при шизофрении (BACS).

На момент исследования средние данные по шкалам были следующими: PANSS общий балл — 92,2±15,7, PANSS позитивная подшкала — 16,6±5,1, PANSS негативная подшкала — 29,5±4,6, PANSS подшкала общей психопатологии — 46,1±9,4, NSA суммарный балл — 62,6±11,9, CGI-S — 5,2±1,0, GAF — 32,3±13,4, PSP — 45,3±13,0, BACS — 12,1±15,7.

Средние баллы по шкале автономии были следующими: активность — 2,1±0,7, целенаправленность — 1,9±0,7, социальные контакты — 1,8±0,7, медицинская конвенциональность — 2,3±0,7, автономия — 2,3±0,8, общий балл — 10,6±3,1.

Анализ внутренней согласованности шкалы показал высокую и значимую согласованность пунктов (критерий Cronbach’s alfa) — 0,83.

При исследовании внутренних связей показателей пунктов шкалы были получены умеренные корреляции всех пунктов между собой за исключением пункта 4 «Медицинская конвенциональность», который не коррелировал с пунктом 2 «Целенаправленность». При этом все пункты, включая пункт «Медицинская конвенциональность», коррелировали с суммарным баллом с высокими коэффициентами корреляции (табл. 1).

Анализ конструктной, или конвергентной, валидности показал значимые, но невысокие или умеренные корреляции со шкалами GAF и PSP (табл. 2).

Были обнаружены корреляции между пунктами шкалы автономии и показателями только негативной подшкалы PANSS. Коэффициенты корреляции для пунктов были следующие: «Активность» — r= –0,48, p<0,05, «Целенаправленность» — r= –0,33, p<0,05, «Социальные контакты» — r= –0,36, p<0,05, «Медицинская конвенциональность» — r=0,39, p<0,05, «Автономия» — r= –0,45, p<0,05, суммарного балла Шкалы автономии — r= –0,51, p<0,05. Не обнаружилось корреляций между пунктом «Медицинская конвенциональность» и какими-либо показателями шкалы PANSS. Были обнаружены корреляции между пунктами шкалы автономии и показателями шкалы CGI-S (при р<0,05): «Активность» (r= –0,45), «Медицинская конвенциональность» (r= –0,33), «Автономия» (r= –0,50), «Суммарный балл» (r= –0,46).

Были обнаружены корреляции между пунктами шкалы автономии и суммарным баллом шкалы NSA-16 (р<0,05): «Активность» (r= –0,35), «Автономия» (r= –0,45), «Суммарный балл» (r= –0,40).

Были обнаружены корреляции между пунктами шкалы BACS (р<0,05): «Активность» (r=0,48), «Целенаправленность» (r=0,41), «Социальные контакты» (r=0,50), «Автономия» (r=0,59), «Суммарный балл» (r= –0,57).

Таким образом, при исследовании адекватности шкалы автономии основным психодиагностическим требованиям оказалось, что она представляет собой новый, достаточно надежный и чувствительный психометрический инструмент, измеряющий отдельную способность к автономии (самостоятельное поддержание адекватного существования в условиях хронической болезни), не сводимый ни к качеству жизни, ни к персональному или социальному функционированию. Шкала показала значимую внутреннюю согласованность, что говорит о том, что все пункты шкалы направлены на измерение одного и того же объекта (признак) исследования, но каждый со своей стороны. Анализ внутрикорреляционных связей показал, что хотя пункты коррелируют между собой, они не являются тождественными друг другу, т. е. сохраняют необходимость и уместность для измерения общей способности к автономии. Полученные корреляции статистически значимы, но не слишком высоки, чтобы говорить о том, что они измеряют чрезмерно узкий конструкт, при этом наибольшая корреляция у каждого пункта — с общим баллом, что показывает количественную значимость и роль каждого аспекта в общем уровне автономии, а также, что ни один из выделенных пунктов для описания автономии не входит в противоречие с другими. Особое внимание привлекает пункт «Медицинская конвенциональность», который описывает отдельный паттерн поведения, участвующий в формировании автономии, но напрямую ее не определяющий. Так, например, можно легко представить пациента с высокой способностью к самообеспечению и уходу за собой, но низкой или отсутствующей комплаентностью, как и, наоборот, несостоятельного в повседневной жизни пациента, педантично придерживающегося рекомендаций и регулярных визитов к врачам. Не обнаружилось каких-либо корреляций между пунктом «Медицинская конвенциональность» и какими-либо показателями шкалы PANSS даже по пункту «Инсайт» (критичность), что свидетельствует о нетождественности показателя «Медицинская конвенциональность» никаким клиническим признакам, включая признак «критика к своему состоянию».

Анализ конструктной валидности показал, что из двух релевантных шкал шкала автономии коррелирует только со шкалой РСР (r=0,55) и статистически значимо не коррелирует со шкалой GAF (r=0,36), что подтверждает гипотезу о том, что категория автономии ожидаемо связана с уровнем общего функционирования в разных областях, но не напрямую определяется ими. Интересно, что уровень автономии не связан с выраженностью позитивных симптомов, что подтверждает клинические наблюдения: пациенты могут быть достаточно самостоятельными и при наличии продуктивных расстройств.

В целом можно заключить, что шкала автономии как новый психометрический инструмент соответствует основным психодиагностическим требованиям: внутренней согласованности, конструктной и дискриминативной валидности. Планируются дальнейшие исследования свойств шкалы: тест-ретестовая надежность, согласованность оценки по шкале между различными рейторами, а также применение шкалы в динамике и для оценки различных групп пациентов.