Головная боль напряжения (ГБН) - одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний и самый распространенный тип головной боли (ГБ). Распространенность ГБН в России достигает 60-80%, особенно среди лиц молодого трудоспособного возраста [1]. ГБН характеризуется высокой частотой коморбидных расстройств [2], нарастанием дезадаптации и снижением качества жизни (КЖ) [3], что и определяет актуальность исследуемой проблемы.

ГБН умеренно интенсивна и диффузна. Она подразделяется на эпизодическую (с редкими и частыми приступами) и хроническую (ХГБН) [4]. Эпизодическая ГБН в большинстве случаев купируется самостоятельно и не требует медикаментозного лечения. ХГБН имеет большую интенсивность и существенно нарушает социальную активность пациентов, снижает работоспособность, ухудшает качество жизни. Существует большое количество методов лечения ГБН [5]. Наиболее разработанными среди них являются фармакологические, однако они имеют серьезные недостатки - токсичность, привыкание, зависимость, аллергенность, развитие абузусной головной боли. В последнее время все большее распространение получают немедикаментозные методы. В связи с этим особый интерес приобретает один из немедикаментозных методов воздействия на ГБН и в целом самочувствие пациента - адаптивное биоуправление с использованием метода биологической обратной связи (БОС) [6]. В литературе подчеркиваются стресслимитирующие свойства метода БОС и его направленность на тренировку регуляторных механизмов нервных, вегетативных и соматических функций [6].

Так как вегетативная дисфункция (ВД) является коморбидным расстройством хронической и эпизодической ГБН и усугубляет степень дезадаптации, резко снижающей КЖ больных [7], нами было проведено исследование состояния вегетативной нервной системы (ВНС) и наличия ВД у пациентов с ГБН. Ранее было показано [2], что пациенты с эпизодической ГБН, имеющие умеренную или выраженную ВД с клиническими проявлениями в двух соматических системах и более, находятся в группе риска по прогрессированию заболевания с развитием хронической ежедневной ГБ.

Цель исследования - проведение сравнительного анализа эффективности различных видов БОС-терапии (ЭЭГ или респираторный тренинг), направленной на снижение болевого синдрома при ГБН, нормализацию статуса ВНС и показателей психофизиологического состояния.

Обследованы 86 пациентов с ХГБН в возрасте от 22 до 43 лет, подписавших информированное согласие. Контрольная группа включала 11 здоровых без ГБ. Всем пациентам проводили клинико-неврологическое исследование, включающее анализ состояния ВД по МКБ-10 и клиническим критериям [7]. Длительность ГБН у пациентов составила 3,2±2,1 года. Вовлечение перикраниальных и/или шейных мышц наблюдалась в 76% случаев.

Были обследованы четыре группы больных с ГБН и две - здоровых, которые различались по методам терапии (табл. 1).

1-ю группу составили 43 пациента с ГБН и ВД с преимущественными проявлениями симпатикотонии, 2-ю - 43 больных с ГБН без ВД с преимущественно нормотонией. Каждую из двух групп с ВД и без нее подразделяли на 2 подгруппы, которые проходили различные методики БОС-терапии - ЭЭГ-БОС или респираторный тренинг (см. табл. 1).

Ранее было показано, что присоединение ВД к ГБН способствует усилению болевого синдрома, при котором усиливается тревога, отмечаются неспецифическое угнетение сегментарных периферических (особенно парасимпатические) влияний на регуляцию сердечного ритма и активация надсегменарного звена регуляции, что отражается в росте относительной и абсолютной симпатикотонии [2]. Поэтому всем пациентам была проведена оценка состояния ВНС по показателям вариационной пульсометрии, которые мониторировались в течение 1 сут с целью уточнения достоверности получаемых данных, что в последнее время довольно часто используют в медицинских и физиологических исследованиях [8]. Использовали систему холтеровского мониторирования ЭКГ ХОЛТЕР - ДМС МЭКГ-НС-02с для записи ЭКГ и вариабельности сердечного ритма с ее последующим анализом во временной и спектральной областях по Р.М. Баевскому до и после проведения БОС-терапии. Для оценки статуса ВНС также использовали систему Варикард-2.51. Известно, что амплитуда моды (АМо) и мощность спектра низкочастотного компонента (LF) являются показателями симпатических влияний на синусовый узел, уровень активности вазомоторного центра. Мощность спектра высокочастотного компонента вариабельности сердечного ритма (HF) и дисперсия ЧСС отражают уровень активности парасимпатического звена регуляции. Индекс напряжения (SI) - интегративный показатель напряжения регуляторных систем, интегративный показатель LF/HF характеризует баланс симпатического и парасимпатического отделов ВНС [8].

С каждым пациентом из группы с ЭЭГ-БОС было проведено 10 сеансов БОС-тренинга по методике ЭЭГ-α на приборе БОС Реакор. Проводили контроль эффективности БОС с помощью оценки биоэлектрической активности головного мозга во время первого и последнего сеансов. ЭЭГ регистрировали в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами на ЭЭГА-21/26 Энцефалан-131-03 монополярно (с ушными референтными электродами) от 16 стандартных отведений, установленных по международной системе 10-20 в диапазоне 1-35 Гц. Проводили также респираторный тренинг на приборе БОС Реакор. Тренировки были нацелены на выработку устойчивого навыка спокойного диафрагмального дыхания с замедленным выдохом. Вычисляли показатель дыхательной аритмии сердца (ДАС) - разница между максимальной частотой сердечных сокращений (ЧСС) на вдохе и минимальной ЧСС на выдохе, определяемыми расчетным путем по расстоянию между двумя последними зубцами R-R ЭКГ в каждый конкретный момент времени. Респираторный тренинг с повышением ДАС (ДАС-тренинг в сочетании с управлением по ЧСС) обеспечивает нормализацию баланса ВНС, улучшение работы дыхательной системы, повышение общей жизнеспособности и улучшение общего самочувствия.

Проводили оценку эффективности ЭЭГ-БОС-терапии по увеличению α-активности и респираторного тренинга (по повышению ДАС). Общими критериями эффективности БОС-тренинга (ЭЭГ и респираторный тренинг) являлись показатели вариационной пульсометрии: стабилизация или SI в сочетании со снижением индекса LF/HF, а также уровень интенсивности ГБН и улучшение общего психического состояния и неврологического статуса пациентов.

Выраженность ГБ оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), опросника оценки боли Мак-Гилла. Уровень КЖ оценивали при помощи соответствующего опросника (в баллах от 1 до 100), выраженность тревожности - по тесту Спилбергера (больше 45 баллов - высокий уровень тревоги) и депрессии - по тесту Бека (более 16 баллов - высокий уровень депрессии) [9]. Достоверность различий между группами по каждому из показателей эффективности биоуправления определяли с использованием статистических методов Манна-Уитни и Вилкоксона (Statistica 6.0).

Проведенные сеансы терапии БОС в целом оказали благоприятное воздействие на испытуемых. Полученные данные свидетельствовали, во-первых, о снижении депрессии, тревожности (р<0,05) во всех группах пациентов. Уровень депрессии по шкале Бека снизился у 65% пациентов. Кроме того, курс терапии БОС способствовал переходу пациентов из группы с ВД в группу, которая характеризовалась только факторами риска по данному расстройству. Более чем у 85% пациентов высокий уровень тревожности снизился до среднего (см. табл. 1). В контрольной группе все исследуемые показатели психофизио­логического состояния, КЖ, ВНС находились в пределах нормы, поэтому у здоровых отсутствовала мотивация к проведению БОС-тренинга и данные достоверно отличались от всех групп пациентов (р<0,01).

Увеличение тяжести ГБН (хронизация и повышение интенсивности боли) было связано с наличием ВД, которая подтверждалась результатами вариационной пульсометрии. У пациентов 1-й группы (ГБН и ВД) отмечалась симпатикотония, которая нарастала по мере усиления параметров боли (р<0,05). Значения индекса LF/HF (отражают кардиовегетативный дисбаланс), превышающие 2,0 усл.ед., значимо определяли у пациентов высокий риск хронической ГБН.

Для пациентов с ВД более эффективным оказался респираторный тренинг по сравнению с ЭЭГ-α-тренингом. В группе с отсутствием ВД, наоборот, ЭЭГ-α-тренинг был более эффективен по сравнению с респираторным (табл. 2 и 3).

В результате курса БОС-терапии по показателю ДАС была выявлена заметная положительная динамика, которая может свидетельствовать об изменении уровня реактивности регуляторных структур, в основном гипоталамо-диэнцефального уровня, и выраженности их реакции на сдвиг кислотно-щелочного равновесия, а также гипокапнию и гипоксию, вызываемые гипервентиляцией. Это проявлялось в том числе снижением возбудимости ноцицептивной системы у больных с ГБН, прошедших курс БОС. Результатом повышения параметра ДАС после респираторного тренинга были положительные сдвиги в общем функциональном состоянии, восстановление баланса симпатического и парасимпатического отделов ВНС.

Результатом сеансов БОС явилась выработка навыка погружаться в такое психофизиологическое состояние, при котором увеличивается ДАС и происходит нормализация ЧСС. В процессе исследования установлено, что в результате удачного выполнения задания на сеансе у тренируемого улучшалось общее самочувствие, психологическое состояние и наблюдалось приподнятое настроение в результате осознания успеха, что отражалось в исследуемых показателях. Методика обучения саморегуляции с респираторным БОС приводила к увеличению мощности кардиореспираторной синхронизации и усилению активности в вовлекаемых в резонансный ответ структурах (таламические пейсмейкерные структуры, ядра сосудодвигательного и дыхательного центров) в диапазоне частот дыхания, совпадающие с частотами изменения сверхмедленной биоэлектрической активности мозга, сердечного ритма и сосудистого тонуса, что привело к сдвигам в психовегетативной системе.

Проведенная серия респираторного тренинга подтверждает модулирующий эффект сеансов биоуправления по показателю респираторной синусовой аритмии, который направлен на активизацию парасимпатической нервной системы и нормализацию деятельности сердечно-сосудистой и респираторной систем, тем самым отражая адаптивность функциональных систем, и может явиться коррелятом изменения функционального состояния организма пациентов с ГБН.

Адаптивное биоуправление по параметрам ЭЭГ у лиц с ГБН приводило к нормализации функционального состояния ЦНС в виде значительной перестройки временной структуры ЭЭГ, достоверному повышению мощности α-ритма (на 42% во 2-й и на 20% в 1-й группах), снижению содержания τ- и β-составляющих, к выраженному снижению тревожности и депрессии. Кроме того, происходила нормализация состояния сердечно-сосудистой системы в обеих группах. Наиболее эффективный и устойчивый эффект ЭЭГ-тренинга по α-ритму выявили в 4-й подгруппе (см. табл. 3), вероятно, потому, что в ней исходно выявляли более выраженный α-ритм по амплитуде и индексу, более высокую его спектральную мощность, что позволяло лицам данной группы более эффективно им управлять.

В 3-й подгруппе, напротив, α-ритм отмечали редуцированный и плоский. Следует отметить, что ЭЭГ с редуцированным низкоамплитудным α-ритмом достоверно чаще встречается у тревожных больных с паническими расстройствами и генерализованной тревогой [10].

Результаты проведенных исследований позволяют предположить, что в ходе ЭЭГ-α-тренинга происходит снижение исходно повышенной активности структур лимбико-ретикулярного комплекса, что проявляется в увеличении мощности α-составляющей ЭЭГ, значительном снижении уровня тревожности [11]. Адаптивное биоуправление параметрами ЭЭГ способствует повышению устойчивости ритмозадающих структур головного мозга, способствует не только оптимизации биоэлектрической активности мозга, но и эффективной работе ВНС и в итоге редукции болевого синдрома при ГБН. Физиологические механизмы обеспечения эффективности произвольной коррекции психоэмоционального состояния связаны с формированием детерминанты, которая представлена комплексом регуляторных структур, изменяющих степень активности дыхательного центра, оказывающих нормализующее воздействие на нейродинамику, показатели сердечного ритма и сосудистого тонуса.

Физиологической основой методов ЭЭГ-БОС и респиратоного тренинга является замыкание временных связей. Адаптивное биоуправление основано на подкреп­лении (положительное или отрицательное) определенных состояний, которые отражаются в показателях регулируемых функций, по сути - это временные связи, в основе которых лежит суммация возбуждений, «проторение пути», сопровождающееся биохимическими и ультраструктурными изменениями в мозге, объединяющими определенные состояния. Нейрофизиологическим механизмом, обеспечивающим эффективное адаптивное биоуправление, является также активация неспецифических структур ствола мозга и ассоциативных таламокортикальных связей по резонансному принципу.

Таким образом, в результате использования 2 разных методик биоуправления у больных с ХГБН было выявлено улучшение клинико-физиологических показателей, снижение интенсивности болевого синдрома и показателей неврологического и психического состояния пациентов в двух исследованных группах больных, независимо от состояния ВНС и наличия ВД. Сравнение эффективности БОС-ЭЭГ и БОС с респираторным тренингом показало более эффективное проведение БОС-ЭЭГ у пациентов без ВД и респираторного тренинга - с ВД.