Основная цель шунтирующих операций в виде создания экстра-интракраниального микрохирургического анастомоза (ЭИКМА) - профилактика ишемического инсульта у пациентов с окклюзионно-стенозирующими заболеваниями брахицефальных артерий, поэтому их в основном выполняют у больных с окклюзией прецеребральной или интракраниальной артерии (как правило, внутренняя сонная артерия - ВСА) при наличии ишемического инсульта либо транзиторной ишемической атаки в анамнезе [1, 2]. В большей части исследований оценка эффективности ЭИКМА в отдаленном периоде после операции определялась по частоте развития повторных ишемических инсультов [1]. Несмотря на большое количество работ, описывающих положительное влияние ЭИКМА у пациентов с окклюзией магистральной артерии и нарушением цереброваскулярного резерва [3-9], проведенные крупные рандомизированные международные исследования (EC-IC Bypass Trial, COSS) не смогли доказать их превосходство перед консервативным лечением в профилактике повторных инсультов [2, 10]. Тем не менее продолжаются работы по изучению влияния ЭИКМА на функциональные исходы, мнестико-интеллектуальные расстройства у пациентов с перенесенными ишемическими инсультами [1]. Недостаточно исследованы изменения регионарного мозгового кровотока, возникающие после церебральной реваскуляризации [8], а посвященные динамике перестройки микроциркуляторного русла и мозгового кровообращения в целом в отдаленном периоде после наложения ЭИКМА наблюдения единичны [8, 11, 12].

В 2013-2014 гг. наблюдали 10 пациентов с окклюзионно-стенозирующими заболеваниями брахицефальных артерий до и через 6-12 мес после выполнения ЭИКМА.

Каждому пациенту в предоперационном периоде была выполнена компьютерно-томографическая ангиография (КТ-ангиография) брахицефальных и интракраниальных артерий, а также компьютерно-томографическая перфузия (КТ-перфузия) головного мозга. Исследования выполняли на аппарате Siemens Definition Flash 128, КТ-ангиографию проводили на фоне болюсного введения 70 мл йодсодержащего контрастного вещества со скоростью 5 мл/с, толщиной среза 5 мм с реконструкцией по 0,6 мм, сканирование от уровня дуги аорты до мозолистого тела включительно, степень стеноза артерий определяли по критериям оценки стенозов Европейского исследования каротидной хирургии (ESCТ) [9]. КТ-перфузию выполняли на фоне внутривенного болюсного введения 30 мл йодсодержащего контрастного вещества со скоростью 5,5-6 мл/с, проводили сканирование от уровня основания головного мозга (уровень артериального круга большого мозга), протяженностью 8 см, что позволило оценить перфузию практически всей коры больших полушарий.

Всем пациентам было выполнено наложение ЭИКМА между ветвями поверхностной височной артерии и корковыми ветвями средней мозговой артерии со стороны окклюзии ВСА по стандартной методике. Интраоперационный контроль проходимости микроанастомозов осуществляли с помощью контактной допплерографии и инфракрасной флюоресценции.

У всех пациентов послеоперационный период протекал без особенностей. Осложнений не было. Проходимость анастомозов при контрольной КТ-ангиографии, выполненной в первые 3 сут после операции, составила 100%. Через 7-14 дней пациенты были выписаны под наблюдение невролога по месту жительства.

Через 6-12 мес после операции пациентам выполняли контрольную КТ-ангиографию и КТ-перфузию по методике, аналогичной исследованиям до вмешательства. При сравнительной оценке данных КТ-ангиографии в послеоперационном периоде обращали внимание на функционирование анастомоза, развитие дополнительных мелких артериальных сосудов на стороне операции.

Для оценки данных КТ-перфузии до и после операции, учитывая небольшое число наблюдений, сравнивали как показатели перфузии (объемная скорость кровотока - CBF, мл/100 г/мин; объем кровотока - CBV, мл/100 г; среднее время транзита - MTT, с) на аналогичных участках коры обоих больших полушарий (всего 288), так и средние значения этих показателей в коре лобных, височных и теменно-затылочных областей с обеих сторон. При измерении показателей КТ-перфузии очаговые изменения белого вещества и постишемические кисты не оценивались. Нормальными показателями КТ-перфузии считали CBF не менее 39 мл/100 г/мин (показатель CBF варьирует от 45 до 110 мл/100 г/мин), CBV - не менее 1-1,5 мл/100 г (в норме 2,5-5 мл/100 г), МТТ - не более 6 с (в норме 3-4,5 с).

По данным КТ-ангиографии до операции у всех пациентов была выявлена окклюзия одной из ВСА и стеноз противоположной ВСА не менее 50% по ESCT (рис. 1, см. на цв. вклейке).

При КТ-ангиографии интракраниальных артерий на стороне окклюзии отмечено незначительное ретроградное контрастирование кавернозного отдела соответствующей ВСА, ослабление контрастирования соответствующих средней и передней мозговых артерий, а также асимметричное обеднение сосудистого рисунка корковых ветвей средней и задней мозговых артерий (рис. 2, см. на цв. вклейке).

Средние показатели КТ-перфузии пациентов до операции представлены в табл. 1.

Согласно данным табл. 1, на стороне окклюзии ВСА наблюдали умеренное снижение CBF: в среднем в лобной области на 35%, в височной - на 14%, в теменно-затылочной - на 26%. Минимальный показатель CBF на стороне окклюзии ВСА, не соответствующий зоне постишемических кистозно-глиозных изменений, составил 18 мл/100 г/мин, максимальный - 58 мл/100 г/мин. Отмечено увеличение показателей МТТ со стороны окклюзии ВСА в лобной области в среднем на 39%, в височной - на 14%, в теменно-затылочной - на 19%. Минимальное значение МТТ на стороне окклюзии ВСА - 3,3 с, максимальное - 7,2 с. Снижение показателей CBV со стороны окклюзии ВСА, независимо от локализации кистозно-глиозных изменений, составило в лобных областях в среднем 11%, в височных - 3%, в теменно-затылочных - 10%. Минимальное значение CBV на стороне окклюзии - 1,5 мл/100 г, максимальное - 3,9 мл/100 г.

В ходе повторных неврологических осмотров в течение 1-го года после операции было отмечено улучшение неврологического статуса и качества жизни у всех пациентов. Показатели по шкале NIHSS до операции в среднем составляли 3-5 баллов, после операции - 1-3 балла, по шкале Рэнкина общий балл изменился с 2-3 до 1-2, по шкале Ривермид - с 10-12 до 13-14.

КТ-ангиография в послеоперационном периоде подтвердила функционирование ЭИКМА. У всех пациентов через 6-12 мес после ЭИКМА отмечено улучшение контрастирования периферических ветвей средней и задней мозговых артерий на уровне окклюзии и развитие мелких коллатеральных сосудов на уровне операции (см. рис. 2).

Средние показатели КТ-перфузии пациентов через 6-12 мес после операции представлены в табл. 2.

В отдаленном послеоперационном периоде у всех пациентов сохранялась асимметрия показателей CBF: в среднем на стороне окклюзии скорость кровотока была на 9-12% ниже в лобной и височной областях и на 24% - в теменно-затылочной. Однако минимальное значение CBF на стороне окклюзии составило 41 мл/100 г/мин (до операции 18 мл/100 г/мин), максимальное - 79 мл/100 г/мин (до операции 58 мл/100 г/мин). Сохранялось также асимметричное увеличение МТТ: в среднем на 32% в лобной области, на 21% - в височной, на 28% - в теменно-затылочной. Минимальное значение МТТ на стороне окклюзии - 3,6 с (до операции 3,3 с), максимальное - 6,1 с (до операции 7,2 с).

CBV увеличился у всех пациентов на стороне окклюзии, независимо от бассейна артерии-реципиента. CBV после операции составлял в среднем на 11% больше в лобной области, на 9% - в височной, сохранилось асимметричное снижение CBV в теменно-затылочной области, в среднем на 4% (рис. 3, см. на цв. вклейке).

Уже после первых наблюдений выполнения шунтирующих операций путем наложения ЭИКМА у пациентов с окклюзионно-стенозирующими заболеваниями брахи­цефальных артерий их оценка как метода профилактики ишемических инсультов была неоднозначной. Исследование D. Barnett и соавт. [10] показало, что инсульты среди оперированных пациентов возникали даже чаще, чем в группе пациентов, получавших консервативное лечение. По данным проспективного исследования COSS, частота повторных инсультов у пациентов после ЭИКМА была лишь незначительно ниже, чем в группе неоперированных пациентов (21% против 22,7%) [1]. Основываясь на этих данных, эффективность ЭИКМА в профилактике повторных ишемических изменений головного мозга казалась сомнительной.

Тем не менее в 1998-2004 гг. другое крупное исследование JET, используя не только неврологические критерии наблюдения, но и данные однофотонной позитронно-эмиссионной томографии (ОФЭКТ), доказало, что в течение 2 лет после наложения ЭИКМА частота повторных инсультов в группе оперированных пациентов составила 5%, в то время как у лечившихся консервативно - 14%. Кроме того, по данным того же исследования, в группе оперированных пациентов впервые отметили значительное улучшение перфузии головного мозга по данным ОФЭКТ [1, 9].

Применение перфузионных методик (в первую очередь ОФЭКТ и КТ-перфузия) открыло новые возможности для оценки влияния ЭИКМА на микроциркуляцию головного мозга, позволив неинвазивно и с применением минимального количества контрастного вещества изучать состояние кровотока коры больших полушарий при хронических ишемических изменениях как в пред- так и послеоперационном периоде.

Впервые ОФЭКТ применили для оценки мозгового кровотока в 1986 г. [13]. Метод использует радиофармакологические препараты на основе изотопа технеция - 99mTc (чаще гексаметилпропиленаминоксим - HMPAO), который в сочетании с липофильным комплексом легко проникает через гематоэнцефалический барьер, трансформируется в гидрофильную форму и задерживается в мозговом кровотоке (период полураспада 24-48 ч), позволяя проводить отсроченное сканирование. С помощью ОФЭКТ можно вычислить объемную скорость кровотока головного мозга в выбранном участке, но полученные показатели считаются относительными, так как рассчитываются в сравнении со «здоровым» участком мозга, за который обычно принимается ткань мозжечка, либо соответствующей структуры противоположного полушария. Это снижает достоверность метода, так как при распространенном атеросклерозе нарушения перфузии могут встречаться в обоих полушариях.

Основное применение ОФЭКТ нашла в оценке ауторегуляции кровотока и выявлении зоны гипоперфузиии головного мозга при окклюзиях и стенозах ВСА в дооперационном периоде, так как метод позволяет изучать изменение CBF до и после пробы с ацетазоламидом. Многие исследователи использовали данные ОФЭКТ при оценке резерва мозгового кровотока для определения показаний к реваскуляризирующим хирургическим вмешательствам у пациентов с окклюзией ВСА [8]. В послеоперационном периоде метод часто применяют для оценки эффективности функционирования анастомоза [9, 13].

Клиническое применение КТ-перфузии головного мозга отчасти облегчило предоперационное обследование пациентов с окклюзией ВСА, так как стало возможным в течение одного исследования с внутривенным введением 100 мл йодсодержащего контрастного вещества получить изображение брахицефальных, интракраниальных артерий и одновременно оценить состояние мозгового кровотока с помощью КТ-перфузии [8, 13]. В зависимости от метода обработки данных, показатели КТ-перфузии могут вычисляться как в сравнении со «здоровым» полушарием, так и независимо от него, что дает методу явное преимущество перед ОФЭКТ при обследовании пациентов с распространенным атеросклерозом и поражением обеих ВСА. Так же как и при ОФЭКТ, в предоперационном периоде КТ-перфузию можно сочетать с пробой с ацетазоламидом для уточнения состояния ауторегуляции кровотока.

Большинство исследований, использовавших КТ-перфузию для оценки состояния кровотока головного мозга после наложения ЭИКМА, проведены в раннем послеоперационном периоде, и их целью была оценка эффективности функционирования анастомоза. По данным S. Eicker и соавт. [11], улучшение показателей перфузии в виде увеличения CBF и CBV, снижения МТТ на стороне операции в сравнении с предоперационными данными наблюдается уже через 6 ч после вмешательства, а локальное увеличение МТТ в послеоперационном периоде может считаться предиктором гиперперфузии и сопровождается неврологическими нарушениями (как в раннем, так и отсроченном периоде). По данным Т.А. Немировской и соавт. [8], в течение 6 мес после операции у пациентов с ЭИКМА отмечали не только улучшение показателей перфузии коры полушария на стороне окклюзии, но и «синхронизацию» CBF и CBV с показателями противоположной, «здоровой» стороны, что, по мнению автора, свидетельствовало о системном воздействии ЭИКМА на микроциркуляцию головного мозга.

В нашем исследовании была подобрана максимально однородная группа пациентов с аналогичным поражением брахицефальных артерий (односторонняя окклюзия, стеноз противоположной ВСА) и сходными неврологическими нарушениями. У всех пациентов с односторонней окклюзией ВСА в предоперационном периоде отмечено неоднородное снижение CBF до 18 мл/100 г/мин и увеличение МТТ до 7,2 с на стороне окклюзии, при этом наиболее подверженной хроническим ишемическим изменениям оказалась лобная область, в меньшей степени - височная и теменно-затылочная. У наших пациентов, помимо окклюзии одной из ВСА, выявлен стеноз противоположной ВСА до 50-60%, что также сказывалось на показателях перфузии. Минимальная CBF со стороны стеноза составила 24 мл/100 г/мин (при средней норме 44-56 мл/100 г/мин), а МТТ было увеличено до 5,6 с (при норме менее 6 с). Через 6 мес после наложения ЭИКМА у всех пациентов отмечали улучшение показателей перфузии на стороне анастомоза с увеличением объемной скорости кровотока, которая практически достигла нормальных значений (не менее 44 мл/100 г/мин), и снижением МТТ, хотя и не до нормы (максимальное значение 6,1 с в лобной области). Интересно, что СВV, до операции асимметрично сниженный на стороне окклюзии в сравнении с противоположной стороной (на 11% в лобной области), вырос в течение 6 мес после операции и превысил показатели «здоровой» стороны на 11%. Таким образом, в совокупности рост объема кровотока в лобной области составил 22% и свидетельствовал об активно развитом коллатеральном кровотоке в регионе, который особенно страдал от хронической ишемии по данным предоперационной КТ-перфузии. Аналогичные изменения произошли в височной и теменно-затылочной областях, хотя разница в показателях CBV и CBF на этом уровне была не настолько значительной.

Помимо улучшения показателей перфузии, в наших наблюдениях также отмечена «синхронизация» правого и левого полушария после наложения ЭИКМА. Так, до операции показатели CBF в лобной доле на стороне окклюзии колебались в пределах 18-44 мл/100 г/мин, а на противоположной стороне - 34-65 мл/100 г/мин. После операции разница показателей практически нивелировалась (CBF 47-71 мл/100 г/мин на стороне анастомоза, 50-73 мл/100 г/мин с противоположной стороны). Это свидетельствует о том, что наложение ЭИКМА вызывает не только развитие коллатерального кровотока на стороне окклюзии, но и уменьшает эффект обкрадывания противоположного полушария, что подтверждается данными неврологического статуса. Механизм такого воздействия остается неясным, однако доказанное улучшение перфузии обоих полушарий головного мозга после операции в дальнейшем может привести к пересмотру и расширению показаний для ЭИКМА.

Таким образом, применение КТ-перфузии у пациентов с окклюзионно-стенозирующими заболеваниями брахицефальных артерий помогает не только определить объем и локализацию хронических ишемических изменений до операции, но и оценить эффективность вмешательства в отдаленном периоде. Выполнение шунтирующих операций путем наложения ЭИКМА по поводу односторонней окклюзии ВСА в отсроченном послеоперационном периоде приводит не только к изменению показателей перфузии коры головного мозга на стороне окклюзии, но и активизации коллатерального кровотока коры в обоих полушариях, что снижает эффект обкрадывания и существенно улучшает кровоток головного мозга в целом уже через 6-12 мес после операции.