Возможности коррекции когнитивного снижения у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

Проблема когнитивных нарушений приобретает все большую актуальность в связи с повышением требований к эффективной интеллектуальной деятельности индивидуума. В результате тенденции к постарению населения и увеличению частоты заболеваний, связанных с возрастом, ведущей медико-социальной проблемой является снижение когнитивных функций, с наиболее распространенными симптомами в виде повышенной забывчивости, снижения устойчивости внимания и работоспособности, трудности переключения когнитивной деятельности [1]. Когнитивные нарушения - это снижение по сравнению с исходным уровнем одной или нескольких когнитивных функций (праксис, гнозис, речь, память, управляющие функции) [2]. Выделяют три степени когнитивных нарушений: 1) легкие - снижение когнитивных способностей по сравнению с преморбидным уровнем; не вызывают затруднений в повседневной жизни, даже в сложных формах деятельности; 2) умеренные - снижение когнитивных способностей, явно выходящее за пределы возрастной нормы; не приводит к существенным затруднениям в повседневной жизни; выявляется снижение показателей выполнения нейропсихологических тестов; 3) тяжелые - снижение когнитивных способностей, приводящее к существенным затруднениям в повседневной жизни, частичной или полной утрате способности к самообслуживанию.

Сахарный диабет (СД) - группа метаболических расстройств, характеризующихся хронической гипергликемией вследствие нарушения секреции инсулина, его эффектов или обоих факторов [3]. Каждый 10-й взрослый житель планеты страдает СД, заболевание сопровождается повреждением и дисфункцией кровеносных сосудов, сетчатки, почек, нервной системы, сердца [3, 4].

Подробно изучена патология периферической нервной системы при СД, тогда как поражение ЦНС требует уточнения. Наиболее частым следствием поражения головного мозга при СД является диабетическая энцефалопатия (ДЭ) [5]. ДЭ можно определить как поражение головного мозга при СД, причиной которого является сочетание сосудистого и неваскулярного факторов, проявляющееся когнитивным снижением и очаговыми или диффузными изменениями вещества головного мозга, в основе которых лежат стойкая гипергликемия, эпизоды гипогликемии, инсулинорезистентность.

У пациентов с СД, особенно 2-го типа, отмечаются более низкие результаты выполнения нейропсихологических тестов, чем у нормогликемических лиц того же возраста [4, 6-8]. Характерно как снижение когнитивных функций в целом, так и нарушения в отдельных когнитивных сферах. Показано, что уровень гипергликемии и длительность СД ассоциированы со степенью когнитивного снижения [9-12], однако многие вопросы когнитивного снижения при СД требуют изучения.

В настоящее время имеется большое количество экспериментальных исследований и меньшее - клинических наблюдений, показывающих эффективность стандартизированного экстракта гинкго билоба (EGb 761) при лечении осложнений СД [13-19]. Препарат характеризуется высокой эффективностью и хорошей переносимостью.

Цель исследования - выявление частоты когнитивного снижения у пациентов с СД 2-го типа, определение наиболее часто поражаемых когнитивных функций и наиболее чувствительных методов их оценки, изучение эффективности применения стандартизированного экстракта гинкго билоба EGb 761 в коррекции когнитивных расстройств у таких пациентов.

Обследовали 120 пациентов с СД 2-го типа средней степени тяжести (70 женщин и 50 мужчин), средний возраст которых был 54,87±6,35 года, длительность заболевания - 7,2±5,6 года. Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 32,62±5,49. Уровень глюкозы крови был от 7 до 10 ммоль/л натощак и 10-15 ммоль/л через 2 ч после еды, концентрация гликированного гемоглобина - 7-9%.

Критерии включения пациента в исследование: наличие СД 2-го типа в стадии компенсации, отсутствие тяжелых соматических осложнений, возраст 40-70 лет. Критерии исключения: декомпенсация СД, наличие тяжелых соматических осложнений, перенесенные тяжелые острые сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт).

Основную группу составили 80 пациентов, получавших EGb 761 по 240 мг/сут на протяжении 1 мес. В группу сравнения вошли 40 пациентов, сопоставимых по характеру клинических проявлений и лабораторных показателей, не получавших EGb 761.

Для оценки когнитивных функций использовали шкалу краткого исследования психического статуса (MMSE), Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (МоСa-тест), Trial making test (TMT) части А и Б. Результаты выполнения тестов MMSE рассматривали по следующим градациям: 28-30 баллов - нет когнитивных нарушений, 24-27 баллов - умеренные когнитивные нарушения, 20-23 балла - деменция легкой степени, 11-19 баллов - умеренной степени, 0-10 баллов - тяжелая. МоСa-тест позволяет оценить абстрактное и пространственное мышление, беглость речи и память и включает восемь пунктов: зрительно-конструктивные и исполнительные навыки, узнавание, память, внимание, речь, абстракция, отсроченное воспроизведение, ориентация. Тест учитывает изначальный уровень образования, что имеет клиническое значение для сравнения пациентов с разными исходными показателями когнитивного резерва (способность мозга компенсировать повреждение в результате органического поражения и возможность минимизации когнитивного дефицита [12]). Суммарные значения выполнения МоСa-теста - 0-30 баллов. Значение менее 26 баллов расценивалось как когнитивное снижение.

Один из ранних признаков недостаточности управляющих функций - брадифрения (замедление когнитивных процессов). Наиболее чувствительными для ее выявления являются тесты с оценкой скоростных характеристик их выполнения. К их числу относится тест TMT, состоящий из двух частей: А - относительно простая задача последовательного поиска расположенных в произвольном порядке чисел от 1 до 25; Б - поиск букв от А до М и чисел от 1 до 12, чередуя их между собой. Результаты выполнения частей А более 78 с и Б более 273 с являются признаками когнитивного дефицита.

Результаты были обработаны статистически при помощи программы SPSS17.0, достоверными считали отличия при р<0,05.

При оценке по шкале MMSE у 85% пациентов был выявлен результат менее 27 баллов: у 82,5% - 25-27 баллов (легкое и умеренное когнитивное снижение), у 2,5% - 20-24 балла (выраженное), у 15% показатели находились в пределах нормы. Наиболее выраженное снижение отмечалось при выполнении теста на запоминание трех слов и вычитание от 100 по 7, что указывает на дефицит кратковременной памяти и концентрации внимания.

У пациентов со значениями суммарного выполнения тестов 28-29 баллов снижение было обусловлено именно низкими показателями кратковременной памяти (рис. 1).

При выполнении МоСа-теста у 15% пациентов были установлены показатели менее 21 балла (выраженное когнитивное снижение); у 70% - 21-26 баллов (легкое и умеренное когнитивное снижение) и у 15% пациентов - 28-30 баллов (норма). Минимальные показатели зарегистрированы при выполнении тестов на беглость речи, запоминание пяти слов, абстрактное и пространственное мышление. У 72,5% пациентов имелись зрительно-конструктивные нарушения, проявляющиеся трудностями выполнения теста рисования часов; у 3,5% - нарушение конструктивных навыков, что проявлялось неспособностью копировать изображение геометрической фигуры (тест копирования куба); у 85% - речевые нарушения в виде затруднений выполнения тестов на повторную речь и беглость речи, у 83% - затруднение отсроченного воспроизведения, свидетельствующее о недостаточности крат­ковременной памяти (рис. 2).

На выполнение части А теста ТМТ 37,5% пациентов затратили более 78 с (признак когнитивного снижения); при выполнении части Б 35,8% пациентов не смогли выполнить задание из-за нарушений переключения вида деятельности и снижения внимания, 59,2% - выполнили его менее чем за 273 с (норма), 5% - более чем за 273 с (признак когнитивного снижения). Среди пациентов, выполнивших часть Б менее чем за 273 с, 33% не сделали ни одной ошибки, 31% - от 1 до 2, 30% - 3-4, 6% - более 5 (рис. 3).

Результаты выполнения тестов МоСа и MMSE в пределах нормальных показателей продемонстрировали по 15% обследованных для каждого набора тестов. 60% пациентов, набравших при выполнении тестов MMSE 28-30 баллов, продемонстрировали результат менее 26 баллов при выполнении МоСа-теста, 10% из них не смогли выполнить часть Б теста ТМТ, а 10% - затратили на выполнение части А более 78 с. Лишь у 25% пациентов результаты выполнения всех тестов соответствовали норме. Эти пациенты отличались относительно малой длительностью СД (от 2 до 5 лет) и максимальным уровнем гликемии не более 8-9 ммоль/л.

Повторное нейропсихологическое тестирование, проведенное после окончания лечения, показало, что у пациентов основной группы имелись более высокие результаты выполнения тестов по сравнению с исходным уровнем. После проведенного лечения 62,5% пациентов показали результат выполнения MMSE - 25-27 баллов (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем), 37,5% - 28-30 баллов, ни у одного пациента не было результата менее 25 баллов. При выполнении МоСа-теста количество пациентов с результатом менее 21 балла составило 5%, 21-26 баллов - 57,5%, 26-30 баллов - 37,5%. Улучшение выполнения тестов MMSE и МоСа произошло за счет увеличения показателей концентрации внимания, улучшения кратковременной памяти и речевой функции (рис. 4 и 5).

При выполнении части А ТМТ 75% пациентов выполнили тест менее чем за 78 с (на 12,5% больше, чем до лечения; p<0,05), а часть В 75% пациентов выполнили менее чем за 273 с (p<0,05 по сравнению с исходным результатом). Кроме улучшения показателей выполнения тестов, все пациенты отметили увеличение трудоспособности, улучшение настроения, качества сна и стрессо­устойчивости. В группе сравнения у 5% пациентов было выявлено снижение показателей выполнения тестов MMSE и МоСа на 1 балл за счет ухудшения кратковременной памяти, показатели 95% остались в пределах тех же значений, что и до лечения, что оказалось значительно больше, чем у пациентов основной группы (p<0,05).

Таким образом, СД 2-го типа даже при средней тяжести заболевания, без клинически проявляющихся цереброваскулярных осложнений у 85% больных сопровождается развитием когнитивного снижения. Нарушения когнитивных функций наиболее выраженно проявляются расстройством кратковременной памяти, внимания и скорости мышления, что может негативно сказываться на качестве выполнения врачебных рекомендаций, снижая эффективность лечения. Прием EGb 761 в суточной дозе 240 мг/сут в течение 1 мес у 22,5% пациентов вызывает улучшение состояния когнитивных функций, проявляющееся улучшением кратковременной памяти и внимания. У 12,5% пациентов было выявлено увеличение скорости умственной деятельности, переключаемости внимания.

Следовательно, нарушения когнитивных функций являются наиболее тонким маркером прогрессирования энцефалопатии, независимо от ее этиологии. Тестирование когнитивных функций целесообразно проводить всем пациентам с СД, независимо от длительности и тяжести течения заболевания. Наличие когнитивного нарушения является показанием к назначению препаратов, оказывающих влияние на различные звенья патогенеза ДЭ (васкулярный и неваскулярный факторы). Полимодальный нейропротектор EGb 761, назначаемый по 240 мг/сут, способен оказывать положительный эффект на когнитивные функции у пациентов с СД 2-го типа. Учитывая прогрессирующий характер ДЭ, можно рекомендовать длительный прием EGb 761 в качестве средства патогенетической терапии.