Хайруллин И.Х.

ГБУЗ "Республиканская клиническая больница №2" Минздрава Республики Татарстан, Казань

Есин Р.Г.

Казанская государственная медицинская академия

Поздняк А.О.

ГБОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия" Минздрава России, Казань

Возможности коррекции когнитивного снижения у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

Авторы:

Хайруллин И.Х., Есин Р.Г., Поздняк А.О.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1125 раз


Как цитировать:

Хайруллин И.Х., Есин Р.Г., Поздняк А.О. Возможности коррекции когнитивного снижения у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(9):25‑29.
Khaĭrullin IKh, Esin RG, Pozdniak AO. Cognitive impairment in patients with diabetes mellitus type 2 and possibilities of its treatment. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2014;114(9):25‑29. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Кли­ни­чес­кая эф­фек­тив­ность и бе­зо­пас­ность при­ме­не­ния пре­па­ра­та Пи­ка­ми­лон у па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­кой ише­ми­ей го­лов­но­го моз­га. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(8):71-80
Эф­фек­тив­ность Ре­ког­на­на (ци­ти­ко­лин) у па­ци­ен­тов с це­реб­ро­вас­ку­ляр­ны­ми за­бо­ле­ва­ни­ями и са­хар­ным ди­абе­том 2-го ти­па. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(9):23-27
Тех­но­ло­гия ин­дук­ции фи­зи­оло­ги­чес­ко­го ке­то­за при ас­те­нии раз­лич­но­го ге­не­за и сни­же­нии ус­той­чи­вос­ти к ког­ни­тив­ной и фи­зи­чес­кой наг­руз­ке. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(10):48-54
Ког­ни­тив­ные на­ру­ше­ния у па­ци­ен­тов с бо­лез­нью Пар­кин­со­на. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(11):81-90
Ак­ти­ва­ция эн­до­ген­ных ме­ха­низ­мов са­но­ге­не­за при ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ни­ях при бо­лез­ни це­реб­раль­ных мел­ких со­су­дов. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(12):7-13
Сов­ре­мен­ные ас­пек­ты па­то­ге­не­ти­чес­кой те­ра­пии хро­ни­чес­кой ише­мии моз­га. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(12):106-113
Кон­ти­ну­ум са­хар­но­го ди­абе­та 2-го ти­па и его ко­мор­бид­ность с дру­ги­ми со­ма­ти­чес­ки­ми за­бо­ле­ва­ни­ями. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(9):123-129
Воз­мож­нос­ти при­ме­не­ния этил­ме­тил­гид­рок­си­пи­ри­ди­на сук­ци­на­та в ком­плексной те­ра­пии ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(5):572-580
Меж­ду­на­род­ное мно­го­цен­тро­вое ран­до­ми­зи­ро­ван­ное двой­ное сле­пое пла­це­бо-кон­тро­ли­ру­емое ис­сле­до­ва­ние оцен­ки эф­фек­тив­нос­ти и бе­зо­пас­нос­ти пос­ле­до­ва­тель­ной те­ра­пии па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­кой ише­ми­ей моз­га пре­па­ра­та­ми Мек­си­дол и Мек­си­дол ФОРТЕ 250 (ис­сле­до­ва­ние МЕМО): ре­зуль­та­ты су­ба­на­ли­за у па­ци­ен­тов с ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­ни­ей. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(10):72-83
Мо­ду­ля­ция окис­ли­тель­но­го стрес­са как ран­ний приз­нак сар­ко­пе­нии при са­хар­ном ди­абе­те 2-го ти­па. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(10):108-116

Проблема когнитивных нарушений приобретает все большую актуальность в связи с повышением требований к эффективной интеллектуальной деятельности индивидуума. В результате тенденции к постарению населения и увеличению частоты заболеваний, связанных с возрастом, ведущей медико-социальной проблемой является снижение когнитивных функций, с наиболее распространенными симптомами в виде повышенной забывчивости, снижения устойчивости внимания и работоспособности, трудности переключения когнитивной деятельности [1]. Когнитивные нарушения - это снижение по сравнению с исходным уровнем одной или нескольких когнитивных функций (праксис, гнозис, речь, память, управляющие функции) [2]. Выделяют три степени когнитивных нарушений: 1) легкие - снижение когнитивных способностей по сравнению с преморбидным уровнем; не вызывают затруднений в повседневной жизни, даже в сложных формах деятельности; 2) умеренные - снижение когнитивных способностей, явно выходящее за пределы возрастной нормы; не приводит к существенным затруднениям в повседневной жизни; выявляется снижение показателей выполнения нейропсихологических тестов; 3) тяжелые - снижение когнитивных способностей, приводящее к существенным затруднениям в повседневной жизни, частичной или полной утрате способности к самообслуживанию.

Сахарный диабет (СД) - группа метаболических расстройств, характеризующихся хронической гипергликемией вследствие нарушения секреции инсулина, его эффектов или обоих факторов [3]. Каждый 10-й взрослый житель планеты страдает СД, заболевание сопровождается повреждением и дисфункцией кровеносных сосудов, сетчатки, почек, нервной системы, сердца [3, 4].

Подробно изучена патология периферической нервной системы при СД, тогда как поражение ЦНС требует уточнения. Наиболее частым следствием поражения головного мозга при СД является диабетическая энцефалопатия (ДЭ) [5]. ДЭ можно определить как поражение головного мозга при СД, причиной которого является сочетание сосудистого и неваскулярного факторов, проявляющееся когнитивным снижением и очаговыми или диффузными изменениями вещества головного мозга, в основе которых лежат стойкая гипергликемия, эпизоды гипогликемии, инсулинорезистентность.

У пациентов с СД, особенно 2-го типа, отмечаются более низкие результаты выполнения нейропсихологических тестов, чем у нормогликемических лиц того же возраста [4, 6-8]. Характерно как снижение когнитивных функций в целом, так и нарушения в отдельных когнитивных сферах. Показано, что уровень гипергликемии и длительность СД ассоциированы со степенью когнитивного снижения [9-12], однако многие вопросы когнитивного снижения при СД требуют изучения.

В настоящее время имеется большое количество экспериментальных исследований и меньшее - клинических наблюдений, показывающих эффективность стандартизированного экстракта гинкго билоба (EGb 761) при лечении осложнений СД [13-19]. Препарат характеризуется высокой эффективностью и хорошей переносимостью.

Цель исследования - выявление частоты когнитивного снижения у пациентов с СД 2-го типа, определение наиболее часто поражаемых когнитивных функций и наиболее чувствительных методов их оценки, изучение эффективности применения стандартизированного экстракта гинкго билоба EGb 761 в коррекции когнитивных расстройств у таких пациентов.

Материал и методы

Обследовали 120 пациентов с СД 2-го типа средней степени тяжести (70 женщин и 50 мужчин), средний возраст которых был 54,87±6,35 года, длительность заболевания - 7,2±5,6 года. Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 32,62±5,49. Уровень глюкозы крови был от 7 до 10 ммоль/л натощак и 10-15 ммоль/л через 2 ч после еды, концентрация гликированного гемоглобина - 7-9%.

Критерии включения пациента в исследование: наличие СД 2-го типа в стадии компенсации, отсутствие тяжелых соматических осложнений, возраст 40-70 лет. Критерии исключения: декомпенсация СД, наличие тяжелых соматических осложнений, перенесенные тяжелые острые сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт).

Основную группу составили 80 пациентов, получавших EGb 761 по 240 мг/сут на протяжении 1 мес. В группу сравнения вошли 40 пациентов, сопоставимых по характеру клинических проявлений и лабораторных показателей, не получавших EGb 761.

Для оценки когнитивных функций использовали шкалу краткого исследования психического статуса (MMSE), Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (МоСa-тест), Trial making test (TMT) части А и Б. Результаты выполнения тестов MMSE рассматривали по следующим градациям: 28-30 баллов - нет когнитивных нарушений, 24-27 баллов - умеренные когнитивные нарушения, 20-23 балла - деменция легкой степени, 11-19 баллов - умеренной степени, 0-10 баллов - тяжелая. МоСa-тест позволяет оценить абстрактное и пространственное мышление, беглость речи и память и включает восемь пунктов: зрительно-конструктивные и исполнительные навыки, узнавание, память, внимание, речь, абстракция, отсроченное воспроизведение, ориентация. Тест учитывает изначальный уровень образования, что имеет клиническое значение для сравнения пациентов с разными исходными показателями когнитивного резерва (способность мозга компенсировать повреждение в результате органического поражения и возможность минимизации когнитивного дефицита [12]). Суммарные значения выполнения МоСa-теста - 0-30 баллов. Значение менее 26 баллов расценивалось как когнитивное снижение.

Один из ранних признаков недостаточности управляющих функций - брадифрения (замедление когнитивных процессов). Наиболее чувствительными для ее выявления являются тесты с оценкой скоростных характеристик их выполнения. К их числу относится тест TMT, состоящий из двух частей: А - относительно простая задача последовательного поиска расположенных в произвольном порядке чисел от 1 до 25; Б - поиск букв от А до М и чисел от 1 до 12, чередуя их между собой. Результаты выполнения частей А более 78 с и Б более 273 с являются признаками когнитивного дефицита.

Результаты были обработаны статистически при помощи программы SPSS17.0, достоверными считали отличия при р<0,05.

Результаты и обсуждение

При оценке по шкале MMSE у 85% пациентов был выявлен результат менее 27 баллов: у 82,5% - 25-27 баллов (легкое и умеренное когнитивное снижение), у 2,5% - 20-24 балла (выраженное), у 15% показатели находились в пределах нормы. Наиболее выраженное снижение отмечалось при выполнении теста на запоминание трех слов и вычитание от 100 по 7, что указывает на дефицит кратковременной памяти и концентрации внимания.

У пациентов со значениями суммарного выполнения тестов 28-29 баллов снижение было обусловлено именно низкими показателями кратковременной памяти (рис. 1).

Рисунок 1. Структура нарушения когнитивных функций у пациентов с сахарным диабетом по MMSE. Здесь и на рис. 2, 4 и 5: по оси абсцисс - когнитивные функции: ОВ - ориентировка во времени, ОП - ориентировка в пространстве, Восп - восприятие, КВ - концентрация внимания, РЧП - речь, чтение, письмо. Темные столбцы - норма, светлые - патология. По оси ординат - количество пациентов (%).

При выполнении МоСа-теста у 15% пациентов были установлены показатели менее 21 балла (выраженное когнитивное снижение); у 70% - 21-26 баллов (легкое и умеренное когнитивное снижение) и у 15% пациентов - 28-30 баллов (норма). Минимальные показатели зарегистрированы при выполнении тестов на беглость речи, запоминание пяти слов, абстрактное и пространственное мышление. У 72,5% пациентов имелись зрительно-конструктивные нарушения, проявляющиеся трудностями выполнения теста рисования часов; у 3,5% - нарушение конструктивных навыков, что проявлялось неспособностью копировать изображение геометрической фигуры (тест копирования куба); у 85% - речевые нарушения в виде затруднений выполнения тестов на повторную речь и беглость речи, у 83% - затруднение отсроченного воспроизведения, свидетельствующее о недостаточности крат­ковременной памяти (рис. 2).

Рисунок 2. Структура нарушений когнитивных функций у пациентов с сахарным диабетом по MoCа-тесту. Здесь и на рис. 5: ЗКН-зрительно-конструктивные нарушения, ОВ - отсроченное воспроизведение.

На выполнение части А теста ТМТ 37,5% пациентов затратили более 78 с (признак когнитивного снижения); при выполнении части Б 35,8% пациентов не смогли выполнить задание из-за нарушений переключения вида деятельности и снижения внимания, 59,2% - выполнили его менее чем за 273 с (норма), 5% - более чем за 273 с (признак когнитивного снижения). Среди пациентов, выполнивших часть Б менее чем за 273 с, 33% не сделали ни одной ошибки, 31% - от 1 до 2, 30% - 3-4, 6% - более 5 (рис. 3).

Рисунок 3. Количество ошибок среди пациентов, имевших результат по ТМТ, часть В менее 273 с.

Результаты выполнения тестов МоСа и MMSE в пределах нормальных показателей продемонстрировали по 15% обследованных для каждого набора тестов. 60% пациентов, набравших при выполнении тестов MMSE 28-30 баллов, продемонстрировали результат менее 26 баллов при выполнении МоСа-теста, 10% из них не смогли выполнить часть Б теста ТМТ, а 10% - затратили на выполнение части А более 78 с. Лишь у 25% пациентов результаты выполнения всех тестов соответствовали норме. Эти пациенты отличались относительно малой длительностью СД (от 2 до 5 лет) и максимальным уровнем гликемии не более 8-9 ммоль/л.

Повторное нейропсихологическое тестирование, проведенное после окончания лечения, показало, что у пациентов основной группы имелись более высокие результаты выполнения тестов по сравнению с исходным уровнем. После проведенного лечения 62,5% пациентов показали результат выполнения MMSE - 25-27 баллов (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем), 37,5% - 28-30 баллов, ни у одного пациента не было результата менее 25 баллов. При выполнении МоСа-теста количество пациентов с результатом менее 21 балла составило 5%, 21-26 баллов - 57,5%, 26-30 баллов - 37,5%. Улучшение выполнения тестов MMSE и МоСа произошло за счет увеличения показателей концентрации внимания, улучшения кратковременной памяти и речевой функции (рис. 4 и 5).

Рисунок 4. Динамика нарушений когнитивных функций по MMSE до и после лечения EGb 761 в течение 30 дней. Здесь и на рис. 5: * - различия статистически значимы (р<0,05).
Рисунок 5. Динамика нарушений когнитивных функций по MoCa-тесту до и после лечения EGb 761 в течение 30 дней.

При выполнении части А ТМТ 75% пациентов выполнили тест менее чем за 78 с (на 12,5% больше, чем до лечения; p<0,05), а часть В 75% пациентов выполнили менее чем за 273 с (p<0,05 по сравнению с исходным результатом). Кроме улучшения показателей выполнения тестов, все пациенты отметили увеличение трудоспособности, улучшение настроения, качества сна и стрессо­устойчивости. В группе сравнения у 5% пациентов было выявлено снижение показателей выполнения тестов MMSE и МоСа на 1 балл за счет ухудшения кратковременной памяти, показатели 95% остались в пределах тех же значений, что и до лечения, что оказалось значительно больше, чем у пациентов основной группы (p<0,05).

Таким образом, СД 2-го типа даже при средней тяжести заболевания, без клинически проявляющихся цереброваскулярных осложнений у 85% больных сопровождается развитием когнитивного снижения. Нарушения когнитивных функций наиболее выраженно проявляются расстройством кратковременной памяти, внимания и скорости мышления, что может негативно сказываться на качестве выполнения врачебных рекомендаций, снижая эффективность лечения. Прием EGb 761 в суточной дозе 240 мг/сут в течение 1 мес у 22,5% пациентов вызывает улучшение состояния когнитивных функций, проявляющееся улучшением кратковременной памяти и внимания. У 12,5% пациентов было выявлено увеличение скорости умственной деятельности, переключаемости внимания.

Следовательно, нарушения когнитивных функций являются наиболее тонким маркером прогрессирования энцефалопатии, независимо от ее этиологии. Тестирование когнитивных функций целесообразно проводить всем пациентам с СД, независимо от длительности и тяжести течения заболевания. Наличие когнитивного нарушения является показанием к назначению препаратов, оказывающих влияние на различные звенья патогенеза ДЭ (васкулярный и неваскулярный факторы). Полимодальный нейропротектор EGb 761, назначаемый по 240 мг/сут, способен оказывать положительный эффект на когнитивные функции у пациентов с СД 2-го типа. Учитывая прогрессирующий характер ДЭ, можно рекомендовать длительный прием EGb 761 в качестве средства патогенетической терапии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.