Иванец Н.Н.

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Сысоева В.П.

ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава РФ, Москва; ФГБУ Научный центр неврологии РАМН, Москва

Кинкулькина М.А.

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Авдеева Т.И.

Тревожные расстройства у больных пожилого возраста: психопатологическая характеристика, диагностика, сходство и отличия от тревожных депрессий

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(5): 4-11

Просмотров : 81

Загрузок : 2

Как цитировать

Иванец Н. Н., Сысоева В. П., Кинкулькина М. А., Авдеева Т. И. Тревожные расстройства у больных пожилого возраста: психопатологическая характеристика, диагностика, сходство и отличия от тревожных депрессий. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(5):4-11.

Авторы:

Иванец Н.Н.

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Все авторы (4)

Изучение связи между тревогой и депрессией - проблема психиатрии более чем со столетней историей. В европейских языках разграничение понятий «депрессия» и «тревога» закрепилось в конце XIX века. За прошедшее время исследователям не удалось разработать единого подхода к рассмотрению соотношения этих психопатологических феноменов. В настоящее время в этой области существуют две противоположные точки зрения: 1. Тревога и депрессия - симптомы разных клинических вариантов одного заболевания. Статус больного отражает полиморфизм возможных комбинаций симптомов тревожного и депрессивного спектра. 2. Тревога и депрессия - симптомы разных заболеваний. Их сосуществование в психическом статусе больного отражает коморбидность тревожных и депрессивных расстройств.

Больше весомых аргументов найдено в пользу единого заболевания с симптомами тревоги и депрессии. В существующих на эту тему работах [1-6] подчеркивается, что психопатологические и соматовегетативные проявления тревоги и депрессии трудноотличимы. Один из стержневых механизмов патогенеза тревоги и депрессии общий: «короткий» ген переносчика серотонина нарушает процессы обмена моноаминов в ЦНС, что дает фоновую личностно-конституциональную уязвимость к психогениям, на клиническом уровне - тревогу и/или депрессию [6-10]. Для многих антидепрессантов, в том числе всех селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), доказана эффективность и при лечении тревоги. В этих случаях требуется более длительная терапия. Антидепрессивный эффект СИОЗС выявляется после 3-6 нед терапии, противотревожный - после 12-20 нед и позднее [1-3, 11-13].

Доказательств нозологической независимости тревожных и депрессивных расстройств существенно меньше. Типичная последовательность развития (депрессии возникают через несколько лет после тревоги) скорее подтверждает теорию единого заболевания, чем их коморбидности [3, 10, 14]. Выявление в ряде работ преобладания тревоги над депрессией у пожилых больных хроническими соматическими заболеваниями, наблюдающихся в поликлиниках и соматических стационарах, не доказывает нозологическую независимость тревоги и депрессии. Формирование групп больных нарушало принцип случайности, выборки были нерепрезентативны. Отбор больных происходил по изучаемому признаку. Включались в выборку наиболее активно посещающие врачей пожилые больные с максимальным уровнем тревоги, часто связанной с ипохондрией [2, 12, 15-17].

В современных классификациях психических расстройств сохраняется дихотомическое деление тревоги и депрессии, впервые закрепленное в 1980 г. в DSM-III. При разработке этой версии DSM авторы предложили использовать анксиолитический эффект бензодиазепинов в качестве критерия диагностики тревожной симптоматики. Клиническая квалификация тревожных расстройств была упразднена, согласно новому определению к тревожным расстройствам относили все состояния, полностью купируемые анксиолитиками; на основании недостаточного эффекта анксиолитиков от тревоги отделялась депрессия. В следующих редакциях DSM ситуация менялась незначительно. В DSM-V, а также в МБК-10 были объединены тревожные расстройства, развивающиеся при разных заболеваниях. Так, внутри раздела F4 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства) в МКБ-10 можно найти заболевания практически любой этиологии. Сравнение с разделом F3 той же классификации показывает, что при разделении депрессии и тревоги группа аффективных расстройств пострадала меньше. Раздел F3 имеет более четкую внутреннюю структуру, содержащую критерии синдромальной и нозологической диагностики [1, 3, 15, 18-20].

Отечественные авторы [21], работавшие с фармакологическими методами дифференциации тревоги и депрессии, в частности с диазепамовым тестом, позднее отказались от применения этой методики из-за низкой диагностической чувствительности. В пожилом возрасте диазепамовый тест у большинства больных вызывал парадоксальные реакции (возбуждение, агрессию, спутанность), т.е. его неинформативность сочеталась с риском для здоровья. Позднее Ю.Л. Нуллер и И.Н. Михаленко [4] достаточно убедительно обосновали невозможность разделения симптомов тревоги и депрессии у большинства больных с аффективной патологией.

Недостаточная завершенность классификации тревожных расстройств определяется также их высокой внутригрупповой коморбидностью, т.е. возможностью существования у одного больного нескольких видов тревожных расстройств (по критериям МКБ-10). Наиболее четко это выступает при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР): у 50-60% больных одновременно выявляется паническое расстройство (ПР); у 30-40% - обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР); у 35-45% - социальные фобии. Поэтому само существование ГТР вызывает сомнения у многих исследователей [3, 12, 14, 22, 23].

По данным литературы [2, 3, 5, 6, 10, 20], у 32,5-83% больных с тревожными расстройствами выявляется депрессия, а у 39-96% - депрессия включает симптомы тревоги. Принадлежность симптомов тревоги и депрессии к проявлениям (или этапам) одного заболевания объясняет эту ситуацию наиболее просто и логично.

Вместе с тем квалификация тревожно-депрессивных состояний, согласно МКБ-10, требует постановки двух независимых диагнозов и введения понятия коморбидности. Невозможность установления одного диагноза МКБ-10 при состояниях с наличием тревоги и депрессии, как и требование применения двух различных диагнозов, в практической медицине обычно игнорируется из-за несоответствия правилам заполнения медицинских документов (особенно статистических). Последствия такой ситуации в научном отношении значительно серьезнее. Выбор критериев статистических классификаций в качестве единственного квалификационного признака при изучении тревожно-депрессивных состояний может привести к потере значительной части информации уже на ранних этапах исследования [3, 6, 7, 14, 16, 20].

В литературе [2, 3, 6, 15, 18, 24, 25] неоднократно отмечалась высокая распространенность депрессий среди лиц пожилого возраста: от 3-5 до 70-90% в зависимости от методов обследования, характеристик выборки, квалификации исследователей. Распространенность тревожных расстройств в пожилом возрасте оценить значительно сложнее. По данным большинства авторов, тревожные расстройства в пожилом возрасте диагностируются достоверно реже (1-4% популяции), чем в молодом (15-20%). Возможно, наблюдается не истинное снижение заболеваемости, а суммирование процессов, ведущих к гиподиа­гностике тревожных расстройств у пожилых больных. Отмеченная выше недоработка систематики тревожных расстройств может вести к выбору более четко очерченного диагноза депрессии. С другой стороны, атипичные симптомы, характерные для депрессий пожилого возраста (соматовегетативные нарушения, тревога, ипохондрия), повышают вероятность диагностики тревожного расстройства с «вторичным» снижением настроения.

Неопределенность ряда теоретических и отсутствие решений для многих практических вопросов, связанных с клиническими особенностями и диагностикой тревожных расстройств в пожилом возрасте, ставят перед исследователями ряд неотложных задач: уточнение их нозологической структуры; изучение возможностей клинико-психопатологического метода в их диагностике; усовершенствование клинико-психометрических методов дифференциальной диагностики тревожных расстройств и депрессий с тревожной симптоматикой. Перечисленные вопросы определили содержание настоящего исследования.

Цель исследования - изучение нозологической структуры тревожных состояний у больных пожилого возраста и разработка рекомендаций по оптимизации дифференциальной диагностики тревожных расстройств и депрессий с тревогой у таких больных.

Материал и методы

В исследование были включены 160 женщин в возрасте старше 50 лет. Все они обратились за помощью в Клинику психиатрии им. С.С. Корсакова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова или научно-консультативное отделение Научного центра неврологии РАМН по поводу тревоги и/или депрессии.

В основную группу вошли 80 пациенток с тревожными расстройствами, первично осмотренных психиатрами или ранее наблюдаемых амбулаторно и направленных на стационарное лечение с диагнозами, относящимися к руб­рике F4 по МКБ-10.

Группа сравнения была сформирована из 80 больных пожилого возраста с диагнозом депрессии, соответствующим критериям рубрик F3 и F06.3 по МКБ-10. Клиническая картина в этих случаях определялась тревожно-депрессивной симптоматикой. Нозологический состав группы сравнения определялся тем, что тревожные депрессии в пожилом возрасте часто требуют дифференциальной диагностики с тревожными расстройствами и принципиально отличаются по тактике лечения.

Больные обеих групп были сопоставимы по ведущим клинико-демографическим характеристикам.

В исследование не включались больные с деменцией умеренной и тяжелой степени (MMSE<20), наркоманией и алкоголизмом, шизофренией (включая психический дефект эндогенного типа), острыми галлюцинаторно-бредовыми психозами и острой соматической и неврологической патологией.

Все больные были обследованы соматически и неврологически, проводилось обследование нейропсихологическое и методами компьютерной рентгеновской или магнитно-резонансной томографии головного мозга.

Для оценки психического состояния больных использовали клинико-психопатологический метод, который был дополнен применением ряда психометрических шкал: шкалы Монтгомери-Асберга для оценки депрессий (MADRS), шкалы тревоги Гамильтона (НАМ-А), шкалы оценки когнитивных функций (MMSE) и гериат­рической шкалы депрессии (GDS-15) [20, 26, 27]. Кроме того, использовали шкалу субъективной оценки тревоги. При ее выборе учитывались данные литературы, согласно которым большинство опросников тревоги в пожилом возрасте дают результаты низкой достоверности и представляют определенную сложность для практического применения. Была выбрана шкала минимального объема (5 пунктов с ответами да/нет) - опросник тревоги в гериатрии, его короткая форма (Geriatric Anxiety Inventory; GAI-SF). Его пункты и принципы оценки приведены в табл. 1.

Малый объем шкалы снижает вероятность ошибок, использование GAI-SF в бинарном варианте (аналогично опроснику депрессии GDS-15) позволяет получить результаты, достаточные для задач исследования с относительно высоким уровнем достоверности [25, 26].

Статистическую обработку результатов проводили с использованием стандартных методов анализа, рекомендованных для медико-биологических исследований [28].

Результаты и обсуждение

На основе результатов проведенного обследования состав групп был скорректирован.

Больные из основной группы тревожных расстройств в случае выявления симптомов депрессии при клинико-психопатологическом обследовании и оценке по MADRS >25 баллов (соответствует депрессии умеренной или тяжелой степени) переводились в группу депрессивных расстройств, так как тяжесть их психического состояния определялась не тревогой, а депрессией. Тревожная, невротическая, соматовегетативная симптоматика у данных больных являлась частью депрессивного синдрома, но выходила в клинической картине на первый план вследствие характерной для поздних депрессий атипичной и полиморфной структуры аффективного синдрома. Яркая факультативная симптоматика скрывала типичные симптомы депрессии и приводила к ошибочной квалификации состояния больных как страдающих тревожными расстройствами. Согласно пункту «Н» общей части руб­рики F4 МКБ-10, в случае сочетания депрессии и тревоги необходимо определить «ведущее» расстройство, при невозможности выбора критерием становится последовательность предъявления жалоб.

В результате подробного клинико-психопатологического обследования у 51 больной первично сформированной основной группы диагноз тревожного расстройства был пересмотрен и изменен на диагноз депрессии. В группу с депрессиями перешли пожилые больные с первичными диагнозами следующих тревожных расстройств (соответственно критериям рубрики F4 МКБ-10): агорафобия, социальная фобия, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, острая реакция на стресс и расстройства адаптации, соматизированное расстройство, ипохондрическое расстройство, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы и соматоформное болевое расстройство. Все больные с первично диагностированным обсессивно-компульсивным расстройством были исключены из анализа, так как при подробном клинико-психопатологическом обследовании у всех 3 больных была диагностирована неврозоподобная шизофрения (F21.3) на основании наличия типичной симптоматики шизофренического круга: нарушения стройности ассоциативного мышления (соскальзывания, паралогия); признаков эмоционально-волевого оскудения (монотонность, снижение энергетического потенциала, нарастающая социальная дезадаптация). Больные впервые обратились к психиатрам от 4 до 13 лет назад, в анамнезах прослеживалась прогредиентность заболевания. Диагноз шизотипического расстройства был сформулирован у больных, находившихся в возрасте 55, 58 и 63 лет соответственно. В этот период больные уже не работали, получали пенсию по возрасту, 1 больная имела инвалидность III группы по соматическому заболеванию. Изменение диагноза существенно не влияло на текущую социальную адаптацию больных, но могло способствовать повышению эффективности психофармакотерапии и применению адекватных мер социальной защиты в более ранние сроки заболевания. Таким образом, у 54 (67,5%) больных из первично сформированной основной группы диагноз тревожного расстройства был изменен на диагноз депрессии или неврозоподобной шизофрении.

Что касается возможного пересмотра диагноза депрессии на тревожное расстройство и перевода больных из группы сравнения в основную, то необходимым условием являлось преобладание тревожной симптоматики в психическом статусе и определяющее значение тревоги в тяжести состояния больных. Психометрическая оценка по НАМ-А должна была превышать 25 баллов (соответствует тяжелой тревоге) при одновременном значении MADRS не выше 25 баллов (уровень легкой тяжести депрессии). Больных, соответствующих перечисленным критериям, выявлено не было. Поэтому в группе пожилых больных с депрессивными расстройствами необходимости в пересмотре диагноза не возникло.

В табл. 2 суммировано распределение больных по диа­гнозам в первичных группах и после изменения их состава на основе результатов клинико-психопатологического и психометрического обследования.

Из этой таблицы видно, что после повторного формирования пожилые больные с тревожными расстройствами образовали основную группу из 26 человек; пожилые больные с тревожными депрессиями - группу сравнения из 131 больной. Среди тревожных расстройств позднего возраста наиболее часто встречались генерализованное тревожное расстройство (ГТР) (F41.1) - 26,9%; паническое расстройство (F41.0) - 23,1%; социальная фобия (F40.1) - 19,2%. У 15,4% больных диагностирована соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3), у 11,5% - агорафобия (F40.0) и у 3,8% - острая реакция на стресс (F43.0). В группе депрессий наиболее часто (40,5% больных) отмечались тревожные депрессии умеренной тяжести как проявления рекуррентного аффективного расстройства (F33.1); при биполярном аффективном расстройстве (F31.3) - у 10,7% пациентов; при органическом аффективном расстройстве (F06.36) - у 9,9% и в случаях депрессивного эпизода (F32.1) - у 16,7%. Тяжелые депрессии выявлены у 12,2% больных только при рекуррентном аффективном расстройстве (F33.2 и F33.3).

Состояние 51 пожилой больной с тревожными расстройствами при более подробном клинико-психопатологическом обследовании квалифицировалось как депрессия с атипичной синдромальной структурой. Частота смены диагноза среди больных с разными тревожными расстройствами была различной (рис. 1).

Рисунок 1. Доля (в %) измененных диагнозов тревожного расстройства на диагноз депрессии для отдельных рубрик раздела F4 МКБ-10 у больных пожилого возраста. 1 - соматизированное расстройство; 2 - ипохондрическое расстройство; 3 - соматоформное болевое расстройство; 4 - расстройство адаптации; 5 - острая реакция на стресс; 6 - соматоформная дисфункция ВНС; 7 - агорафобия; 8 - ГТР; 9 - социальная фобия; 10 - ПР.
Больные с ипохондрическим, соматизированным, соматоформным болевым расстройствами и расстройством адаптации в 100% случаев перешли в группу депрессий, что указывает на высокую частоту маскирования депрессии в пожилом возрасте ипохондрией и соматоформной симптоматикой, особенно болевой. Изменение диагнозов в случаях острой реакции на стресс на диагноз депрессии имелось у 75,0% и основывалось на плавном переходе диагностических критериев нозологий F43.0 и F43.2 в критерии депрессии с течением времени. При соматоформной дисфункции ВНС, агорафобии и ГТР доля измененных диагнозов составляла соответственно 69,2, 62,5 и 53,3%. Наименьшая доля изменений диагнозов была у больных с ПР (F41.0) - 45,5% случаев и социальными фобиями (F40.1) - 50,0%; это может указывать на относительно высокую специфичность диагностических критериев данных заболеваний у больных пожилого возраста, включая способность к дифференцированию тревоги и депрессии. Паническое расстройство отличается яркой и типичной клинической картиной, позволяющей уверенно диагностировать данное заболевание, если в интервале между паническими атаками у больных не отмечается других психических расстройств. Диагноз панического расстройства требует подробного обследования для исключения соматических и неврологических заболеваний, протекающих пароксизмально и скрытых под «маской» панических атак (больные с подобными заболеваниями не включались в наше исследование). Социальные фобии в изолированной форме (не как симптомы других тревожных расстройств, депрессий или бредовых психозов) также отличаются яркой и типичной симптоматикой, облегчающей постановку диагноза. Социальные фобии могут возникать в молодом возрасте и сохранять актуальность в течение многих лет или появляться в пожилом возрасте впервые. В последнем случае ригидность психических процессов долго поддерживает отрицательные эмоции от психогений, возвращает больных к повторному переживанию психотравмы и способствует формированию избегающего поведения. В отличие от панического расстройства и социальных фобий относительно редкая смена диагноза ГТР на диагноз депрессии скорее связана с противоположными причинами - неопределенностью критериев диагностики ГТР. У больных с неяркой тревогой без других симптомов при отсутствии явных признаков депрессии диагноз ГТР остается наиболее подходящим.

Уточнение и подтверждение (или опровержение) выявленных в данной работе тенденций требует исследований с большим числом больных. Однако уже на данном этапе можно отметить необходимость пристального внимания к пожилым больным с определенными тревожными расстройствами для своевременного выявления скрытых депрессий.

Основные клинико-анамнестические характеристики больных позднего возраста с тревожными расстройствами и тревожными депрессиями приведены в табл. 3.

По большинству показателей группы практически не различались: отмечены сходные показатели наследственной отягощенности по психическим и соматическим заболеваниям, уровню образования. Около 90% больных каждой группы имели сопутствующие хронические соматические заболевания. В группе депрессий средний возраст больных был приблизительно на 4 года старше (59,7±7,8 года), чем у больных с тревожными расстройствами (56,0±7,2 года); отличия достоверны; р=0,026. Данный результат отчасти может служить подтверждением теории, что хронически протекающие тревожные расстройства постепенно трансформируются в депрессии, что является одной из причин снижения заболеваемости тревожными расстройствами в пожилом возрасте. Средний возраст больных к периоду начала заболевания и длительность болезни также практически не отличались, но больший разброс значений отмечался в группе поздних депрессий. Сравнение оценок по психометрическим шкалам показывает, что в группе депрессий отмечались значения, близкие к высокой степени тяжести как для депрессии, так и тревоги (MADRS=27,9±7,1; НАМ-А=26,8±8,5). В группе тревожных расстройств средние значения (30,2±5,3) шкалы НАМ-А были незначительно выше показателей больных из группы депрессий. Оценка шкалы MADRS у больных с тревожными расстройствами по среднему показателю (16,5±4,6) приближалась к границе уровня ремиссии и была значительно ниже, чем в группе больных с депрессиями. Межгрупповые отличия по баллу MADRS высокостатистически значимы (р<0,000).

На рис. 2 представлены нозологическое распределение тревожно-фобических расстройств в нашей выборке и аналогичные показатели (рассчитанные по среднегодовым значениям) для больных пожилого возраста с тревожными расстройствами в Австралии и США.

Рисунок 2. Сопоставление распределения (в %) больных по диагнозам тревожно-фобических расстройств в настоящем исследовании и по данным литературы в Австралии [25] и США [30].
Рис. 3 содержит аналогичные данные по частоте отдельных нозологических вариантов тревожных расстройств у лиц молодого возраста, рассчитанные для трех крупных популяций США и Европы.
Рисунок 3. Сопоставление распределения больных (в %) по диагнозам тревожно-фобических расстройств у больных молодого возраста, по данным литературы в Европе и США. Обозначения те же, что и на рис. 2.
Эти данные свидетельствуют о том, что общий характер жалоб и психопатологических проявлений при отдельных формах тревожных расстройств у больных в нашем исследовании практически не отличался от симптоматики тревожных расстройств у лиц пожилого возраста, описанной в литературе. При сравнении с симптоматикой тревожных расстройств у больных молодого возраста также не было выявлено существенных отличий. Сказанное подтверждает и мнение ряда авторов [31, 32] по этому вопросу. Однако частично это может быть обусловлено и тем, что у больных с наиболее тяжелыми тревожными расстройствами (среди которых больше возрастно-специфичной симптоматики) практически у всех на первом этапе исследования диагноз был изменен на диагноз депрессивного расстройства. В результате все тревожно-ипохондрические и соматоформные болевые симптомы, большинство симптомов соматоформной дисфункции ВНС и агорафобии были включены в психопатологические компоненты депрессивного синдрома. Все обсессивно-компульсивные симптомы отнесены к проявлениям впервые диагностированной неврозоподобной шизофрении. Наличие больных с соматоформной дисфункцией ВНС сближало симптоматику больных в нашем исследовании с тревожными расстройствами молодого возраста. В исследованиях сравнения у пожилых больных данные расстройства диагностировались редко; вероятно, более высокий (от 65 лет) возрастной порог включения приводил к большей соматической отягощенности обследуемой выборки, на фоне которой функциональные расстройства ВНС терялись или включались в симптомы соматических заболеваний [2, 10, 15, 16, 18, 25, 34].

В заключение можно констатировать, что диагностика тревожных и депрессивных расстройств у пожилых больных остается сложной теоретической и практической задачей. Недостаточная точность и взаимопересечение критериев тревожных расстройств по МКБ-10 делает необходимым уточнение роли клинико-психопатологического метода в этих случаях. Подтверждением этому служат материалы нашего исследования. В основную группу вошли пожилые больные с тревожными расстройствами, а группа сравнения включала пожилых пациентов с тревожными депрессиями. Первично эти группы были сформированы на основе заключений врачей-психиатров, направивших больных на лечение. При подробном клинико-психопатологическом обследовании у пациентов с тревожными расстройствами диагноз был изменен в 67,5% случаев. У всех больных с ипохондрическим, соматизированным и соматоформным болевым расстройством симптоматика соответствовала атипичным тревожным депрессиям. Длительность и тяжесть психогенных депрессий существенно выходила за рамки диагнозов расстройств адаптации и острой реакции на стресс. У больных с ОКР были выявлены типичные симптомы шизотипического расстройства, и они были исключены из дальнейшего анализа. Диагнозы тревожных депрессий у больных пожилого возраста коррекции не потребовали. Межгрупповое сравнение клинико-анамнестических данных выявило, что большинство показателей у больных пожилого возраста с тревожными расстройствами и тревожными депрессиями различаются незначительно. Только оценки MADRS в группе депрессий были значительно выше. Своевременная диагностика депрессий, включая пересмотр диагнозов у больных с тревожными расстройствами, является принципиально важной из-за отличающихся принципов терапии. Лечение депрессий часто требует стационарного режима, обеспечивающего надзор и уход, применения антидепрессантов с сильным тимоаналептическим эффектом, комбинированной терапии. Ошибочная диагностика тревожного расстройства у пожилых больных с депрессиями откладывает начало проведения адекватной терапии и повышает риск развития осложнений аффективного заболевания, включая суициды. У больных пожилого возраста с депрессиями наиболее часто ошибочно диагностируются следующие тревожные расстройства: ипохондрическое, соматизированное и соматоформное болевое расстройство, острая реакция на стресс и расстройства адаптации; реже встречаются соматоформная дисфункция ВНС и агорафобия. Следовательно, клинико-психопатологическое обследование пожилых больных с данными расстройствами требует особого внимания из-за высокой вероятности наличия скрытой депрессии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail