Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) в значительной степени определяют уровень основных показателей состояния здоровья населения, таких как средняя продолжительность жизни, заболеваемость, инвалидность, смертность. ЦВЗ относятся к группе мультифакторных заболеваний, для которых, по данным ВОЗ, к настоящему времени установлено более трехсот факторов риска. В последние годы в некоторых исследованиях показано влияние ионизирующего излучения на заболеваемость и смертность от ИБС и ЦВЗ [1]. Повышенный интерес к исследованиям по оценке радиационного риска неопухолевых эффектов обусловлен тем, что в настоящее время большие контингенты населения подвергаются различным видам облучения (профессиональное, техногенное, медицинское), и накопленные дозы облучения населения неуклонно растут [2].

Цель исследования - оценка заболеваемости ЦВЗ в когорте работников, подвергшихся профессиональному пролонгированному облучению, с учетом нерадиационных и радиационных факторов.

В 1946 г. в Министерстве здравоохранения СССР была разработана специальная программа медицинского диспансерного наблюдения за работниками предприятия, включающая обязательный предварительный медицинский осмотр (перед поступлением на работу) и ежегодные обследования в течение всего периода трудовой деятельности. Результаты диспансерного наблюдения явились основой для создания медико-дозиметрической базы данных «Клиника», подробное описание которой было опубликовано ранее [3]. База данных «Клиника» - уникальное постоянно поддерживаемое хранилище первичных данных для изучения влияния ионизирующего излучения на здоровье человека. Для настоящего исследования была идентифицирована когорта работников производственного объединения «Маяк», впервые принятых на один из основных заводов (реакторы, радиохимический или плутониевый) в 1948-1982 гг. и наблюдавшихся до конца 2008 г. Критерии включения в когорту были подробно описаны ранее [1, 3]. Изучаемая когорта включала 22 377 работников (25% женщины). Более 80% работников были наняты на предприятие в возрасте моложе 30 лет. Период наблюдения начинался от даты найма на один из основных заводов и продолжался до даты первого из следующих событий: установления диагноза ЦВЗ; смерти; 31.12.08 для тех, кто был жив в это время; «последней медицинской информации» для работников с неизвестным жизненным статусом. Жизненный статус по состоянию на 31.12.08 был известен у 95% членов когорты; из них 53,5% умерли. Средний возраст на момент смерти составил 60,17±13,58 года у мужчин и 68,47±12,38 года у женщин; а у тех, кто был жив на конец периода наблюдения, - 63,49±10,13 и 71,75±9,26 года соответственно. Информация о перенесенных ЦВЗ за весь период наблюдения была собрана на 96% работников изучаемой когорты. Все заболевания были закодированы в соответствии с МКБ-10 [4]. Источниками информации о перенесенных заболеваниях являлись архивные и текущие медицинские карты, истории болезни, журналы регистрации скорой медицинской помощи, протоколы патологоанатомического исследования, акты судебно-медицинской экспертизы. Была собрана информация о различных нерадиационных факторах: курение (93%), употребление алкоголя (87%), артериальное давление (89%), индекс массы тела (ИМТ) (75%) и др.

В изучаемой когорте имелся постоянный контакт с источниками ионизирующего излучения: работники реакторов подвергались только внешнему γ-облучению, а радиохимического и плутониевого завода - как внешнему, так и/или внутреннему α-облучению от инкорпорированного плутония (сочетанное облучение). В настоящем исследовании были использованы оценки доз облучения Дозиметрической системы работников «Маяка»-2008 (ДСРМ-2008), созданной в рамках российско-американского сотрудничества и подробно описанной в других публикациях [1, 3, 5]. Средняя суммарная доза внешнего γ-облучения за весь период работы составила 0,54±0,76 Гр у мужчин и 0,44±0,65 Гр у женщин. Средняя суммарная поглощенная доза внутреннего α-излучения в печени - 0,23±0,77 и 0,44±2,11 Гр соответственно.

Статистическая обработка первичных данных была проведена с использованием стандартного пакета Statistica 6.0. Были рассчитаны нестандартизованные и стандартизованные показатели заболеваемости на 100 тыс. работников [6]. Стандартизация проводилась косвенным методом с использованием внутреннего стандарта. Анализ заболеваемости ЦВЗ был проведен с учетом как основных нерадиационных факторов (пол, возраст, курение, употребление алкоголя, ИМТ и артериальная гипертензия (АГ)), являющихся наиболее значимыми в формировании атеросклероза сосудов, так и радиационных (внешнее γ- и внутреннее α-облучение от инкорпорированного плутония).

Сведения об отношении работников к курению и алкоголю учитывали за весь период наблюдения и оценивали с помощью качественной и количественной (индекс курения - пачка сигарет × лет) характеристики; а ИМТ и АГ оценивали на момент предварительного медицинского осмотра. В таблицах представлены нестандартизованные и стандартизованные показатели заболеваемости ± стандартная ошибка (Сош). Для оценки статистической значимости разницы средних величин использовали t-критерий Стьюдента; уровень статистической значимости оценивали при p<0,05.

По состоянию на 31.12.08 в изучаемой когорте работников было зарегистрировано 8717 случаев ЦВЗ (I60-I69 коды МКБ-10). Соотношение у мужчин и женщин составило 2:1. Наибольшее число (76% у мужчин и 86% у женщин) случаев ЦВЗ было у работников в возрасте 50-69 лет.

Стандартизованные показатели заболеваемости (далее заболеваемость) ЦВЗ у мужчин были выше (p<0,05), чем у женщин, что согласуется с данными литературы [7]. Как у мужчин, так и женщин заболеваемость ЦВЗ увеличивалась с увеличением возраста работников (табл. 1, рисунок).

Динамика заболеваемости ЦВЗ за весь период наблюдения представлена на рисунке. Нестандартизованные показатели заболеваемости ЦВЗ существенно увеличивались к концу периода наблюдения, что было обусловлено увеличением возраста работников. Следует отметить «пик» стандартизованных показателей заболеваемости в период 1951-1960 гг., вероятно, связанный с установлением диагнозов во время периодических медицинских осмотров при тщательном медицинском наблюдении и регистрацией, по сути, накопленной заболеваемости (распространенность) в этот период. Заболеваемость ЦВЗ была выше (p<0,05) у курящих мужчин по сравнению с прекратившими курить и некурящими (2286,96±35,98; 1952,71±56,82 и 1860,88±52,05 на 100 тыс. соответственно). Следует отметить, что заболеваемость ЦВЗ у курящих мужчин с индексом курения более 20 пачка × лет была выше (p<0,05) по сравнению с теми, у кого индекс курения был 10 - 20 и менее 10 пачка × лет (2398,32±63,95; 1866,01±59,94 и 2145,18±63,23 на 100 тыс. соответственно). У женщин статистически значимых различий заболеваемости ЦВЗ в зависимости от статуса курения не выявлено, что, видимо, объясняется меньшей распространенностью курения среди женщин и малой статистической мощностью исследования. В то же время следует отметить, что заболеваемость ЦВЗ у курящих женщин с индексом курения более 20 пачка × лет была выше по сравнению с теми, у кого индекс курения был 10-20 и менее 10 пачка × лет (2779,87±865,41; 2254,01±536,11 и 2266,16±314,48 на 100 тыс. соответственно). Заболеваемость ЦВЗ была выше (p<0,05) у употребляющих алкоголь мужчин по сравнению с прекратившими употреблять и неупотребляющими (2160,59±28,27; 1596,73±112,80 и 1873,05±43,71 на 100 тыс. соответственно). В субкогорте женщин статистически значимых различий заболеваемости ЦВЗ в зависимости от статуса употреб­ления алкоголя не обнаружено. Заболеваемость ЦВЗ была выше (p<0,05) у мужчин, у которых была зарегистрирована АГ, по сравнению с теми, у кого регистрировались нормальные значения АД (2495,52±78,94 и 2025,49±28,50 на 100 тыс. соответственно). У женщин статистически значимые различия выявлены лишь при сравнении нестандартизованных показателей заболеваемости ЦВЗ (3197,02± 168,03 и 2505,28±52,31 на 100 тыс. соответственно). При анализе заболеваемости ЦВЗ в зависимости от ИМТ статистически значимые различия были выявлены лишь при сравнении нестандартизованных показателей заболеваемости как у мужчин с повышенным и нормальным ИМТ (2278,48±72,16 и 1826,27±28,89 на 100 тыс. соответственно), так и женщин (3071,66±98,22 и 2377,75±61,87 на 100 тыс. соответственно).

Так как работники изучаемой когорты подвергались профессиональному пролонгированному внешнему γ- и/или внутреннему α-облучению от инкорпорированного плутония, была изучена зависимость заболеваемости ЦВЗ от радиационных факторов (табл. 2 и 3).

Установлено, что наиболее высокие стандартизованные показатели заболеваемости ЦВЗ были в группе курящих работников (мужчины и женщины), подвергшихся пролонгированному внешнему γ-облучению в суммарной дозе более 1,0 Гр и/или внутреннему α-облучению в суммарной поглощенной дозе в печени более 0,5 Гр по сравнению как с подвергшимися облучению в меньших дозах, так и некурящими (табл. 4 и 5).

Подобная зависимость наблюдалась и при сочетании облучения и АГ: у мужчин с АГ, подвергшихся γ-облу­чению в дозе более 1,0 Гр и/или α-облучению более 0,025 Гр, заболеваемость (3247,98±188,70 и 3947,05±784,05 на 100 тыс. соответственно) была выше (p<0,05) по сравнению с подвергшимися облучению в меньших дозах (2289,06±98,70 и 2235,47±144,24 на 100 тыс. соответственно) и имевшими нормальные значения АД (2858,53±92,84 и 3741,98±410,14 на 100 тыс. соответственно). У женщин статистически значимых различий установлено не было. Сочетание нескольких факторов риска приводило к статистически значимому увеличению заболеваемости.

Результаты настоящего исследования зависимости ЦВЗ от известных нерадиационных факторов риска согласуются с результатами, полученными в других исследованиях [7, 9-12]. Заболеваемость ЦВЗ существенно увеличивается к концу периода наблюдения с увеличением возраста работников. Как и в других исследованиях [7-9, 11, 13], в настоящей работе показано статистически значимое увеличение заболеваемости ЦВЗ у курящих работников. Курение - один из самых сильных факторов риска атеросклероза любой локализации [13]. Так, относительный риск мозговых инсультов у курильщиков в 2-4 раза выше по сравнению с некурящими [11]. Настоящее исследование еще раз подтвердило, что злоупотребление алкоголем - один из важнейших факторов риска развития ЦВЗ. Как было показано выше, заболеваемость ЦВЗ статистически значимо связана с наличием АГ. В настоящее время АГ рассматривается специалистами как неинфекционная пандемия, определяющая структуру заболеваемости и смертности в разных возрастных группах [10]. Риск ЦВЗ повышается на 30-40% при повышении диастолического АД на 5 мм рт.ст. [12]. Что касается влияния ионизирующего излучения на заболеваемость ЦВЗ, то в последние десятилетия появились доказательства повышенного риска заболеваемости и смертности от ИБС и ЦВЗ у лиц, переживших атомную бомбардировку в Японии; среди пациентов, подвергшихся медицинскому облучению; у работников, подвергшихся профессиональному облучению; ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС [2]. Однако в доступной литературе практически отсутствуют сведения о влиянии пролонгированного профессионального облучения, особенно внутреннего α-облучения от инкорпорированного плутония, на заболеваемость ЦВЗ за исключением опубликованных ранее результатов исследования заболеваемости и смертности в когорте работников ПО «Маяк», впервые нанятых на предприятие в первое десятилетие его деятельности. Установлено, что пролонгированное внешнее γ-облучение и внутреннее α-облучение от инкорпорированного плутония повышают риск заболеваемости ЦВЗ [1]. Причем, как показало настоящее исследование, сочетание нерадиационных и радиационных факторов приводило к статистически значимому увеличению заболеваемости ЦВЗ.

ЦВЗ являются одной из основных причин смертности и стойкой утраты трудоспособности населения Российской Федерации [8]. На наш взгляд, результаты исследования уникальной когорты работников ПО «Маяк», наблюдение за которой продолжается уже более 60 лет, внесут вклад в изучение эпидемиологии ЦВЗ, и наряду с результатами других крупных исследований могут явиться основой для разработки профилактических программ, направленных на снижение заболеваемости и смертности от ЦВЗ, в том числе и среди контингентов, работающих в контакте с источниками ионизирующего излучения.