В последнее время все больше внимания уделяется проблеме первичной профилактики шизофрении. Помимо изучения первого психотического приступа, внимание исследователей [1-5] направлено на выявление симптоматики доманифестных этапов заболевания и решение вопроса о правомочности назначения превентивной терапии. Было установлено [6, 7], что раннее психофармакологическое вмешательство существенно меняет дальнейшее течение заболевания. При отсутствии такой терапии, по данным ряда исследователей [8, 9], через определенное время, иногда в течение года, может развиваться манифестный психотический приступ.

В целом ряде исследований [10-13] при ретроспективном анализе было выявлено, что у 60-80% больных шизофренией на продромальном (доманифестный) этапе болезни имелись различные психопатологические симптомы, при этом некоторые авторы [14, 15] указывают, что вначале развивается неспецифическая и негативная симптоматика, а затем возникает позитивная.

В аспекте прогноза трансформации доманифестных непсихотических расстройств в манифестный психотический приступ выделяют группы больных с «высоким» и «ультравысоким» риском развития эндогенного психоза. Такие группы выделяют с учетом имеющихся психических расстройств и наследственной отягощенности по шизофрении (наличие психических болезней у родственников 1-й степени родства). Так, по критериям Мельбурнской группы исследователей [16] пациенты относятся к группе «высокого риска», если у них выявляется один из следующих признаков: 1) возникновение как минимум 1 раз в неделю в течение последнего месяца субклинической позитивной психопатологической симптоматики; 2) наличие в течение последних 3 мес короткой интермиттирующей психотической симптоматики, не соответствующей критериям психотического расстройства, с симптомами, вызывающими существенную дезорганизацию психической деятельности или являющимися опасными для самого больного и окружающих; 3) наследственная отягощенность - наличие психических расстройств у родственников 1-й степени родства или шизотипического расстройства у самого пациента со снижением уровня преморбидного функционирования. Были предложены [16, 17] также критерии «ультравысокого риска» развития эндогенного психоза, одним из которых являлась комбинация психопатологических симптомов с наследственной отягощенностью психическими расстройствами (наличие психозов у родственников 1-й степени родства) или наличие диагноза шизотипического расстройства.

В соответствии с критериями, разработанными в Научном центре психического здоровья РАМН [1, 2], на основании анализа доманифестного этапа эндогенного психоза в подростково-юношеской популяции к группе «высокого риска» относились больные с декомпенсацией психопатии в сочетании с наследственной отягощенностью шизофренией у родственников 1-й степени родства, а также больные с шизотипическим расстройством.

Важность выявления особенностей психопатологических расстройств при определении риска развития эндогенных психозов признают многие исследователи. При создании классификации DSM-V было выдвинуто предложение ввести отдельную рубрику под названием «Симптомы риска по развитию психоза» [18-20]. Однако в силу существующих противоречий во взглядах на эту проблему, ее сложности и отсутствия единого подхода к лечению таких больных предложение не было принято.

В свете указанных выше критериев наибольшую значимость в создании удобных для применения в практике клинических скрининговых систем, которые позволяют отнести пациента к группе «высокого» или «ультравысокого» риска по манифестации эндогенных психозов, приобретают выявление и оценка патогномоничных психопатологических симптомокомплексов, а также данных о наследственной отягощенности больных.

Цель настоящего исследования - выявление среди больных юношеского возраста с непсихотическими психическими расстройствами лиц с высоким риском манифестации эндогенного психоза (шизофрения, шизоаффективный психоз).

Работа была выполнена в группе по изучению психических расстройств юношеского возраста Отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний Научного центра психического здоровья РАМН (рук. - акад. РАН, проф. А.С. Тиганов).

Обследовали 49 юношей 16-25 лет с непсихотическими психическими расстройствами. Все они были впервые госпитализированы в период с 2011 по 2013 г. Больных обследовали дважды: при поступлении в стационар и выписке из него на этапе редукции психических расстройств после терапии.

По критериям МКБ-10 больные были разделены на три группы: 1-я группа - 19 (38,8%) человек с расстройствами настроения F31.3, F31.4, F32 (кроме F32.2), F33 (кроме F33.3), F34.; 2-я группа - 17 (34,7%) больных с расстройствами личности (F60); 3-я группа - 13 (26,5%) пациентов с шизотипическим расстройством (F21).

Критериями исключения было наличие органического психического расстройства, алкоголизма, наркомании, умственной отсталости, а также соматических или неврологических заболеваний.

Помимо психопатологического, при обследовании больного применяли психометрические методы с использованием ряда шкал. Шкала SOPS (The Scale of Prodromal Symptoms) [21, 22] предназначена для выявления скрытой или кратковременной шизофреноподобной симптоматики. Она является «непсихотическим» аналогом шкал PANSS и BPRS и позволяет оценить степень выраженности симптоматики продромального этапа с выделением позитивных, негативных симптомов, степени дезорганизации и общих симптомов. Шкала состоит из 19 пунктов, каждый из которых градуируется от 0 (отсутствие расстройства) до 6 баллов (крайняя степень выраженности). Для выявления депрессивных симптомов, которые могли обусловливать ложноположительные результаты по негативной субшкале SOPS, использовали шкалу Гамильтона для оценки депрессии (НАМ-D). Применяли также шкалу PAS (Premorbid Adjustment Scale), адаптированную для юношеского возраста [23], с целью определения уровня функционирования в различные возрастные периоды (детский, ранний и поздний подростковый). Кроме того, по шкале PSP (Personal and Social Performance Scale) оценивали общий уровень социального функционирования по четырем основным сферам: социально полезной деятельности (учебная и трудовая), межличностных отношений, самообслуживания и агрессивного поведения больных.

Статистическую обработку проводили с применением непараметического критерия Вилкоксона сравнения двух зависимых групп и U-критерия Манна-Уитни сравнения независимых данных. Значимость критериев определяли на уровне p<0,05.

У всех 49 включенных в исследование больных были выявлены психопатологические симптомы, характерные для доманифестного этапа эндогенных психозов. Они были подробно описаны в ранее опубликованных работах [1, 3]. Здесь же кратко напомним, что они были представлены нарушениями мышления с жалобами на наплыв и обрыв мыслей, неперсекуторными идеями отношения, подозрительностью, настороженностью или недоверчивостью, напряженным или бредовым настроением, необычными сенсорными явлениями (искажение или притупление чувств), яркими представлениями и иллюзиями, а также неопределенностью, метафоричностью речи с нарушениями ассоциативного процесса. Симптомы дезорганизации поведения проявлялись его странностью с импульсивностью, неадекватным ситуации аффектом, манерностью, диспластичностью. Характерны были и общие симптомы: стойкие нарушения сна, преобладание дисфории и снижения толерантности к стрессу.

Имеющуюся депрессивную симптоматику можно было квалифицировать как депрессию средней степени тяжести, характеризующуюся довольно высоким суммарным баллом по шкале SOPS. Такие расстройства, как социальная изоляция, уменьшающаяся в одиночестве чрезмерная социальная тревога, снижение активности и интереса к прежним увлечениям, выявляющиеся у больных при поступлении, могли быть частично обусловлены непосредственно депрессивным аффектом. Оценка больных по шкале PAS показала, что имеющаяся у них симптоматика вызывает существенные нарушения в области социальной активности, межличностных взаимоотношений, включая отношения с противоположным полом, а также учебной и трудовой деятельности^[1]. Эти данные были подтверждены результатами оценки больных по шкале PSP, которая позволила выявить, что психопатологические расстройства препятствуют выполнению больными своих повседневных обязанностей и снижают уровень их активности. Имеющаяся у больных симптоматика в аспекте оценки по разным шкалам приведена в табл. 1.

При сравнительном анализе результатов психометрической оценки больных по выделенным группам были установлены их существенные различия (табл. 2).

У больных 1-й группы с расстройствами настроения при поступлении в стационар степень выраженности психопатологических симптомов по шкале SOPS была наименее выраженной. При факторном анализе полученных по шкале результатов было установлено, что наибольший удельный вес имели значения по негативной субшкале SOPS, что коррелировало с отчетливой депрессивной симптоматикой, которая занимала ведущее положение в клинической картине. У больных выявлялись значительные нарушения в сфере эмоциональной экспрессии, обед­нение эмпатии, уплощение и укорочение эмоционального ответа на психологически значимую ситуацию, снижение спонтанной речевой активности. Существенное место занимали различной степени выраженности явления деперсонализации, проявляющиеся в ощущении отчужденности в беседе, собственной измененности с чувством отчуждения эмоций, нереальности и странности происходящего. Позитивные расстройства у больных характеризовались возникновением мыслей необычного для данного больного содержания: появлялись убеждения сверхценного характера, преимущественно на религиозные, философские и другие экзистенциальные темы, у ряда больных формировалось магическое мышление с поиском скрытой связи между происходящими событиями, открытием «шестого чувства». Относительно высокие показатели были получены также по общей субшкале, которая отражала имеющиеся у больных стойкие расстройства (нарушения сна, превалирование дисфорического компонента в структуре депрессии, снижение переносимости повседневных стрессогенных факторов). В целом уровень преморбидного функционирования, оцененный по шкале PAS, а также общий уровень социального функционирования по шкале PSP у больных 1-й группы был наилучшим среди остальных пациентов. Несмотря на отчетливую психопатологическую симптоматику, они продолжали формально справляться со своими обязанностями. Однако существенно снижался уровень заинтересованности в выполняемом деле, ухудшалась мотивация, а также ограничивались межперсональные взаимоотношения с обеднением дружеских связей и отношений с противоположным полом.

Больные 2-й группы с расстройствами личности имели несколько худшие результаты по шкале SOPS. Больший суммарный балл по шкале формировался в основном за счет более выраженных (p<0,05) позитивных симптомов (см. табл. 2). Больные жаловались на изменение восприятия времени, явления deja vu; у них возникали нарушения мышления в виде наплывов и обрывов мыслей, чаще выявлялось бредовое настроение. Появлялась несвойственная им ранее настороженность в общении с посторонними людьми, возникало смутное ощущение опасности, угрозы. Имеющаяся симптоматика оказывала влияние на поведение с ограничением пользования общественным транспортом, отказом от выхода на улицу в темное время суток. Речь становилась нецеленаправленной, суждения - путаными, нарушался процесс установления логических связей между явлениями. Описанные расстройства носили нестойкий, быстропроходящий характер, однако отчетливо обращали на себя внимание. По остальным субшкалам шкалы SOPS были получены данные, сопоставимые с результатами в 1-й группе. Обращало на себя внимание, что при равной степени выраженности негативных расстройств у больных 2-й группы выявлялась более отчетливая депрессивная симптоматика по шкале НАМ-D, что отражалось в большей представленности таких общих продромальных симптомов, как стойкие нарушения сна и дисфорическое настроение, сопровождающееся сочетанием тревоги, раздражительности, частых эпизодов агрессии и расстройством влечений. Такие нарушения поведения приводили к снижению как преморбидного уровня функционирования по шкале PAS, так и общего уровня социального функционирования по шкале PSP, который у больных этой группы был наихудшим (см. табл. 1).

Наиболее выраженными симптомы, свойственные эндогенным психозам, были выявлены у больных 3-й группы с шизотипическим расстройством. Были получены статистически значимые отличия по суммарному баллу по шкале SOPS, а также степени выраженности симп­томов позитивных и дезорганизации по сравнению с пациентами 1-й группы (p<0,05) (см. табл. 2). У больных 3-й группы выявлялись отчетливые идеи отношения, сопровождающиеся подозрительностью, открытой недоверчивостью, враждебностью, что отражалось на общении и поведении. Пациенты высказывали кратковременные бредовые идеи внешнего контроля. Убеждения отличались непостоянством и не достигали степени систематизации, что соответствовало описанным ранее «форпост-синдромам» [24]. Больные отмечали искажения сенсорного восприятия, возникали необычные, неоформленные расстройства в перцептивной сфере (шумы, вспышки), что сопровождалось беспокойством и аффектом недоумения. Мышление становилось паралогичным, стереотипным, бесцельным, отмечались частые соскальзывания, возникали неожиданные ассоциации. У больных этой группы наиболее выраженными были симптомы дезорганизации с изменениями поведения, чудачеством, несоблюдением социальных норм, пренебрежением гигиеной, а также несвойственной ранее манерностью и позерством. Общие симптомы проявлялись непереносимостью стрессовых ситуаций, их избеганием, нарушением сна с инверсией суточного ритма и двигательными нарушениями с неестественностью, дискоординированностью и диспластичностью движений. Негативные симптомы были достоверно (p<0,05) более выраженными по сравнению с больными 2-й группы (см. табл. 2). При этом существенных различий в степени выраженности депрессивной симптоматики по шкале НАМ-D выявлено не было. На первый план выходили явления избегания, социальной апатии, само­устранения, ограничения межличностных контактов, нарушение ролевого функционирования. Существенно снижались активность, продуктивность, уровень мотивации, отсутствовал интерес к занятиям, требующим усилий и длительного выполнения. Имелись трудности в поддержании и контроле целенаправленной деятельности. Уровень преморбидного функционирования по шкале PAS у больных 3-й группы был статистически значимо ниже (p<0,05), чем у пациентов 1-й группы (см. табл. 2). Трудности имелись как в сферах учебно-трудовой деятельности, социальных связей, так и общей оценке качества жизни со значительным обеднением сферы интересов и увлечений, а также снижением жизненного тонуса, что нашло отражение и в относительно низком уровне социального функционирования по шкале PSP.

При корреляции негативных расстройств и депрессивной симптоматики после лечения (см. табл. 1) у всех больных отмечалась статистически значимая редукция^[2] симптомов как по шкале SOPS, так и НАМ-D (p<0,05). При этом наиболее выраженная положительная динамика отмечалась по субшкале позитивной симптоматики. Однако полной ее редукции в большинстве случаев достигнуто не было. На момент выписки из стационара у больных сохранялись преходящие нарушения мышления, проявляющиеся внезапным выпадением слова из контекста фразы, в некоторых случаях сохранялась некоторая осмотрительность в общении с людьми. Оставались довольно выраженными такие симптомы, как дезорганизация поведения и мышления, трудности концентрации внимания, а также общие расстройства в виде снижения толерантности к стрессу со слабой переносимостью повседневных психоэмоциональных нагрузок. Негативные расстройства претерпевали наименьшую редукцию из всех психопатологических симптомов. Сохранялись отчетливые явления уменьшения эмоциональной чувствительности и экспрессии, социального избегания и само­устранения, а также ослабления идеаторной активности. При этом выявляемая при поступлении депрессивная симптоматика либо полностью отсутствовала, либо определялась уровнем легкой депрессии.

Сравнительный межгрупповой анализ динамики психопатологических явлений по шкалам SOPS и НАМ-D показал, что у больных 1-й группы на момент выписки из стационара была достигнута наиболее полная редукция психопатологической симптоматики. Позитивные симп­томы в большинстве случаев не определялись вовсе либо характеризовались как «сомнительные». Значительное улучшение было выявлено и по субшкалам симптомов общих и дезорганизации. Выявлялось лишь некоторое ухудшение переносимости стрессовых психоэмоциональных нагрузок. У больных этой группы расстройства, выявляемые по негативной субшкале SOPS, были минимальными и ограничивались слабо выраженными явлениями идеаторного снижения, притупления эмоциональной экспрессии и легкими расстройствами способности к длительной целенаправленной активности, что соответствовало депрессивным симптомам, описанным как негативная аффективность [25, 26]. Имевшаяся при поступлении депрессивная симптоматика по шкале НАМ-D к моменту выписки полностью купировалась (см. табл. 1).

Редукция психопатологической симптоматики у больных 2-й группы не была такой полной, хотя статистически значимых различий с аналогичными показателями у пациентов 1-й группы получено не было. Тем не менее у большинства больных сохранялись слабо выраженные позитивные расстройства в виде преходящих, нестойких, однако вполне отчетливых для больного неожиданных мыслей, чувств, движений, выпадающих за рамки текущей ситуации. Выявлялись также (хотя и менее выраженные, чем при поступлении в стационар) некоторые симптомы, которые оцениваются по общей субшкале и субшкале дезорганизации. К ним относятся непереносимость стрессовых ситуаций, повышенная истощаемость, раздражительность, повышенная отвлекаемость, нарушения формирования и удерживания внимания, что особенно четко выступало на фоне утомления. Негативная симптоматика была представлена отчетливой социальной изоляцией с ослаблением заинтересованности в общественной деятельности, снижением активности и уровня мотивации, сохранением дистанцированности в беседе и эмоциональной притупленностью. Это приводило к необходимости приложения определенных усилий для восстановления прежнего уровня работоспособности. При этом отчетливых депрессивных расстройств у больных этой группы к периоду выписки выявлено не было.

Наиболее выраженной психопатологическая симптоматика оставалась к моменту выписки у больных 3-й группы. В этих случаях были получены статистически достоверные данные при корреляции показателей по шкалам SOPS и НАМ-D (см. табл. 2). Снижение суммарного балла по шкале SOPS было меньше (p<0,001), чем в 1-й, и меньше (p<0,05), чем во 2-й. Более выраженными (p<0,05), чем у больных 1-й группы, оставались позитивные симптомы. У больных сохранялась отчетливая недоверчивость, чрезмерная озабоченность причинами, определяющими поведение окружающих, также сохранялись отчетливые признаки нецеленаправленности мыслительного потока, в речи выявлялись соскальзывания, мимоответы, элементы паралогики. Симптомы дезорганизации и общие были значимо более выраженными (p<0,05), чем у больных 1-й группы. Обращало на себя внимание сохранение некоторой причудливости мышления с редкими идеями необычного содержания, эпизодически возникающим неадекватным ситуации аффектом, странностями в поведении. Объективно выявлялась сохраняющаяся у больных диспластичность, дискоординированность движений, а также несвойственное им ранее замешательство при выполнении повседневных заданий. Негативные симптомы оставались более выраженными (p<0,001), чем в 1-й группе, и более выраженными (p<0,05), чем во 2-й. При этом депрессивная симптоматика по шкале НАМ-D существенно превышала аналогичные показатели у пациентов 1-й и 2-й групп (p<0,05). Выявлялись существенное снижение инициативности, необходимость дополнительной внешней стимуляции, потеря энергичности, продуктивности. Больные демонстрировали снижение социальной заинтересованности, пассивность. В межличностных контактах отмечались недостаток живости, притупление эмоционального отклика, а также упрощение, обеднение и ригидность речи.

Таким образом, при психопатологическом анализе у всех больных, впервые поступивших в клинику с симптоматикой непсихотического уровня аффективного, невротического и психопатического спектров, были выявлены различной степени выраженности неспецифические психопатологические симптомы, соответствующие клинической картине доманифестного этапа шизофрении.

При оценке состояния больных до и после терапии, проводимой с применением антидепрессивных, нормотимических и нейролептических средств, по данным ряда психометрических шкал была прослежена редукция общих, позитивных, негативных симптомов и дезорганизации поведения. Было выявлено статистически значимое (p<0,05) снижение баллов как по всей шкале SOPS, так и ее субшкалам. Однако у 13 (26,5%) больных редукция симптомов по этой шкале была менее 30% по сравнению с исходным суммарным баллом. Речь идет о том, что к моменту выписки из стационара у таких пациентов психопатологические симптомы сохранялись, хотя и меньшей степени выраженности, чем при поступлении. Наличие таких расстройств позволило включить их в группу высокого риска по развитию манифестного психотического приступа.

При анализе динамки расстройств по каждой из субшкал шкалы SOPS было выявлено, что в большей степени редуцировались позитивные и общие симптомы, а в меньшей - симптомы дезорганизации и негативные. Оценка динамики последних рассматривалась во взаимосвязи с уровнем депрессивных расстройств по шкале НАМ-D при поступлении и выписке. Было выявлено, что если при поступлении имевшаяся у большинства больных средней степени выраженности депрессия могла обосновывать высокий балл по негативной субшкале SOPS, то при выписке легкие депрессивные расстройства не могли об­основать психометрические показатели на фоне сохраняющейся негативной симптоматики. Наличие у пациентов негативных изменений косвенно подтверждалось снижением как уровня преморбидного функционирования (по шкале PAS), так и общего уровня социального функционирования (по шкале PSP). Полученные нами данные согласовываются с предложенной некоторыми авторами [27-30] дименсиональной моделью шизофрении с относительной независимостью позитивных и негативных расстройств, где позитивная симптоматика отражает активность эндогенного процесса, а негативная, особенно в сочетании с симптомами дезорганизации - свидетельствует о его медленном поступательном движении («ползучая прогредиентность»).

Наилучшие результаты по показателям обратной динамики психопатологической симптоматики были получены у больных 1-й группы, у которых при поступлении в стационар преобладали аффективные расстройства. Однако среди них были также выявлены пациенты с неполной редукцией «продромальных» симптомов. Наличие отдельных позитивных симптомов, сохраняющаяся негативная симптоматика на фоне отсутствия отчетливых депрессивных расстройств в сочетании с некоторым снижением уровня преморбидного функционирования и общего уровня социального функционирования не позволяло вывести этих больных из группы риска. При оценке наследственной отягощенности больных 1-й группы по показателю наличия у родственников 1-й степени родства заболеваний шизофренического спектра было установлено, что этот критерий группы «высокого риска» по манифестации эндогенных психозов выявлялся только у 1 (5,3%) больного. При этом в соответствии с указанными выше критериями к группе «высокого» риска по манифестации эндогенных психозов относились как больные с наследственной отягощенностью по развитию эндогенных приступообразных психозов, так и недостаточной эффективностью проведенной психофармакотерапии - всего 3 (15,8%) больных.

К пациентам с «ультравысоким риском» могли бы быть отнесены больные с неполной редукцией психопатологической симптоматики по шкале SOPS и имеющие родственников 1-й степени родства, страдающих эндогенными психозами. Однако в 1-й группе таких пациентов выявлено не было. Сделанные наблюдения позволили предложить терапевтическую тактику с необходимостью длительного проспективного наблюдения и поддерживающего лечения антидепрессантами, которые позволяют снизить возможность возникновения признаков дистресса и предотвратить повторное развитие активной фазы болезни. Отметим, что особое внимание следует уделять активному наблюдению больных с наследственной отягощенностью по психическим заболеваниям.

У больных 2-й группы можно было констатировать только неполное затихание активности эндогенного процесса, чему соответствовала недостаточная реакция и на проводимую психофармакотерапию. При этом у 1 (5,9%) больного этой группы отмечалось сочетание неполной редукции психопатологической симптоматики и наследственной отягощенности. Таким образом, к группе «высокого риска» по манифестации эндогенных психозов можно было отнести 3 (17,6%) больных. Таким пациентам было рекомендовано продолжение поддерживающей терапии нейролептиками в небольших дозах для долечивания активной фазы болезненного процесса.

Наименее выраженная редукция степени продромальных симптомов в процессе лечения была установлена у пациентов 3-й группы с шизотипическим расстройством. У них, помимо признаков активности эндогенного процесса, имелись симптомы постепенного нарастания дефицитарных расстройств. Наследственная отягощенность в этой группе составляла 7,7%. Все пациенты этой группы имели высокий риск манифестации эндогенных психозов, а «ультравысокий» риск выявлялся у 8 (61,5%) больных. Для этой группы больных было рекомендовано продолжение лечения в амбулаторных условиях подобранными в стационаре нейролептиками и препаратами других групп под активным наблюдением психиатра.

Полученные в настоящем исследовании данные показали высокую степень выраженности психопатологических симптомов, соответствующих критериям продромального этапа эндогенных психозов, у госпитализированных больных юношеского возраста с расстройствами непсихотического уровня. В процессе проведения психофармакотерапии удалось добиться существенного ослаб­ления позитивной психопатологической симптоматики, однако у части больных ее полной редукции не произошло. При выписке из клиники у таких пациентов сохранялись слабо выраженные субпсихотические расстройства, что в сочетании с фактором наследственной отягощенности по психическим заболеваниям шизофренического спектра позволило в общей выборке выделить группу «высокого» риска - 10 (20,4%) больных, а также «ультравысокого» риска - 9 (18,4%) больных - риска манифестации эндогенных психозов (шизофрения, шизоаффективный психоз). Это дает обоснование длительного наблюдения таких пациентов и решения вопроса о назначении им адекватной превентивной терапии для профилактики развития психотического приступа.