Возможности коррекции когнитивного снижения у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

Авторы:
  • И. Х. Хайруллин
    ГБУЗ "Республиканская клиническая больница №2" Минздрава Республики Татарстан, Казань
  • Р. Г. Есин
    ГБОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия" Минздрава России, Казань
  • А. О. Поздняк
    ГБОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия" Минздрава России, Казань
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(9): 25-29
Просмотрено: 732 Скачано: 416

Проблема когнитивных нарушений приобретает все большую актуальность в связи с повышением требований к эффективной интеллектуальной деятельности индивидуума. В результате тенденции к постарению населения и увеличению частоты заболеваний, связанных с возрастом, ведущей медико-социальной проблемой является снижение когнитивных функций, с наиболее распространенными симптомами в виде повышенной забывчивости, снижения устойчивости внимания и работоспособности, трудности переключения когнитивной деятельности [1]. Когнитивные нарушения - это снижение по сравнению с исходным уровнем одной или нескольких когнитивных функций (праксис, гнозис, речь, память, управляющие функции) [2]. Выделяют три степени когнитивных нарушений: 1) легкие - снижение когнитивных способностей по сравнению с преморбидным уровнем; не вызывают затруднений в повседневной жизни, даже в сложных формах деятельности; 2) умеренные - снижение когнитивных способностей, явно выходящее за пределы возрастной нормы; не приводит к существенным затруднениям в повседневной жизни; выявляется снижение показателей выполнения нейропсихологических тестов; 3) тяжелые - снижение когнитивных способностей, приводящее к существенным затруднениям в повседневной жизни, частичной или полной утрате способности к самообслуживанию.

Сахарный диабет (СД) - группа метаболических расстройств, характеризующихся хронической гипергликемией вследствие нарушения секреции инсулина, его эффектов или обоих факторов [3]. Каждый 10-й взрослый житель планеты страдает СД, заболевание сопровождается повреждением и дисфункцией кровеносных сосудов, сетчатки, почек, нервной системы, сердца [3, 4].

Подробно изучена патология периферической нервной системы при СД, тогда как поражение ЦНС требует уточнения. Наиболее частым следствием поражения головного мозга при СД является диабетическая энцефалопатия (ДЭ) [5]. ДЭ можно определить как поражение головного мозга при СД, причиной которого является сочетание сосудистого и неваскулярного факторов, проявляющееся когнитивным снижением и очаговыми или диффузными изменениями вещества головного мозга, в основе которых лежат стойкая гипергликемия, эпизоды гипогликемии, инсулинорезистентность.

У пациентов с СД, особенно 2-го типа, отмечаются более низкие результаты выполнения нейропсихологических тестов, чем у нормогликемических лиц того же возраста [4, 6-8]. Характерно как снижение когнитивных функций в целом, так и нарушения в отдельных когнитивных сферах. Показано, что уровень гипергликемии и длительность СД ассоциированы со степенью когнитивного снижения [9-12], однако многие вопросы когнитивного снижения при СД требуют изучения.

В настоящее время имеется большое количество экспериментальных исследований и меньшее - клинических наблюдений, показывающих эффективность стандартизированного экстракта гинкго билоба (EGb 761) при лечении осложнений СД [13-19]. Препарат характеризуется высокой эффективностью и хорошей переносимостью.

Цель исследования - выявление частоты когнитивного снижения у пациентов с СД 2-го типа, определение наиболее часто поражаемых когнитивных функций и наиболее чувствительных методов их оценки, изучение эффективности применения стандартизированного экстракта гинкго билоба EGb 761 в коррекции когнитивных расстройств у таких пациентов.

Материал и методы

Обследовали 120 пациентов с СД 2-го типа средней степени тяжести (70 женщин и 50 мужчин), средний возраст которых был 54,87±6,35 года, длительность заболевания - 7,2±5,6 года. Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 32,62±5,49. Уровень глюкозы крови был от 7 до 10 ммоль/л натощак и 10-15 ммоль/л через 2 ч после еды, концентрация гликированного гемоглобина - 7-9%.

Критерии включения пациента в исследование: наличие СД 2-го типа в стадии компенсации, отсутствие тяжелых соматических осложнений, возраст 40-70 лет. Критерии исключения: декомпенсация СД, наличие тяжелых соматических осложнений, перенесенные тяжелые острые сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт).

Основную группу составили 80 пациентов, получавших EGb 761 по 240 мг/сут на протяжении 1 мес. В группу сравнения вошли 40 пациентов, сопоставимых по характеру клинических проявлений и лабораторных показателей, не получавших EGb 761.

Для оценки когнитивных функций использовали шкалу краткого исследования психического статуса (MMSE), Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (МоСa-тест), Trial making test (TMT) части А и Б. Результаты выполнения тестов MMSE рассматривали по следующим градациям: 28-30 баллов - нет когнитивных нарушений, 24-27 баллов - умеренные когнитивные нарушения, 20-23 балла - деменция легкой степени, 11-19 баллов - умеренной степени, 0-10 баллов - тяжелая. МоСa-тест позволяет оценить абстрактное и пространственное мышление, беглость речи и память и включает восемь пунктов: зрительно-конструктивные и исполнительные навыки, узнавание, память, внимание, речь, абстракция, отсроченное воспроизведение, ориентация. Тест учитывает изначальный уровень образования, что имеет клиническое значение для сравнения пациентов с разными исходными показателями когнитивного резерва (способность мозга компенсировать повреждение в результате органического поражения и возможность минимизации когнитивного дефицита [12]). Суммарные значения выполнения МоСa-теста - 0-30 баллов. Значение менее 26 баллов расценивалось как когнитивное снижение.

Один из ранних признаков недостаточности управляющих функций - брадифрения (замедление когнитивных процессов). Наиболее чувствительными для ее выявления являются тесты с оценкой скоростных характеристик их выполнения. К их числу относится тест TMT, состоящий из двух частей: А - относительно простая задача последовательного поиска расположенных в произвольном порядке чисел от 1 до 25; Б - поиск букв от А до М и чисел от 1 до 12, чередуя их между собой. Результаты выполнения частей А более 78 с и Б более 273 с являются признаками когнитивного дефицита.

Результаты были обработаны статистически при помощи программы SPSS17.0, достоверными считали отличия при р<0,05.

Результаты и обсуждение

При оценке по шкале MMSE у 85% пациентов был выявлен результат менее 27 баллов: у 82,5% - 25-27 баллов (легкое и умеренное когнитивное снижение), у 2,5% - 20-24 балла (выраженное), у 15% показатели находились в пределах нормы. Наиболее выраженное снижение отмечалось при выполнении теста на запоминание трех слов и вычитание от 100 по 7, что указывает на дефицит кратковременной памяти и концентрации внимания.

У пациентов со значениями суммарного выполнения тестов 28-29 баллов снижение было обусловлено именно низкими показателями кратковременной памяти (рис. 1).

Рисунок 1. Структура нарушения когнитивных функций у пациентов с сахарным диабетом по MMSE. Здесь и на рис. 2, 4 и 5: по оси абсцисс - когнитивные функции: ОВ - ориентировка во времени, ОП - ориентировка в пространстве, Восп - восприятие, КВ - концентрация внимания, РЧП - речь, чтение, письмо. Темные столбцы - норма, светлые - патология. По оси ординат - количество пациентов (%).

При выполнении МоСа-теста у 15% пациентов были установлены показатели менее 21 балла (выраженное когнитивное снижение); у 70% - 21-26 баллов (легкое и умеренное когнитивное снижение) и у 15% пациентов - 28-30 баллов (норма). Минимальные показатели зарегистрированы при выполнении тестов на беглость речи, запоминание пяти слов, абстрактное и пространственное мышление. У 72,5% пациентов имелись зрительно-конструктивные нарушения, проявляющиеся трудностями выполнения теста рисования часов; у 3,5% - нарушение конструктивных навыков, что проявлялось неспособностью копировать изображение геометрической фигуры (тест копирования куба); у 85% - речевые нарушения в виде затруднений выполнения тестов на повторную речь и беглость речи, у 83% - затруднение отсроченного воспроизведения, свидетельствующее о недостаточности крат­ковременной памяти (рис. 2).

Рисунок 2. Структура нарушений когнитивных функций у пациентов с сахарным диабетом по MoCа-тесту. Здесь и на рис. 5: ЗКН-зрительно-конструктивные нарушения, ОВ - отсроченное воспроизведение.

На выполнение части А теста ТМТ 37,5% пациентов затратили более 78 с (признак когнитивного снижения); при выполнении части Б 35,8% пациентов не смогли выполнить задание из-за нарушений переключения вида деятельности и снижения внимания, 59,2% - выполнили его менее чем за 273 с (норма), 5% - более чем за 273 с (признак когнитивного снижения). Среди пациентов, выполнивших часть Б менее чем за 273 с, 33% не сделали ни одной ошибки, 31% - от 1 до 2, 30% - 3-4, 6% - более 5 (рис. 3).

Рисунок 3. Количество ошибок среди пациентов, имевших результат по ТМТ, часть В менее 273 с.

Результаты выполнения тестов МоСа и MMSE в пределах нормальных показателей продемонстрировали по 15% обследованных для каждого набора тестов. 60% пациентов, набравших при выполнении тестов MMSE 28-30 баллов, продемонстрировали результат менее 26 баллов при выполнении МоСа-теста, 10% из них не смогли выполнить часть Б теста ТМТ, а 10% - затратили на выполнение части А более 78 с. Лишь у 25% пациентов результаты выполнения всех тестов соответствовали норме. Эти пациенты отличались относительно малой длительностью СД (от 2 до 5 лет) и максимальным уровнем гликемии не более 8-9 ммоль/л.

Повторное нейропсихологическое тестирование, проведенное после окончания лечения, показало, что у пациентов основной группы имелись более высокие результаты выполнения тестов по сравнению с исходным уровнем. После проведенного лечения 62,5% пациентов показали результат выполнения MMSE - 25-27 баллов (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем), 37,5% - 28-30 баллов, ни у одного пациента не было результата менее 25 баллов. При выполнении МоСа-теста количество пациентов с результатом менее 21 балла составило 5%, 21-26 баллов - 57,5%, 26-30 баллов - 37,5%. Улучшение выполнения тестов MMSE и МоСа произошло за счет увеличения показателей концентрации внимания, улучшения кратковременной памяти и речевой функции (рис. 4 и 5).

Рисунок 4. Динамика нарушений когнитивных функций по MMSE до и после лечения EGb 761 в течение 30 дней. Здесь и на рис. 5: * - различия статистически значимы (р<0,05).
Рисунок 5. Динамика нарушений когнитивных функций по MoCa-тесту до и после лечения EGb 761 в течение 30 дней.

При выполнении части А ТМТ 75% пациентов выполнили тест менее чем за 78 с (на 12,5% больше, чем до лечения; p<0,05), а часть В 75% пациентов выполнили менее чем за 273 с (p<0,05 по сравнению с исходным результатом). Кроме улучшения показателей выполнения тестов, все пациенты отметили увеличение трудоспособности, улучшение настроения, качества сна и стрессо­устойчивости. В группе сравнения у 5% пациентов было выявлено снижение показателей выполнения тестов MMSE и МоСа на 1 балл за счет ухудшения кратковременной памяти, показатели 95% остались в пределах тех же значений, что и до лечения, что оказалось значительно больше, чем у пациентов основной группы (p<0,05).

Таким образом, СД 2-го типа даже при средней тяжести заболевания, без клинически проявляющихся цереброваскулярных осложнений у 85% больных сопровождается развитием когнитивного снижения. Нарушения когнитивных функций наиболее выраженно проявляются расстройством кратковременной памяти, внимания и скорости мышления, что может негативно сказываться на качестве выполнения врачебных рекомендаций, снижая эффективность лечения. Прием EGb 761 в суточной дозе 240 мг/сут в течение 1 мес у 22,5% пациентов вызывает улучшение состояния когнитивных функций, проявляющееся улучшением кратковременной памяти и внимания. У 12,5% пациентов было выявлено увеличение скорости умственной деятельности, переключаемости внимания.

Следовательно, нарушения когнитивных функций являются наиболее тонким маркером прогрессирования энцефалопатии, независимо от ее этиологии. Тестирование когнитивных функций целесообразно проводить всем пациентам с СД, независимо от длительности и тяжести течения заболевания. Наличие когнитивного нарушения является показанием к назначению препаратов, оказывающих влияние на различные звенья патогенеза ДЭ (васкулярный и неваскулярный факторы). Полимодальный нейропротектор EGb 761, назначаемый по 240 мг/сут, способен оказывать положительный эффект на когнитивные функции у пациентов с СД 2-го типа. Учитывая прогрессирующий характер ДЭ, можно рекомендовать длительный прием EGb 761 в качестве средства патогенетической терапии.

Список литературы:

  1. Товажнянская Е.Л., Безуглова И.О., Наврузов М.Б., Балковая Н.С. Умеренные когнитивные нарушения при сахарном диабете 2-го типа. Международ мед журн 2012; 1: 6-9.
  2. Захаров В.В., Вознесенская Т.Г. Нервно-психические нарушения: диагностические тесты. М: МЕДпресс-информ 2013; 30.
  3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. М: Универсум Паблишинг 2003; 61.
  4. Строков И.А., Захаров В.В., Строков К.И. Диабетическая энцефалопатия. Неврол, нейропсихиатр, нейропсихосомат 2012; 2: 30-40.
  5. Elias P., Elias M., D'Agostino R., Cupples L., Wilson P., Silbershatz H., Wolf P.A. NIDDM and blood pressure as risk factors for poor cognitive performance. Diabet Care 1997; 20: 1388-1395.
  6. Miles W., Root H. Psychologic tests applies in diabetic patients. Archives of International Medicine 1922; 30: 767-770.
  7. Gregg E., Yaffe K., Cauley J., Rolka D., Blackwell T., Narayan K., Cummings S. Is diabetes associated with cognitive impairment and cognitive decline among older women? Arc of Int Med 2000; 160: 174-180.
  8. Ott A., Stolk R., Hofman A., van Harskamp F., Grobbee D., Breteler M. Association of diabetes mellitus and dementia: The Rotterdam Study. Diabetologia 1996; 39: 1392-1397.
  9. Li Z-G., Zhang W., Sima A.A.F. C-peptide enhances insulin-mediated cell growth and protection against high glucose induced apoptosis in SH-SY5Y cells. Diabetes Metab Res Rev 2003; 19: 375-385.
  10. Hayden M., Shosh S. Signaling to NF-kappa B. Genes and Development 2004; 18: 2195-2224.
  11. Brunton S. Beyond glycemic control: treating the entire type 2 diabetes disorder. Postgrad Med 2009; 121: 5: 68-81.
  12. Слободин Т.А., Горева А.В. Когнитивный резерв: причины снижения и защитные механизмы. Международ неврол журн 2012; 3: 49: 161-165.
  13. Taliyan R., Sharma P. Protective effect and potential mechanism of EGb 761 on STZ-induced neuropathic pain in rats. Phytother Res 2012; 26: 12: 1823-1829.
  14. Lim S., Yoon J.W., Kang S.M., Choi S.H., Cho B.J., Kim M., Park H.S., Cho H.J., Shin H., Kim Y.B., Kim H.S., Jang H.C., Park K.S. EGb761, a Ginkgo biloba extract, is effective against atherosclerosis in vitro, and in a rat model of type 2 diabetes. PLoS One 2011; 6: 6: 20301.
  15. da Silva G., Zanoni J., Buttow N. Neuroprotective action of Ginkgo biloba on the enteric nervous system of diabetic rats. World J of Gastroent 2011; 17: 7: 898-905.
  16. Mozet C., Martin R., Welt K., Fitzl G. Cardioprotective effect of EGb 761 on myocardial ultrastructure of young and old rat heart and antioxidant status during acute hypoxia. Aging Clinical and Experimental Research 2009; 21: 1: 14-21.
  17. Schneider R., Welt K., Aust W., Kluge R., Löster H., Fitzl G. Cardiovascular autonomic neuropathy in spontaneously diabetic rats with and without application of EGb 761. Histol and Histopathol 2010; 25: 12: 1581-1590.
  18. Welt K., Weiss J., Martin R., Hermsdorf T., Drews S., Fitzl G. Ginkgo biloba extract protects rat kidney from diabetic and hypoxic damage. Phytomedicine 2007; 14: 196-203.
  19. Kudolo G.B., Wang W., Elrod R., Barrientos J., Haase A., Blodgett J. Short-term ingestion of Ginkgo biloba extract does not alter whole body insulin sensitivity in non-diabetic, pre-diabetic or type 2 diabetic subjects - a randomized double-blind placebo-controlled crossover study. Clinical Nutriology 2006; 25: 1: 123-134.