Потанин С.С.

Лаборатория психофармакологии ФГБУ "Научный центр психического здоровья" РАМН, Москва

Бурминский Д.С.

Лаборатория психофармакологии ФГБУ "Научный центр психического здоровья" РАМН, Москва

Морозова М.А.

Лаборатория психофармакологии Научного центра психического здоровья РАМН, Москва

Теория и практика терапии обострения шизофрении (ретроспективное исследование)

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(5): 17-21

Просмотров : 20

Загрузок :

Как цитировать

Потанин С. С., Бурминский Д. С., Морозова М. А. Теория и практика терапии обострения шизофрении (ретроспективное исследование). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(5):17-21.

Авторы:

Потанин С.С.

Лаборатория психофармакологии ФГБУ "Научный центр психического здоровья" РАМН, Москва

Все авторы (3)

Проблема поиска надежных критериев выбора терапевтической стратегии лечения состояний обострения при шизофрении остается актуальной. Имеется существенное расхождение между данными фундаментальных наук и практикой, что проявляется в создании нерациональных с точки зрения нейрофизиологических и нейрохимических представлений о заболевании, но эффективных с точки зрения практикующего психиатра общепринятых схем и принципов назначения терапии. Например, сочетание типичных и атипичных антипсихотических средств (АП) не оправдано с точки зрения известных нейрохимических механизмов, однако в ряде случаев в клинической практике оно достигает лечебной цели.

Несмотря на то что во многих странах существуют четкие рекомендации по назначению АП [1-3], в реальной клинической практике врачи зачастую опираются в большей степени на собственный опыт и традиции своего лечебного учреждения. Попытки стандартизировать назначение антипсихотической терапии, основываясь на полученных с учетом принципов доказательной медицины данных, не смогли сгладить различия в терапевтических подходах не только между различными национальными школами, но и внутри отдельно взятой клиники между различными отделениями [4].

В подавляющем большинстве руководств не рекомендуется назначать несколько АП в одной терапевтической схеме без крайней необходимости (если нет стойкой терапевтической резистентности). Однако при рассмотрении назначений, сделанных группе больных шизофренией в целом, оказалось, что монотерапия в большинстве стран назначается существенно реже, чем можно было бы ожидать. Наиболее часто монотерапию АП получают пациенты в Китае - до 73,7% больных [5], причем 56,3% из них - атипичный АП. Обращает на себя внимание и то, что в этой стране 39% пациентов, страдающих шизофренией, получают клозапин. Данная картина сходна с подходами к назначению терапии в США (68% - монотерапия АП, 54% - атипичные АП, 31% - типичные АП) [6], за исключением использования клозапина: его получают только 6% пациентов [7].

В различных странах Европы также есть свои особенности антипсихотического лечения шизофрении. Например, в Германии 43,9% пациентов получают монотерапию атипичным АП, наиболее часто назначаются оланзапин (26,6%), клозапин (21,3%) и рисперидон (19%) [8]. В Италии большая часть (59%) пациентов получают терапию атипичными АП [9]. В Великобритании уже в 2007 г. 50% больных, страдающих шизофренией, получали лечение АП второго поколения [10]. Важно отметить, что в известном исследовании CATIE [11] не было выявлено значительных различий между эффективностью типичных и атипичных АП. Это исследование не оказало существенного влияния на выбор препаратов врачами в описанных нами исследованиях, так как пациентам продолжают назначать в основном атипичные АП. Только в Финляндии чаще, чем в других странах, используется типичный нейролептик - перфеназин (показал высокую эффективность и безопасность в исследовании CATIE). Однако он стоит только на 4-м месте по частоте использования после атипичных АП - оланзапина, клозапина и рисперидона [12].

В России ситуация от описанной выше значительно отличается. Только ⅓ пациентов получают монотерапию АП, 37% - два АП и 26% - три АП и более. При этом 85% принимают типичные АП [13].

Цель настоящего исследования - изучение специфики психофармакотерапии обострения шизофрении в условиях стационара с акцентом на особенности назначения АП.

Материал и методы

Сведения о назначении лекарств были получены из архивных историй болезни отделений терапии острых психических состояний двух психиатрических больниц Москвы.

В исследования включались данные пациентов, поступивших с 2000 по 2010 г. в стационар в связи с обострением шизофрении (любая форма, кроме вялотекущей). Отбор историй болезни производился случайным образом, относительно широкий временной интервал был выбран для уменьшения влияния на полученные данные колебаний назначений психофармакотерапии в связи с какими-либо локальными временными особенностями (перебои в поставках препаратов и др.).

В исследования не включались данные пациентов, у которых отмечалась наркотическая или алкогольная зависимость, клинически значимая соматическая или неврологическая патология.

Собиралась следующая информация: возраст, пол, диагноз, длительность заболевания (шизофрения), число приступов психоза в анамнезе, ведущая симптоматика данного обострения, антипсихотическая терапия в 1-ю неделю госпитализации, дозы используемых препаратов, наличие сопутствующей терапии, количество и причины изменений антипсихотической терапии за 2 мес, рекомендованная поддерживающая терапия при выписке. Полученная информации была формализована и внесена в специально разработанную карту пациента.

Всего было обработано 108 историй болезни пациентов (53% мужчин и 47% женщин, в возрасте от 18 до 64 лет; средний - 36±12 лет). Средняя длительность заболевания составила 7±7 лет, средняя длительность госпитализации 77±45 дней.

По количеству приступов пациенты были разделены на три группы - первый приступ, до трех приступов включительно, четыре приступа и более.

Описанные в истории болезни причины госпитализации были разделены на три категории: 1) острая психотическая симптоматика (остро возникшие галлюцинации, бред, психические автоматизмы, кататония, аффективно-бредовые расстройства); 2) обострение хронической психотической симптоматики (усиление выраженности хронически персистирующих бреда, галлюцинаций, психических автоматизмов, кататонии); 3) нарушения поведения (вычурные поступки, агрессивность, возбуждение).

Об антипсихотической терапии на 1-й неделе госпитализации собиралась следующая информация: основной и дополнительный(ные) АП с указанием пути введения и дозы. Основным АП обозначался препарат с максимальной дозой относительно других АП в хлорпромазиновом эквиваленте (ХЭ). Для дополнительных АП отмечалось использование субтерапевтической дозы - не оказывающей антипсихотического эффекта, а использующейся с целью седации, коррекции инсомнии и др.

Кроме того, собиралась информация об использовании антидепрессантов, холинолитиков, нормотимиков, транквилизаторов, ноотропов (без указания доз и путей введения).

Описание изменений терапии включало в себя число больных, у которых терапия а) не менялась, б) менялась 1 раз, в) 2 раза, г) 3 раза и более. Под изменением терапии понимались смена основного или дополнительного АП и добавление дополнительного. Изменение дозы АП не считалось изменением терапии. Описывались сроки изменения терапии (дни от начала лечения), пути введения и дозы препаратов, применявшихся для этого.

Причины изменения терапии подразделяли на неопределенные, недостаточный эффект, побочные явления, отсутствие в аптеке, другие.

При обработке информации рассчитывали ХЭ [14, 15] на 1-й неделе лечения и рекомендованной поддерживающей терапии при выписке. Расчет ХЭ проводили по S. Woods и соавт. [14].

Результаты

По количеству приступов пациенты подразделились следующим образом: первый приступ - 13%, до трех приступов включительно - 19%, четыре приступа и более - 68%.

Наиболее частой (88% случаев) причиной госпитализации была острая психотическая симптоматика, в 10% - нарушения поведения и в 2% - обострение хронической психотической симптоматики.

В 1-ю неделю госпитализации 71% пациентов получали комбинацию АП (51% - два АП, 20% - три АП и более). На 1-й неделе лечения 77% пациентов в качестве основного АП получали типичные АП, в том числе 33% - галоперидол (см. рисунок).

Рисунок 1. Распределение (в %) частоты использования разных антипсихотических средств на 1-й неделе терапии.
В 73% случаев препарат вводили перорально, в 27% - внутримышечно. Наиболее часто в качестве дополнительных АП использовали хлорпромазин (37 случаев) и клозапин (21), несколько реже - галоперидол, зуклопентиксол, рисперидон, хлорпротиксен, тиоридазин, этаперизин, левомепромазин, перициазин, тиаприд, трифлуоперазин.

Средний ХЭ на 1-й неделе лечения составил 828±572 мг (максимально 2400 мг, минимально 100 мг).

У женщин средний ХЭ на 1-й неделе лечения был ниже, чем у мужчин - 666±484 и 966±616 мг соответственно (р=0,006). Статистически значимых различий ХЭ на 1-й неделе между пациентами с первым и повторными приступами обнаружено не было, возможно, в связи со значительной разницей в количестве пациентов в этих группах (15 случаев в группе больных с первым эпизодом и 93 - с повторными).

Терапия в течение 2 мес изменялась 1 раз и более в 57,4% случаев (1 раз менялась в 37%, 2 раза - в 16,7%, 3 раза и более - в 3,7%). Средняя длительность первого курса терапии составила 19,9 дня (стандартное отклонение 14,5 дня), в случае изменения терапии в связи с недостаточным эффектом - 20,6 дня (стандартное отклонение 15 дней).

Структура изменения терапии выглядела следующим образом: в 41% случаев происходила смена АП (основной в 82%, дополнительный в 18%), в 31% - был добавлен дополнительный АП, в 28% - происходило как изменение АП, так и добавление дополнительного АП.

В 59,7% случаев причиной смены терапии был недостаточный эффект, в 16% - побочные эффекты, в 3% - отсутствие препарата в аптеке. В 18% случаев в записях истории болезни причина смены терапии четко описана не была.

Средний ХЭ при выписке составил 683,8±681,9 мг при стандартном отклонении (минимально 100 мг, максимально 2970 мг). Статистически значимых различий в зависимости от пола и количества приступов в анамнезе на этом этапе терапии обнаружено не было.

Помимо основного лечения, в качестве сопутствующей терапии использовали холинолитические препараты (83,3%), транквилизаторы (53,7%), антидепрессанты (28,7%), нормотимики (27,7%), ноотропные препараты (8,3%).

Обсуждение

Результаты исследования показывают значительное отличие отечественной клинической практики как от рекомендаций, основанных на данных научных исследований, так и от схем терапии, использующихся в других странах.

Обращает на себя внимание назначение комбинаций АП с самого начала терапии, и, как результат этого, высокая нейролептическая нагрузка (ХЭ: 828±572 мг при рекомендованном уровне 300-1000 мг в случае обострения [16]). Видимо, следствием этого является частое (83% наблюдений) использование корректоров побочных явлений (в большинстве случаев тригексифенидил), которые, вероятно, назначаются в ряде случаев профилактически, вне зависимости от особенностей действия АП.

В целом можно указать на массивные терапевтические схемы, в которых, помимо сочетания АП, широко назначаются и другие психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты, нормотимики).

Причина более широкого использования типичных АП в сравнении с атипичными, вероятно, в большей степени финансовая, хотя судить об этом с уверенностью сложно. В любом случае следует особо отметить факт значительного отличия по этому параметру от схем терапии в других странах.

Изменение первоначальной схемы лечения потребовалось в 57%, при том что большинство пациентов в обследуемой группе были неоднократно госпитализированы в психиатрическую больницу и у врачей имелись анамнестические сведения о предыдущих ответах на терапию различными АП. Данная ситуация, на наш взгляд, отражает сложности подбора антипсихотической терапии при крайней ограниченности объективных критериев. Смена терапии при неэффективности первой назначенной пациенту лекарственной схемы в среднем происходила в рекомендованный период времени (около 3 нед), но в некоторых случаях в связи с неэффективностью - в 1-ю неделю. В 18% случаев причина изменения терапии из записей в истории болезни была неясна.

Заметной особенностью в представленной выборке стало также частое использование клозапина в качестве дополнительной терапии в субтерапевтических дозах (50-150 мг), по-видимому, с целью седации и коррекции инсомнии, в то время как согласно международным рекомендациям клозапин является препаратом выбора для лечения резистентной шизофрении. В других ситуациях его назначение несет слишком высокий риск для пациента в связи с возможностью возникновения побочных явлений (артериальная гипотензия, тахикардия, нарушения обмена и агранулоцитоз).

Стоит отметить сходство результатов, полученных нами на ограниченной выборке больных, с результатами описанного выше исследования Е.Б. Любова и соавт. [13], проводившегося на основании всероссийских статистических данных. Так, соотношение частоты монотерапии комбинации двух и трех АП в нашем исследовании составило соответственно 29:51:20%, в исследовании упоминавшихся авторов - 33:37:26%; преимущественное использование типичных АП также оказалось сравнимым (77 и 85% соответственно).

С полученными результатами в некоторой степени коррелируют и результаты опроса врачей о предпочтениях при выборе стратегии АП терапии [17]. Так, в отношении больных с психомоторным возбуждением и агрессивностью 50% опрошенных высказались в пользу традиционных нейролептиков. Неблагоприятно текущие формы шизофрении с преобладанием кататонической или гебе­френной симптоматики предпочитают лечить традиционными нейролептиками 43%. Кроме того, 21% врачей считают, что при неэффективности первого курса терапии АП следует добавить второй АП к текущему курсу терапии.

Столь явное отличие как предпочтений врачей, так и реальной клинической практики от рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, безусловно, имеет свои причины, которые могут не попадать в поле зрения специалистов, проводящих научные исследования (можно предположить, например, что на врачах лежит избыточная бюрократическая нагрузка, не позволяющая им достаточно дифференцированно относиться к каждому пациенту).

Тем не менее текущая ситуация не является оптимальной с точки зрения рациональной терапии больных, страдающих шизофренией. Мы предполагаем два основных пути решения данной проблемы, способных хотя бы отчасти помочь врачам в назначении АП.

Первый из этих путей - создание и, что не менее важно, внедрение в практику четких алгоритмов (рекомендации) по лечению шизофрении, где были бы ясно прописаны инструкции, какое лечение следует предпочесть в том или ином случае. В качестве примера клинической значимости подобных инструкций можно привести ситуацию с резистентностью, которую в России фактически не диагностируют из-за отсутствия общепринятых критериев.

В результате у врачей нет определенных схем по преодолению резистентности.

Кроме того, определенным шагом вперед в отношении подобных рекомендаций может быть использование не только научных, но и натуралистических исследований при их составлении, что поможет учесть неочевидные факторы, влияющие на назначение терапии (упомянутая выше избыточная нагрузка на врачей и др.).

Следует сказать, что шаги в области стандартизации терапии предпринимаются - на момент написания данной статьи активно идет разработка рекомендаций Российского общества психиатров по лечению шизофрении и других психиатрических заболеваний.

В качестве аргумента в пользу внедрения рекомендаций по лечению, основанных на научных данных, можно привести проводившееся в Германии исследование [18]. В рамках этой работы пациенты были разделены на две группы: в первой группе из 77 больных проводили обычную для данного стационара антипсихотическую терапию, во второй - 74 пациентам назначали лечение в соответствии с национальными рекомендациями. Были получены впечатляющие результаты: антипсихотическую монотерапию в первой группе получали 39,5% пациентов, во второй - 67,6%; в первой группе частота неврологических побочных эффектов составила 26,3%, во второй - 7,0%. При этом редукция PANSS была значимо больше также во второй группе пациентов.

Второй путь - это поиск объективных критериев подбора лекарственных препаратов. Одним из перспективных методов может стать изучение фармакокинетики лекарственных препаратов и фармакогенетических особенностей пациентов (изучение особенностей системы цитохромов P450) [19].

Результаты проведенного исследования указывают на необходимость поиска более надежных и биологически обоснованных критериев выбора лекарственной стратегии в каждом конкретном случае. Не только новые лекарственные средства, но и широкое внедрение в практику разработанных на основании научных данных и натуралистических исследований принципов терапии существующими препаратами, использование данных фармакогеномных исследований, результаты фармакокинетических исследований могут открыть новые возможности для оптимизации терапии больных шизофренией.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail