Современные классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10 и DSM-IV-TR) строятся с опорой на клинические признаки. Данный подход представлен описательной психопатологией с учетом корреляций между группами симптомов, что позволяет выделять основное и определяющее проявление патологии [1]. Итогом такого подхода было появление вместо понятия «болезнь» или «заболевание» термина «расстройство», под которым подразумевается определенная группа симптомов или поведенческих признаков, причиняющих страдания человеку и препятствующих его личностному функционированию. Между тем со свойственной отечественной психиатрии нозологической позиции удается сблизить или, вернее, объединить различные диагностические рубрики таких классификаций в определенный вид заболевания. В качестве примера может быть выделена шизофрения с множественными тревожно-фобическими и обсессивно-компульсивными расстройствами и периодическим, поступательно-перемежающимся и одноприступным типом течения [2]. Уместно вспомнить, что в конце 90-х годов прошлого столетия в отечественной литературе [3] были приведены данные об особом варианте малопрогредиентной шизофрении с преобладанием аффективных расстройств. Была дана оценка преморбидных особенностей личности этих больных, особенностей наследственной психопатологической отягощенности в этих случаях, возраста больных в периоде развития инициального этапа и манифестации заболевания. Отмечалось, что манифестный период может протекать с депрессией, а под влиянием лечения (в том числе антидепрессантами) могут развиваться ремиссии в виде неглубоких циклотимоподобных фаз, которые сменяются формированием многолетней субдепрессии с деперсонализационно-дереализационными расстройствами и дефицитарной симптоматикой в виде астенического типа дефекта. Более того, Р.А. Наджаров и А.Б. Смулевич [4] отмечали, что течение малопрогредиентной (вялотекущая) шизофрении на активном этапе заболевания характеризуется как непрерывное либо в виде приступа или серии приступов.

В случае приступообразного течения малопрогредиентной шизофрении - это развернутые затяжные (от нескольких месяцев до нескольких лет) приступы с полиморфной структурой навязчивостей (влечения, контрастные мысли), острыми пароксизмами фобий, либо хронифицированная тревожная депрессия с явлениями деперсонализации (в том числе в виде болезненной психической анестезии). Сенестопатический вариант ипохондрической малопрогредиентной шизофрении также нередко наблюдается в рамках стертых аффективных фаз. Упоминаются и аутохтонные аффективные фазы в активном периоде болезни в случае малопрогредиентной шизофрении с истерическими проявлениями, и наконец, констатируется наличие адинамической депрессии в клинике бедной симптомами шизофрении. Возможно и возникновение в период одного из возрастных кризов одноприступной малопрогредиентной шизофрении с большой длительностью приступа в виде адинамической либо ипохондрической депрессии, нарушением мышления, сенестопатиями и деперсонализационными расстройствами, а также склонностью к континуальному течению.

В настоящей работе приведены основания для единой трактовки таких диагностических рубрик МКБ-10, как шизотипическое расстройство (рубрика F21), биполярное аффективное расстройство (F31), а также ряда расстройств, относимых к рубрике F4, - «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».

Цель исследования - выделение особого варианта шизофрении с аффективными расстройствами по биполярному типу и изучение клинических особенностей депрессии в структуре биполярных аффективных расстройств (по типу БАРII), которая оказывает выраженное дезадаптирующее влияние на все сферы жизнедеятельности больных.

Работа проводилась в муниципальном психотерапевтическом центре (ныне амбулаторно-психотерапевтическое отделение областного психоневрологического диспансера).

Наблюдали 30 больных (17 мужчин и 13 женщин) шизофренией с аффективными расстройствами по биполярному типу. Их средний возраст был 19,0±0,1 года.

У 43,8% больных возраст в периоде активного проявления заболевания был пре- и пубертатный, у 30% - юношеский, у 26,7% - зрелый. Средняя длительность заболевания от манифестации до настоящего исследования составила 8,9±0,9 года.

Критериями включения пациентов в исследование являлись большая длительность заболевания и стабильная диагностика шизофрении в стационарном лечебном учреждении после первой или повторной госпитализации, наличие в клинической картине болезни биполярных аффективных расстройств. Исключались из исследования больные шизофренией со стойкими и выраженными галлюцинациями и/или бредом, органическими заболеваниями ЦНС, а также с синдромом зависимости, сформировавшимся до активных проявлений настоящего заболевания.

Подавляющее большинство больных были жителями Иркутска. Из них 24 (80,0%) на момент настоящего исследования продолжали проживать с родителями или другими членами семьи. В официальных/гражданских брачных отношениях как к периоду активного проявления заболевания, так и моменту исследования состояли соответственно 16,7 и 13,3%. Несмотря на то что 22 (73,3%) больным удалось получить среднее специальное, полное и незаконченное высшее образование, на момент исследования продолжали работать лишь 8 (26,7%). Это была в основном малоквалифицированная работа (уборщица в студенческом общежитии, дворник по месту жительства), в некоторых случаях работа под контролем; работа продавца, флориста. Больные с трудом справлялись с обязанностями, на работу приходили по принуждению (один из больных говорил, если бы «не отец, то валялся бы на диване целыми днями»).

Состояние больных оценивалось в динамике на протяжении ряда лет. Сведения о поведении в семье были получены со слов больных и уточнены по данным близких родственников. Аналогичным образом получали сведения о наследственной отягощенности, преморбидных особенностях больных (в том числе возможном наличии психопатологического диатеза в дошкольном и школьном периоде), инициальной симптоматике, предшествующей активному проявлению заболевания. Эта информация дополнялась данными амбулаторных историй болезни внебольничных учреждений и психиатрических стационаров.

Настоящее исследование проводилось в периоде депрессивного приступа, но в процессе шизофрении у больных отмечались периоды гипомании, во время которых они за психиатрической помощью не обращались.

Основным методом обследования больных был психопатологический. Кроме того, проводились психометрические исследования с использованием шкал PANSS [5], депрессии Калгари [6], социально-психического функцио­нирования (СПФ) [7] в профессиональной, бытовой сферах, сфере самообслуживания, межличностных обязанностей, общения, интересов, сексуальной; нарушения оценивали по 4-балльной шкале (от 0 до 3).

Наличие семейной отягощенности психическими заболеваниями было выявлено у 21 больного, в том числе среди родственников первой степени родства - в 12 (57,1%) случаях, второй - в 6 (28,6%), первой и второй - в 3 (14,3%). У 9 (42,9%) родственников пробандов были отмечены алкоголизм, у 5 (23,8%) - манифестная шизо­френия и допсихотическое состояние, у 4 (19%) - аффективные расстройства, у 2 (9,1%) - расстройства личности и у 1 (4,8%) - суицидальное поведение.

Случаи осложненного акушерского анамнеза (ОАА) были у 16 матерей изученных нами больных, из них у 5 (31,3%) имели место два варианта ОАА, к которым относили токсикоз на ранних стадиях беременности, угрозу прерывания беременности и патологию в родах, в том числе необходимость использования акушерского пособия, реже преждевременные роды и признаки асфиксии у новорожденного [8]. Экзогенное воздействие на мозг в постнатальном периоде в виде инфекции с выраженной интоксикацией либо нейроинфекцией отмечалось у 5 (16,7%) больных.

Эпизодические проявления психопатологического диатеза в дошкольном либо школьном периодах были выявлены у 11 (36,7%) больных, из них у 2 (18,2%) - в виде сочетания его вариантов. К эпизодической форме психопатологического диатеза отнесены сверхценные страхи, психомоторные расстройства (элементы гиперактивности), двигательные навязчивости, неспецифические расстройства сна (трудность засыпания с вечера), диссомнические нарушения (снохождение, энурез) и шизотропный вариант (например, фантазии «как боги спускаются с неба»). Константные проявления психопатологического диатеза, свойственные больным шизофренией [9], имели место у 22 (73,3%) больных. При этом у 12 (54,5%) пациентов выявлялись его сочетанные проявления. У 6 пациентов это была коммуникативная и энергетическая дефицитарность, у 2 - коммуникативная и интеллектуальная, у 3 - коммуникативная, энергетическая и интеллектуальная, у 1 - коммуникативная и эмоциональная. Отдельные формы константного психопатологического диатеза наиболее часто были представлены его коммуникативным вариантом, в единичных наблюдениях - эмоциональной, сексуальной дефицитарностью или его диссоциированным вариантом.

Примечательно наличие у 22 (73,3%) больных парциальной одаренности, проявлявшейся обычно в школьном возрасте. Это позволяло пациентам обучаться в художественной или музыкальной школе, самостоятельно овладевать игрой на музыкальных инструментах, писать стихи и рассказы, проявлять наклонность к изучению иностранных языков, активно участвовать в олимпиадах, конкурсах и местных КВН; 1 больной приобрел навыки чтения и элементарного письма еще в дошкольном возрасте. Парциальная одаренность у 15 больных выявлялась при наличии константного психопатологического диатеза, как правило, коммуникативного либо сочетанного (коммуникативный и энергетический) варианта; у 7 больных с парциальной одаренностью не было признаков константной формы психопатологического диатеза.

Острое начало заболевания было у 12 (40,0%) больных, при этом лишь у 2 ему предшествовало воздействие психогенного стрессового фактора. У 18 (60,0%) пациентов имели место инициальные расстройства, непосредственно предшествовавшие активному проявлению заболевания. К их числу были отнесены явления дисморфофобии, субдепрессивные состояния с акцентом на идеях самоуничижения, депрессивная аутизация (в виде «желания свернуться в уголочке, закатиться в щель и остаться там навсегда, чтобы никто не беспокоил»); в одном из наблюдений известие о наркомании старшего брата провоцировало возникновение мизофобии в виде навязчивых опасений «заражения» с многократным мытьем рук, использованием губок, щеток; отказ от использования маникюрных ножниц, щеток для волос (больная прекратила расчесывать волосы, стричь ногти).

Значительно более разнообразной психопатология инициального этапа была в случае аутохтонного возникновения: прежде всего это фазность (периодичность) возникновения субклинического депрессивного состояния (чаще весенний либо осенний период); в других случаях депрессивные эпизоды длительностью от 1 до 3 дней возникали вне связи со временем года. Отмечалась смена клинических проявлений. Так, со слов близких, патологический интерес к собственному здоровью с чтением соответствующей литературы, самоназначением курсов витаминов, адаптогенов, прием биологически активных добавок (БАД), антиоксидантов, прибегание к закаливанию сменялся зачитыванием криминальной литературы со сценами насилия и кровавыми расправами. Это могли быть навязчивости индифферентного содержания в виде философских дискуссий в кругу семьи на тему «кто я?», «зачем мы живем?». Последние сменялись овладевающими представлениями о необходимости «борьбы со злом в обществе», они в свою очередь - увлечением до фанатизма фильмами ужасов.

Симптоматика аутохтонно возникавшего инициального этапа могла складываться из компульсивных расстройств. Вначале это мог быть навязчивый счет складок на простыне с последующей трансформацией в навязчивый счет перед выходом из дома. В течение инициального этапа навязчивый счет замещался несвойственным ранее увлечением тяжелым роком и собиранием дисков любимых исполнителей. Возникало намерение самому написать музыку и «выпустить свой альбом». К этому надо добавить наличие на инициальном этапе навязчивых воспоминаний о прошлых обидах, а также компульсивное стремление избавиться от бытовых предметов с длительным пользованием («старые предметы - посуда, одеяло, подушки»).

Малоприступный тип течения болезни был отмечен в 17 (56,7%) наблюдениях, многоприступный - в 13 (43,3%).

У 18 (60,0%) больных первый приступ был представлен депрессией, у 12 (40,0%) - гипоманиакальным аффектом. У 21 (70,0%) больного имел место континуальный тип течения болезни в виде сдвоенных и строенных аффективных приступов или большего их числа. При этом гипомания обычно следовала за первым депрессивным приступом. У ряда больных течение заболевания по типу строенных аффективных приступов формировалось после первого депрессивного приступа и следующей за ним ремиссии. Значительно реже течение активного этапа заболевания складывалось из сдвоенных аффективных приступов по типу гипомания - ремиссия - депрессия. Отмечена возможность появления в течение биполярных аффективных расстройств сезонных субдепрессивных или стертых биполярных расстройств.

Первый приступ в виде депрессии с дезадаптирующим влиянием на все сферы социального функционирования в большинстве случаев был основанием для обращения за психотерапевтической или психиатрической помощью (как правило, по инициативе ближайших родственников). В период гипомании как в качестве первого приступа, так и на протяжении активного течения заболевания больные за специализированной помощью не обращались. Для диагностики гипомании большое значение имел контраст повышенного настроения с преморбидными особенностями личности больного [10], гипоманию отличала продуктивность деятельности пациента [11]. На относительно позднем этапе от начала активного течения заболевания «всплески» хорошего настроения становились все более короткими. В ряде случаев поздняя циркулярность с проявлениями гипомании могла ограничиться лишь коротким и незначительным «подъемом» (больной, по его словам, способен сам заварить чай, съесть что-нибудь, перекинуться словами с матерью и отцом).

Промежуточная между тяжелым и умеренным депрессивным эпизодом тяжесть наблюдавшейся биполярной депрессии по критериям МКБ-10 была у 43,3% больных, тяжелый депрессивный эпизод - у 23,3%. Значительно реже диагностировалась легкая и умеренная степень тяжести. У 1/5 больных отмечались субдиагностические (подпороговые) проявления депрессии. Средняя длительность биполярной депрессии составила 24,6±4,9 мес. Средний балл по шкале Калгари был равен 6,8±0,5, суммарный балл подшкалы негативных синдромов шкалы PANSS - 28,2±0,5. Проявления негативной (очевидно, вторичной) симптоматики прежде всего касались эмоциональной отгороженности (даже в отношениях с близкими в семье - недостаточность или отсутствие стремления к общению) и в целом пассивно-апатическим «стилем» жизни. В соответствии со шкалой СПФ были выявлены существенные нарушения во всех сферах функционирования (в наибольшей степени в сферах сексуальной, общения, интересов и реализации профессиональных навыков).

23 (76,7%) больных жаловались на сниженное настроение. Тоскливый аффект выявлялся у 6 (26,1%) пациентов, некоторые из них определяли его как «темное, удручающее, отрицательное»; 2 (8,7%) - «душа болит», «на душе тяжело».

При выраженной депрессии пациенты отмечали: «ничего не хочется делать, хочется просто лежать и не шевелиться». Суицидальные идеи и мысли, желательность смерти при наличии ДЭ высказывали 9 (37,5%) больных.

Особенностью биполярной депрессии у наблюдавшихся нами больных, несомненно, являлись степень и качество аутохтонной астении. Такая астения отмечалась преимущественно при мало-, значительно реже приступообразно- и непрерывнопрогредиентной шизофрении [12]. Она была представлена ощущением физического дискомфорта, физического неблагополучия - переживание неестественности своего физического «Я» (недостаток привычных ощущений внутреннего благополучия) в пределах от ощущения «физического неуюта» до чувства «небытия», «растворенности самости». Характерным являлось сравнение больными своих переживаний с ощущением разбитости, недомогания, другими словами, нарушением переживания витальной основы существования и беспредметной тревоги, что сближает описываемое состояние с понятием «витальная деперсонализация». К проявлениям витальной деперсонализации одного из наших больных можно отнести «ощущение постоянной усталости - физическая усталость, но другая: отсутствие биологических сил, тело как изношенное, как умер». К этим переживаниям могут быть отнесены и «слабость в теле, как истощен», «как разбитая, как выжатый лимон», «как изможденный», «слабость, вялость в течение дня постоянная, вне зависимости от деятельности и нагрузки - нет сил ни на что».

Вместе с тем больным не были свойственны идеи виновности и самоуничижения, сниженная самооценка, мрачное и пессимистичное видение будущего.

В единичных наблюдениях были выявлены проявления депрессивной анестезии, а также дереализации («окружающее как в нереальности, как в тумане»; «состояние как во сне»).

Из других расстройств можно отметить нарушения концентрации внимания, которые имели связь с расстройством мышления («голова пустая») или идеаторной заторможенностью («ощущение, что мозг включается в работу медленно»). 23 (76,7%) больных предъявляли жалобы на расстройство сна. Чаще всего речь шла о затрудненном засыпании и сверхдлительной ранней инсомнии, реже - сочетанных вариантах расстройств сна, а также бессонницы в течение ночи (больной засыпал к 5-6 часам утра) и длительного (до 14-16 ч) дневного сна, или, как говорил один из больных, «живу в своем режиме: ночью как бы погружаюсь в компьютерную игру, что позволяет отвлечься от дурных мыслей - ложусь в 6 ч утра и сплю до 15-16 ч дня».

У 29 (96,7%) больных на этапе депрессивного приступа не было типичного для эндогенной депрессии суточного ритма. У 16 больных суточные колебания отсутствовали, у 6 - состояние ухудшалось к вечеру; в единичных наблюдениях выявлялся седловидный суточный ритм (тяжелое состояние утром, улучшение в середине дня и нарастание тяжести к вечеру) и инвертированный суточный ритм [4]; лишь 1 больному «становилось легче к вечеру».

Атипичная симптоматика в структуре биполярной депрессии была выявлена в 43,3% наблюдений. В порядке убывающей частоты она была представлена повышением аппетита, сонливостью днем (исключались случаи с инверсией формулы сна), ощущением тяжести во всем теле («свинцовый паралич»).

У половины больных в период депрессии отмечались жалобы на ухудшение памяти, в основном касающиеся кратковременной или оперативной памяти. 66,7% пациентов была свойственна повышенная раздражительность, проявлявшаяся грубостью, повышенным тоном (до крика) в обычном разговоре с окружающими, бросанием предметов и хлопаньем дверью в ответ на побуждение их к активности, бранью с использованием ненормативной лексики. У 7 (23,3%) пациентов возникали состояния гневливого аффекта, на высоте которого могла появиться «внутренняя злость» - «готов на всех накричать, чтобы ко мне не лезли, не пытались учить жизни - хочется все крушить, ломать».

В 7 (23,3%) наблюдениях в течении биполярных аффективных расстройств была выявлена тяга к алкоголизации, в 1 - эпизод приема наркотика. Склонность к алкоголизации регистрировалась в период первого приступа по типу психопатоподобной гипомании, чаще она возникала на относительно позднем этапе активного течения заболевания.

Специального рассмотрения требует вопрос о типе наблюдавшейся при шизофрении депрессии. Отметим, что у 17 (56,7%) больных с биполярными аффективными расстройствами была диагностирована смешанная депрессия.

До недавнего прошлого в отечественной психиатрии упоминание о наличии смешанных состояний можно было встретить в клинике рекуррентной шизофрении, преимущественно ее циркулярного варианта [13], и аффективных заболеваний [14]. Среди смешанных состояний, отнесенных к депрессивному типу, выделяются два типологических варианта [15]. Это гипердинамическая (гипер­активная) депрессия в виде сочетания депрессивного фона настроения с двигательной гиперактивностью, повышением уровня побуждения к деятельности, но без аффекта тревоги и скудностью речевой продукции. Ко второму варианту относится ассоциативно-ускоренная депрессия: смешанное аффективное расстройство с ускорением ассоциативной деятельности, содержание которой не ограничивается депрессивной фабулой переживания, «речевой напор» на фоне апатоадинамических расстройств со снижением побуждений и общей двигательной заторможенностью. К гипоманиакальным феноменам на фоне собственно гипотимической симптоматики, кроме ускоренного мышления в виде многоречивости («речевой напор»), относятся экспрессивная манера вербальной передачи депрессивных руминаций, суицидальных намерений, двигательное возбуждение, повышение сексуального влечения, а также дисфорический аффект с раздражительностью и недовольством [16]. Среди свойственных юношескому возрасту смешанных аффективных состояний выделяются дисфорическая мания, ассоциативно ускоренная депрессия и альтернирующий вариант смешанных аффективных расстройств с отнесением их в рубрику F3 МКБ-10 при отсутствии попытки анализа с нозологических позиций, присущих отечественной психиатрии [17]. В зарубежной литературе [18], согласно классическому диагностическому подходу, категория смешанной депрессии предполагает наличие по крайней мере 2-3 маниакальных/гипоманиакальных симптомов. В попытке пересмотра критериев БАРII по DSM-IV смешанная депрессия (по анамнезу) у больных с большим депрессивным эпизодом включает три гипоманиакальных симптома: психическая и моторная гиперактивность, а также приподнятое настроение [19]. Признается возможность диагноза смешанной депрессии и в виде сосуществования малого депрессивного эпизода (МДЭ) по меньшей мере с двумя маниакальными/гипоманиакальными симптомами (внутренняя психическая напряженность с раздражительностью, психомоторное возбуждение и скачка/переполнение мыслями) [20]. Тем не менее остается неясным, должно ли определение «смешанной депрессии» основываться на специфических маниакальных/гипоманиакальных симптомах или их частоте [21].

В отечественной психиатрии вопросы диагностики и лечения депрессии в рамках биполярного расстройства освещены крайне скупо [22]. Так, проведен анализ содержания депрессивных идей в структуре рекуррентной и биполярной депрессии в зависимости от ведущего аффекта [23]. Дана оценка типологии биполярной и рекуррентной депрессии с позиции наличия атипичной симптоматики [24].

Наши наблюдения показали, что смешанная депрессия развивается на относительно позднем этапе течения заболевания, но могла быть представлена и первым приступом, который как бы предварял дальнейшее течение по биполярному типу, однако с отсутствием смешанной аффективной симптоматики в структуре последующих рецидивирующих депрессивных приступов. Проявления и содержание изученных нами маниакальных/гипоманиакальных состояний в клинике смешанной депрессии отражены в табл. 1.

У (70,6%) больных в структуре смешанной депрессии были выявлены единичные проявления маниакальной/гипоманиакальной симптоматики, в 29,4% наблюдений она выступала в виде сочетанных проявлений (например, это могли быть проявления ускоренного течения ассоциаций, речь по типу монолога и неадекватная обстоятельствам и содержанию беседы улыбка либо ускоренное течение ассоциаций, речь по типу монолога, потребность в общении («хочется поговорить») и неадекватная улыбка при изложении жалоб депрессивного характера). Наличие маниакальных/гипоманиакальных проявлений выявлялось у 74,7% больных с промежуточной либо тяжелой степенью тяжести депрессивного эпизода; в структуре умеренного либо легкого депрессивного эпизода, а также субдиагностических проявлений депрессии - у 35,3%.

Для подтверждения правомерности выделения двух клинических вариантов биполярной депрессии в зависимости от наличия или отсутствия признаков смешанной депрессии был проведен сравнительный анализ базы данных по 127 признакам с использованием статистического пакета StatSoft Statistica 6.1. В табл. 2 приведены данные по двум признакам (позициям).

У больных с биполярной депрессией без смешанной аффективной симптоматики достоверно чаще отмечалась парциальная одаренность в преморбиде, а также возможность достижения на разных этапах течения заболевания полной, но недлительной медикаментозной ремиссии. Кроме того, в соответствии со шкалой СПФ больные с отсутствием смешанной депрессии достоверно чаще были отзывчивы в оказании помощи близким в быту (p<0,05); у больных со смешанной депрессией достоверно чаще отмечались нарушения в сфере интересов (p<0,05).

Таким образом, аффективные расстройства в изученной нами группе больных феноменологически подпадают под определение диагностических рубрик МКБ-10 - F31.4 и в значительной части наблюдений - с наличием смешанной депрессии - F31.6.

К сказанному можно добавить, что наблюдавшаяся нами биполярная депрессия отличалась значительным полиморфизмом коморбидной симптоматики в виде бесфабульной (флоттирующая) тревоги, множественных фобических и навязчивых расстройств, а также значительной частоты патологических телесных сенсаций и субпсихотических эпизодов. Известно, что бесфабульная тревога - крайне тягостное для больного состояние («тревога, страх в душе непонятные», «необъяснимое чувство страха», «беспричинная внутренняя тревога, страх сковывает тело», «необъяснимое чувство страха, беспокойство - что-то должно произойти»). Ей сопутствует «ощущение напряжения в теле»; тревога сопровождается суетливостью, отдельными проявлениями вегетативной гиперактивности. Так, один больной для снятия внутреннего напряжения прибегал к приему ванны с выключенным светом («комфортнее себя чувствую в таком суженном пространстве»), другой - напротив, для снятия двигательного беспокойства с мучительными генерализованными сенестопатиями («тело как наэлектризовано») начинал делать физические упражнения (подтягивание на турнике, бег по стадиону), при этом «тревога становилась меньше, но наступало внутренне опустошение».

К социальной фобии [25-28] в наших наблюдениях были отнесены чувство «зажатости при общении», ощущение напряжения в теле при общении, опасение «как будут реагировать на мои действия другие - меня будут обсуждать, выскажут в мой адрес негативную оценку» или «на улице кажется, что я - объект пристального внимания». Чувство неловкости в общении с окружающими сопровождалось учащенным сердцебиением, потливостью ладоней, дискомфортом в брюшной полости, усиливаясь при пользовании общественным транспортом. Значительно отягощенным в этом отношении было состояние 9 (30,0%) больных антропофобией («страх находиться в обществе, быть среди людей»). Эти фобии отличались более конкретной фабулой: могут «обидеть», «нагрубить, ударить», «при общении будет только негатив». Переживания сопровождали «паника идти одному, ощущение напряжения в теле, учащенное сердцебиение, чувство нехватки воздуха». Эти больные выходили из дома только в сопровождении кого-то из близких, предпочитали одиночество. Специфические (изолированные) фобии в виде страха пользования общественным туалетом, транспортом, лифтом, фобия воды, так же как и социальная фобия в виде страха общения с противоположным полом, наблюдались, как правило, у больных с антропо- либо генерализованной социальной фобией.

В единичных случаях были диагностированы различные проявления ипохондрического расстройства в виде дисморфофобии (в том числе феномен «дурного запаха при дыхании, который улавливается окружающими»), мизофобии, ипохондрических фобий в виде страха смерти или сумасшествия, а также паническое расстройство с агорафобией. В целом различные по фабуле фобические расстройства (в том числе их сочетание) оказались присущи большинству больных с биполярной депрессией - у 19 (63,3%).

Обсессивно-компульсивные расстройства преимущественно в виде навязчивых мыслей или размышлений в качестве коморбидной симптоматики в клинике актуальной биполярной депрессии у больных шизофренией были диагностированы в 13 (43,3%) наблюдениях. Это могли быть контрастные навязчивости в виде «непреодолимого желания» причинить моральное оскорбление, физический вред окружающим вплоть до его реализации (в 1 наблюдении - навязчивое стремление в процессе общения смотреть на бюст женщин и ниже пояса мужчин); навязчивые сомнения в завершенности действия с бытовыми перепроверками; «помешательство сомнений»; навязчивые воспоминания с визуализацией трагических воспоминаний, а также возможных обстоятельств реализации суицидальных мыслей («каким способом уйти из жизни, рисую в голове эти картины»). Визуализация последствий контрастных навязчивостей представляет собой важнейшие клинические особенности, присущие им в клинике вялотекущей шизофрении [29]. Наличие патологических телесных сенсаций выявлено у 21 (70%) пациента, преимущественно в виде сенестоалгий и идиосинкратических субъективных симптомов (сенестопатии в нашем понимании) с доминирующей церебральной локализацией, близкой по содержанию к диагностическим рубрикам F35.0 и F45.3.

Коморбидные субпсихотические расстройства в анамнезе либо структуре биполярной депрессии отмечались у 63,3% больных. К субпсихотической симптоматике мы отнесли оклики, звонки в дверь при отсутствии реального источника; эпизоды вербального псевдогаллюциноза (с неразборчивостью голосов или в виде шепота), мысленный диалог («мысли сами с собой разговаривают»); ощущение постороннего присутствия в помещении; тактильные галлюцинации в виде «ощущения, кто-то ласкает грудь, половые органы, давит на грудь»; паранойяльную настроенность. В единичных наблюдениях субпсихотическая симптоматика включала кратковременный реактивный параноид, спровоцированный психогенной ситуацией (ограбление квартиры); слуховые обманы восприятия, близкие к функциональному вербальному галлюцинозу («при полной тишине в голове возникает какой-то непонятный шум, шум усиливается, если вокруг кто-то громко разговаривает»). Один больной избегал пользоваться зеркалом из-за ощущения, что оно «поглощает какую-то его часть». В другом наблюдении фобия воды в восприятии больного приближалась к наглядно-образному бреду воображения - «боюсь подходить к воде, не плаваю в бассейне, не принимаю ванну из-за ощущения - приближается что-то такое, что ассоциируется с акулой». Очевидно, к элементам образного бреда восприятия следует отнести и своеобразную аранжировку антропофобии - больная избегала выходить из дома, так как «некоторые окружающие люди желают ей зла - узнает их по странному взгляду».

Таким образом, в повседневной психиатрической практике выявляется контингент больных шизофренией с биполярными аффективными расстройствами в клинической картине, которые имеют существенные отличия от традиционно рассматриваемых в клинической психиатрии [30] и разделе «аффективные расстройства» (рубрика F31) в МКБ-10 [31]. Прежде всего это касается отсутствия такого признака, как «обычно полное выздоровление между приступами». Основным дезадаптирующим фактором на все сферы функционирования больного в изученных нами случаях была депрессия. Такой вариант биполярных расстройств по DSM-IV-TR [32] можно было квалифицировать как БАРII, но наличие смешанной депрессии у большей части наших больных это исключает, так как данный диагноз обязывает смену квалификации на БАРI. Однако при шизофрении этого не происходило из-за тяжести депрессии, отсутствия диагностически очерченных маниакальных эпизодов и общей прогредиентности заболевания.

Наблюдавшаяся нами биполярная депрессия была подтверждена по шкале Калгари, ее отличали тяжесть течения, высокие показатели субшкалы негативных расстройств по шкале PANSS, а также существенное снижение в различных сферах социально-психического функционирования по шкале СПФ. Она характеризовалась отсутствием типичного суточного ритма, аутохтонностью астении до степени «витальной деперсонализации», значительной выраженностью атипичной симптоматики, частотой смешанной депрессии, а также широким спектром сопутствующей коморбидной симптоматики в виде полиморфных фобий, проявлений обсессивно-компульсивных расстройств, наличием патологических телесных сенсаций (сенестоалгии, сенестопатии), эпизодов субпсихотической симптоматики и склонностью больных к алкоголизации. Это позволяет говорить о правомерности выделения особого варианта шизофрении с биполярными аффективными расстройствами - шизофрении с аффективной структурой приступов по биполярному типу с коморбидными депрессии фобическими, обсессивно-компульсивными расстройствами и патологическими телес­ными сенсациями. Возможно, в процессе очередного пересмотра МКБ целесообразно включить такую форму шизофрении в дополнительную диагностическую рубрику (F20.8 - другой тип шизофрении либо F21 - «шизотипическое расстройство»), но со специальным указанием на наличие аффективных расстройств по биполярному типу.