Изучение связи между тревогой и депрессией - проблема психиатрии более чем со столетней историей. В европейских языках разграничение понятий «депрессия» и «тревога» закрепилось в конце XIX века. За прошедшее время исследователям не удалось разработать единого подхода к рассмотрению соотношения этих психопатологических феноменов. В настоящее время в этой области существуют две противоположные точки зрения: 1. Тревога и депрессия - симптомы разных клинических вариантов одного заболевания. Статус больного отражает полиморфизм возможных комбинаций симптомов тревожного и депрессивного спектра. 2. Тревога и депрессия - симптомы разных заболеваний. Их сосуществование в психическом статусе больного отражает коморбидность тревожных и депрессивных расстройств.

Больше весомых аргументов найдено в пользу единого заболевания с симптомами тревоги и депрессии. В существующих на эту тему работах [1-6] подчеркивается, что психопатологические и соматовегетативные проявления тревоги и депрессии трудноотличимы. Один из стержневых механизмов патогенеза тревоги и депрессии общий: «короткий» ген переносчика серотонина нарушает процессы обмена моноаминов в ЦНС, что дает фоновую личностно-конституциональную уязвимость к психогениям, на клиническом уровне - тревогу и/или депрессию [6-10]. Для многих антидепрессантов, в том числе всех селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), доказана эффективность и при лечении тревоги. В этих случаях требуется более длительная терапия. Антидепрессивный эффект СИОЗС выявляется после 3-6 нед терапии, противотревожный - после 12-20 нед и позднее [1-3, 11-13].

Доказательств нозологической независимости тревожных и депрессивных расстройств существенно меньше. Типичная последовательность развития (депрессии возникают через несколько лет после тревоги) скорее подтверждает теорию единого заболевания, чем их коморбидности [3, 10, 14]. Выявление в ряде работ преобладания тревоги над депрессией у пожилых больных хроническими соматическими заболеваниями, наблюдающихся в поликлиниках и соматических стационарах, не доказывает нозологическую независимость тревоги и депрессии. Формирование групп больных нарушало принцип случайности, выборки были нерепрезентативны. Отбор больных происходил по изучаемому признаку. Включались в выборку наиболее активно посещающие врачей пожилые больные с максимальным уровнем тревоги, часто связанной с ипохондрией [2, 12, 15-17].

В современных классификациях психических расстройств сохраняется дихотомическое деление тревоги и депрессии, впервые закрепленное в 1980 г. в DSM-III. При разработке этой версии DSM авторы предложили использовать анксиолитический эффект бензодиазепинов в качестве критерия диагностики тревожной симптоматики. Клиническая квалификация тревожных расстройств была упразднена, согласно новому определению к тревожным расстройствам относили все состояния, полностью купируемые анксиолитиками; на основании недостаточного эффекта анксиолитиков от тревоги отделялась депрессия. В следующих редакциях DSM ситуация менялась незначительно. В DSM-V, а также в МБК-10 были объединены тревожные расстройства, развивающиеся при разных заболеваниях. Так, внутри раздела F4 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства) в МКБ-10 можно найти заболевания практически любой этиологии. Сравнение с разделом F3 той же классификации показывает, что при разделении депрессии и тревоги группа аффективных расстройств пострадала меньше. Раздел F3 имеет более четкую внутреннюю структуру, содержащую критерии синдромальной и нозологической диагностики [1, 3, 15, 18-20].

Отечественные авторы [21], работавшие с фармакологическими методами дифференциации тревоги и депрессии, в частности с диазепамовым тестом, позднее отказались от применения этой методики из-за низкой диагностической чувствительности. В пожилом возрасте диазепамовый тест у большинства больных вызывал парадоксальные реакции (возбуждение, агрессию, спутанность), т.е. его неинформативность сочеталась с риском для здоровья. Позднее Ю.Л. Нуллер и И.Н. Михаленко [4] достаточно убедительно обосновали невозможность разделения симптомов тревоги и депрессии у большинства больных с аффективной патологией.

Недостаточная завершенность классификации тревожных расстройств определяется также их высокой внутригрупповой коморбидностью, т.е. возможностью существования у одного больного нескольких видов тревожных расстройств (по критериям МКБ-10). Наиболее четко это выступает при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР): у 50-60% больных одновременно выявляется паническое расстройство (ПР); у 30-40% - обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР); у 35-45% - социальные фобии. Поэтому само существование ГТР вызывает сомнения у многих исследователей [3, 12, 14, 22, 23].

По данным литературы [2, 3, 5, 6, 10, 20], у 32,5-83% больных с тревожными расстройствами выявляется депрессия, а у 39-96% - депрессия включает симптомы тревоги. Принадлежность симптомов тревоги и депрессии к проявлениям (или этапам) одного заболевания объясняет эту ситуацию наиболее просто и логично.

Вместе с тем квалификация тревожно-депрессивных состояний, согласно МКБ-10, требует постановки двух независимых диагнозов и введения понятия коморбидности. Невозможность установления одного диагноза МКБ-10 при состояниях с наличием тревоги и депрессии, как и требование применения двух различных диагнозов, в практической медицине обычно игнорируется из-за несоответствия правилам заполнения медицинских документов (особенно статистических). Последствия такой ситуации в научном отношении значительно серьезнее. Выбор критериев статистических классификаций в качестве единственного квалификационного признака при изучении тревожно-депрессивных состояний может привести к потере значительной части информации уже на ранних этапах исследования [3, 6, 7, 14, 16, 20].

В литературе [2, 3, 6, 15, 18, 24, 25] неоднократно отмечалась высокая распространенность депрессий среди лиц пожилого возраста: от 3-5 до 70-90% в зависимости от методов обследования, характеристик выборки, квалификации исследователей. Распространенность тревожных расстройств в пожилом возрасте оценить значительно сложнее. По данным большинства авторов, тревожные расстройства в пожилом возрасте диагностируются достоверно реже (1-4% популяции), чем в молодом (15-20%). Возможно, наблюдается не истинное снижение заболеваемости, а суммирование процессов, ведущих к гиподиа­гностике тревожных расстройств у пожилых больных. Отмеченная выше недоработка систематики тревожных расстройств может вести к выбору более четко очерченного диагноза депрессии. С другой стороны, атипичные симптомы, характерные для депрессий пожилого возраста (соматовегетативные нарушения, тревога, ипохондрия), повышают вероятность диагностики тревожного расстройства с «вторичным» снижением настроения.

Неопределенность ряда теоретических и отсутствие решений для многих практических вопросов, связанных с клиническими особенностями и диагностикой тревожных расстройств в пожилом возрасте, ставят перед исследователями ряд неотложных задач: уточнение их нозологической структуры; изучение возможностей клинико-психопатологического метода в их диагностике; усовершенствование клинико-психометрических методов дифференциальной диагностики тревожных расстройств и депрессий с тревожной симптоматикой. Перечисленные вопросы определили содержание настоящего исследования.

Цель исследования - изучение нозологической структуры тревожных состояний у больных пожилого возраста и разработка рекомендаций по оптимизации дифференциальной диагностики тревожных расстройств и депрессий с тревогой у таких больных.

В исследование были включены 160 женщин в возрасте старше 50 лет. Все они обратились за помощью в Клинику психиатрии им. С.С. Корсакова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова или научно-консультативное отделение Научного центра неврологии РАМН по поводу тревоги и/или депрессии.

В основную группу вошли 80 пациенток с тревожными расстройствами, первично осмотренных психиатрами или ранее наблюдаемых амбулаторно и направленных на стационарное лечение с диагнозами, относящимися к руб­рике F4 по МКБ-10.

Группа сравнения была сформирована из 80 больных пожилого возраста с диагнозом депрессии, соответствующим критериям рубрик F3 и F06.3 по МКБ-10. Клиническая картина в этих случаях определялась тревожно-депрессивной симптоматикой. Нозологический состав группы сравнения определялся тем, что тревожные депрессии в пожилом возрасте часто требуют дифференциальной диагностики с тревожными расстройствами и принципиально отличаются по тактике лечения.

Больные обеих групп были сопоставимы по ведущим клинико-демографическим характеристикам.

В исследование не включались больные с деменцией умеренной и тяжелой степени (MMSE<20), наркоманией и алкоголизмом, шизофренией (включая психический дефект эндогенного типа), острыми галлюцинаторно-бредовыми психозами и острой соматической и неврологической патологией.

Все больные были обследованы соматически и неврологически, проводилось обследование нейропсихологическое и методами компьютерной рентгеновской или магнитно-резонансной томографии головного мозга.

Для оценки психического состояния больных использовали клинико-психопатологический метод, который был дополнен применением ряда психометрических шкал: шкалы Монтгомери-Асберга для оценки депрессий (MADRS), шкалы тревоги Гамильтона (НАМ-А), шкалы оценки когнитивных функций (MMSE) и гериат­рической шкалы депрессии (GDS-15) [20, 26, 27]. Кроме того, использовали шкалу субъективной оценки тревоги. При ее выборе учитывались данные литературы, согласно которым большинство опросников тревоги в пожилом возрасте дают результаты низкой достоверности и представляют определенную сложность для практического применения. Была выбрана шкала минимального объема (5 пунктов с ответами да/нет) - опросник тревоги в гериатрии, его короткая форма (Geriatric Anxiety Inventory; GAI-SF). Его пункты и принципы оценки приведены в табл. 1.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием стандартных методов анализа, рекомендованных для медико-биологических исследований [28].

На основе результатов проведенного обследования состав групп был скорректирован.

Больные из основной группы тревожных расстройств в случае выявления симптомов депрессии при клинико-психопатологическом обследовании и оценке по MADRS >25 баллов (соответствует депрессии умеренной или тяжелой степени) переводились в группу депрессивных расстройств, так как тяжесть их психического состояния определялась не тревогой, а депрессией. Тревожная, невротическая, соматовегетативная симптоматика у данных больных являлась частью депрессивного синдрома, но выходила в клинической картине на первый план вследствие характерной для поздних депрессий атипичной и полиморфной структуры аффективного синдрома. Яркая факультативная симптоматика скрывала типичные симптомы депрессии и приводила к ошибочной квалификации состояния больных как страдающих тревожными расстройствами. Согласно пункту «Н» общей части руб­рики F4 МКБ-10, в случае сочетания депрессии и тревоги необходимо определить «ведущее» расстройство, при невозможности выбора критерием становится последовательность предъявления жалоб.

В результате подробного клинико-психопатологического обследования у 51 больной первично сформированной основной группы диагноз тревожного расстройства был пересмотрен и изменен на диагноз депрессии. В группу с депрессиями перешли пожилые больные с первичными диагнозами следующих тревожных расстройств (соответственно критериям рубрики F4 МКБ-10): агорафобия, социальная фобия, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, острая реакция на стресс и расстройства адаптации, соматизированное расстройство, ипохондрическое расстройство, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы и соматоформное болевое расстройство. Все больные с первично диагностированным обсессивно-компульсивным расстройством были исключены из анализа, так как при подробном клинико-психопатологическом обследовании у всех 3 больных была диагностирована неврозоподобная шизофрения (F21.3) на основании наличия типичной симптоматики шизофренического круга: нарушения стройности ассоциативного мышления (соскальзывания, паралогия); признаков эмоционально-волевого оскудения (монотонность, снижение энергетического потенциала, нарастающая социальная дезадаптация). Больные впервые обратились к психиатрам от 4 до 13 лет назад, в анамнезах прослеживалась прогредиентность заболевания. Диагноз шизотипического расстройства был сформулирован у больных, находившихся в возрасте 55, 58 и 63 лет соответственно. В этот период больные уже не работали, получали пенсию по возрасту, 1 больная имела инвалидность III группы по соматическому заболеванию. Изменение диагноза существенно не влияло на текущую социальную адаптацию больных, но могло способствовать повышению эффективности психофармакотерапии и применению адекватных мер социальной защиты в более ранние сроки заболевания. Таким образом, у 54 (67,5%) больных из первично сформированной основной группы диагноз тревожного расстройства был изменен на диагноз депрессии или неврозоподобной шизофрении.

Что касается возможного пересмотра диагноза депрессии на тревожное расстройство и перевода больных из группы сравнения в основную, то необходимым условием являлось преобладание тревожной симптоматики в психическом статусе и определяющее значение тревоги в тяжести состояния больных. Психометрическая оценка по НАМ-А должна была превышать 25 баллов (соответствует тяжелой тревоге) при одновременном значении MADRS не выше 25 баллов (уровень легкой тяжести депрессии). Больных, соответствующих перечисленным критериям, выявлено не было. Поэтому в группе пожилых больных с депрессивными расстройствами необходимости в пересмотре диагноза не возникло.

В табл. 2 суммировано распределение больных по диа­гнозам в первичных группах и после изменения их состава на основе результатов клинико-психопатологического и психометрического обследования.

Состояние 51 пожилой больной с тревожными расстройствами при более подробном клинико-психопатологическом обследовании квалифицировалось как депрессия с атипичной синдромальной структурой. Частота смены диагноза среди больных с разными тревожными расстройствами была различной (рис. 1).

Уточнение и подтверждение (или опровержение) выявленных в данной работе тенденций требует исследований с большим числом больных. Однако уже на данном этапе можно отметить необходимость пристального внимания к пожилым больным с определенными тревожными расстройствами для своевременного выявления скрытых депрессий.

Основные клинико-анамнестические характеристики больных позднего возраста с тревожными расстройствами и тревожными депрессиями приведены в табл. 3.

На рис. 2 представлены нозологическое распределение тревожно-фобических расстройств в нашей выборке и аналогичные показатели (рассчитанные по среднегодовым значениям) для больных пожилого возраста с тревожными расстройствами в Австралии и США.

В заключение можно констатировать, что диагностика тревожных и депрессивных расстройств у пожилых больных остается сложной теоретической и практической задачей. Недостаточная точность и взаимопересечение критериев тревожных расстройств по МКБ-10 делает необходимым уточнение роли клинико-психопатологического метода в этих случаях. Подтверждением этому служат материалы нашего исследования. В основную группу вошли пожилые больные с тревожными расстройствами, а группа сравнения включала пожилых пациентов с тревожными депрессиями. Первично эти группы были сформированы на основе заключений врачей-психиатров, направивших больных на лечение. При подробном клинико-психопатологическом обследовании у пациентов с тревожными расстройствами диагноз был изменен в 67,5% случаев. У всех больных с ипохондрическим, соматизированным и соматоформным болевым расстройством симптоматика соответствовала атипичным тревожным депрессиям. Длительность и тяжесть психогенных депрессий существенно выходила за рамки диагнозов расстройств адаптации и острой реакции на стресс. У больных с ОКР были выявлены типичные симптомы шизотипического расстройства, и они были исключены из дальнейшего анализа. Диагнозы тревожных депрессий у больных пожилого возраста коррекции не потребовали. Межгрупповое сравнение клинико-анамнестических данных выявило, что большинство показателей у больных пожилого возраста с тревожными расстройствами и тревожными депрессиями различаются незначительно. Только оценки MADRS в группе депрессий были значительно выше. Своевременная диагностика депрессий, включая пересмотр диагнозов у больных с тревожными расстройствами, является принципиально важной из-за отличающихся принципов терапии. Лечение депрессий часто требует стационарного режима, обеспечивающего надзор и уход, применения антидепрессантов с сильным тимоаналептическим эффектом, комбинированной терапии. Ошибочная диагностика тревожного расстройства у пожилых больных с депрессиями откладывает начало проведения адекватной терапии и повышает риск развития осложнений аффективного заболевания, включая суициды. У больных пожилого возраста с депрессиями наиболее часто ошибочно диагностируются следующие тревожные расстройства: ипохондрическое, соматизированное и соматоформное болевое расстройство, острая реакция на стресс и расстройства адаптации; реже встречаются соматоформная дисфункция ВНС и агорафобия. Следовательно, клинико-психопатологическое обследование пожилых больных с данными расстройствами требует особого внимания из-за высокой вероятности наличия скрытой депрессии.