Инсульт остается одной из важнейших проблем современного общества, являясь одной из основных причин длительной и глубокой инвалидизации. Отсутствие свое­временного и адекватного восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт, ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений. В России уровень инвалидизации через 1 год после перенесенного инсульта колеблется от 76 до 85%, к трудовой деятельности возвращаются не более 10-12% пациентов, а 25-30% остаются до конца жизни глубокими инвалидами [1, 2]. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости поиска путей совершенствования реабилитации пациентов, перенесших инсульт.

Цель восстановительного лечения - возвращение больного к бытовой и трудовой деятельности, создание оптимальных условий для его активного участия в жизни общества и, в конечном итоге, улучшение качества жизни как самого пациента, так и его родственников. При проведении реабилитациионных мероприятий необходимо исходить из теоретических представлений об активации компенсаторных процессов в поврежденных структурах головного мозга и функциональных системах организма [3]. Компенсаторная деятельность сохранных функциональных систем обеспечивается пластичностью нервных центров и многосторонними анатомическими связями между различными отделами нервной системы [4]. Пластичность мозга заключается в способности нервной ткани менять как структурную, так и функциональную организацию под влиянием внешних и внутренних факторов [5]. Нейрональная реорганизация и, соответственно, пластичность нервной системы связаны с функционированием ранее не активных связей, спруттингом волокон сохранившихся нейронов, синаптическим ремоделированием, образованием новых синапсов, реорганизацией нейрональных цепей, обеспечением внесинаптической передачи возбуждения, изменением структуры астроцитов и увеличением числа контактов синапсов и астроцитов [6-8].

К факторам, активирующим и модулирующим процессы нейропластичности, относятся как внутренние (воздействие различных биологически активных веществ), так и внешние, повышающие эффективность физиологических механизмов восстановления. На степень восстановления неврологических функций пациента, перенесшего инсульт, мощное влияние оказывают различные методы физической и нейропсихологической реабилитации, правильный уход с целью предупреждения возможных осложнений, мультидисциплинарный подход к ведению данной категории больных [3, 9, 10]. Кроме того, по мнению ряда авторов, существенное значение в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших инсульт, имеет своевременное и адекватное медикаментозное лечение [6, 10, 11].

Для улучшения результатов реабилитации данной категории пациентов в настоящее время предлагается большое число лекарственных препаратов, эффективность и целесообразность применения многих из которых, к сожалению, не доказана. Данное обстоятельство и послужило поводом к выполнению настоящего исследования, целью которого явилось повышение эффективности восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт, изучение влияния препарата цитофлавин на степень восстановления нарушенных неврологических функций, уровень их социально-бытовой адаптации и качество жизни.

Цитофлавин оказывает нейропротекторное, антигипоксическое, антиоксидантное действие [12], способствует анаэробному метаболизму глюкозы без образования лактата [13], обладает репаративным эффектом и ограничивает зону пенумбры [14]. Кроме того, цитофлавин активизирует клеточное дыхание, транспорт ионов и синтез белков [15].

Исследование проводилось в Центре реабилитации неврологических пациентов на базе ГБУЗ «Городская больница №38 им. Н.А. Семашко» (Санкт-Петербург) в период с 2010 по 2013 г. Проанализированы результаты лечения 1450 пациентов, 770 женщин и 680 мужчин, перенесших ишемический инсульт (ИИ), средний возраст которых составил 68,5 года (от 36 до 86 лет).

Все пациенты были разделены на две группы по 725 человек (получавшие и не получавшие цитофлавин), которые были сопоставимы по таким показателям, как возраст, пол, степень выраженности неврологических и психоэмоциональных нарушений, уровень бытовой адаптации, качество жизни, а также применяемые методы физической, физиотерапевтической, нейропсихологической и психотерапевтической реабилитации. Разделение пациентов на группы осуществлялось по принципу «случай-контроль») (табл. 1).

Настоящее исследование имело дизайн проспективного сравнительного открытого. Цитофлавин назначался в 1-й и 6-й месяцы от момента развития ИИ, вводился ежедневно внутривенно по 10 мл в разведении на 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 15 дней в насыщающих и поддерживающих дозах: в течение 5-10 мин скорость введения была 90 капель в минуту, затем она снижалась до 20-30 капель в минуту.

Анализ результатов лечения включал оценку степени восстановления неврологических функций, уровня социально-бытовой адаптации, психоэмоционального состояния и качества жизни пациентов. Исходная степень нарушения и последующее восстановление неврологических функций оценивали при помощи индекса Бартел [16], шкалы Линдмарка [17] и Скандинавской шкалы инсульта [18]. Соответственно полученным результатам степень восстановления определялась следующим образом: отсутствие восстановления - среднее арифметическое баллов, набранных по всем трем перечисленным шкалам, составляло менее 30% баллов от их максимального количества; минимальное - 30-49%; удовлетворительное - 50-74%; достаточное - 75-94%; полное - более 94%. Уровень бытовой и социальной адаптации определялся по шкале самооценки бытовых возможностей в повседневной жизни Мертон и Саттон [19]. Соответственно полученным результатам степень бытовой адаптации определялась следующим образом: отсутствие таковой - 0 баллов; минимальная - 1-29 баллов; удовлетворительная - 30-45 баллов; достаточная - 46-58 баллов; полная - 59 баллов. Кроме того, оценивалась способность к независимому выполнению отдельных бытовых навыков (пользование туалетом, умывание, принятие ванны, одевание, прием и приготовление пищи, вождение автомобиля, сексуальная активность). Психоэмоциональное состояние оценивалось с помощью опросника Бека [20] и шкалы самооценки депрессии Уэйкфилда [21], на основании которых в процентном отношении определялась средняя распространенность депрессии в каждой группе. При наличии депрессии с помощью опросника Бека также определялась степень ее выраженности. Качество жизни пациентов определяли с помощью шкалы профиля влияния болезни (Sickness Impact Profile) [22]. Соответственно количеству набранных баллов, качество жизни оценивалось следующим образом: отсутствие нарушений качества жизни - 0 баллов; минимальные нарушения - 1-10 баллов; легкие нарушения - 11-25 баллов; умеренные нарушения - 26-40 баллов; выраженные нарушения - 41-55 баллов; грубые нарушения - более 55 баллов.

Критерии включения пациентов в настоящее исследование были следующие: диагноз - инфаркт головного мозга, подтвержденный результатами КТ или МРТ; количество баллов по индексу Бартел, шкале Линдмарка и Скандинавской шкале инсульта - не более 24% от максимального; количество баллов по шкале Мертон и Саттон - не более 24% от максимального; зависимость при выполнении и/или невозможность осуществления основных социально-бытовых навыков; наличие выявленной с помощью опросника Бека и шкалы Уэйкфилда депрессии любой степени выраженности; значение по шкале профиля влияния болезни - более 55 баллов.

Статистический анализ результатов проводился с использованием программы SPSS 13.0. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовались критерий независимости качественных (категориальных) признаков &khgr;², точный критерий Фишера и коэффициент неопределенности. При частоте изучаемого события менее 5 наблюдений в одной из ячеек таблицы использование критерия &khgr;² признавалось некорректным и применялся точный критерий Фишера. Различия считались достоверными при р<0,05.

Согласно результатам исследования, применение цитофлавина достоверно повышает эффективность восстановительного лечения пациентов, перенесших ИИ. Так, в 1-й группе достаточная и полная степень восстановления неврологических функций отмечалась у 480 (66,3%) больных, а во 2-й группе - у 279 (38,5%) (р<0,001). Использование цитофлавина вызывало достоверное повышение степени бытовой адаптации пациентов, перенесших ИИ. Так, в 1-й группе достаточная и полная степень бытовой адаптации отмечалась в 466 (64,2%) случаях, а во 2-й группе - в 263 (36,2%) (р<0,001).

Применение цитофлавина оказывало достоверно значимое положительное влияние на достижение пациентами независимости при выполнении основных бытовых навыков (табл. 2).

Согласно результатам исследования использование цитофлавина играет существенную роль в нормализации сексуальной жизни пациентов, перенесших ИИ. Так, 71,4% больных 1-й группы, утративших сексуальную активность вследствие ИИ, возобновили сексуальные контакты. Среди пациентов, не получавших цитофлавин, данный показатель составил 26,3% (р<0,0001). Кроме того, применение цитофлавина оказалось связанным с восстановлением навыка управления автомобилем. В группе пациентов, получавших цитофлавин, 27,2% больных, утративших способность управления транспортным средством вследствие заболевания, вновь сели за руль. Среди пациентов, не получавших цитофлавин, данный показатель составил только 9,7% (р<0,05).

Нормализация эмоционального состояния также в существенной степени зависела от использования цито­флавина. Так, у 71,7% пациентов 1-й группы проявления депрессии отсутствовали при осмотре через 7 мес после перенесенного инсульта (рис. 1), при наличии же депрессии преобладала ее легкая форма.

Согласно результатам исследования, проведенного соответственно профилю влияния болезни, уровень качества жизни пациентов 1-й группы оказался достоверно выше. Так, отсутствие нарушений качества жизни или их минимальная выраженность наблюдались у 78,5% больных 1-й группы и 35,2% - во 2-й группе (р<0,01) (рис. 2).

Необходимо отметить, что цитофлавин достоверно улучшал и физические, и психосоциальные, и бытовые составляющие качества жизни. Так, в 1-й группе отсутствие нарушений таких физических характеристик качества жизни, как уход за телом, перемещение, функциональная мобильность, или их минимальная выраженность наблюдались у 80,1% больных, в группе сравнения - у 39,9% (р<0,01). Выраженные и грубые нарушения этих составляющих качества жизни отмечали у 8,4% пациентов 1-й группы и 27,3% 2-й группы (р<0,05) (табл. 3).

Подводя итоги проведенного исследования, можно подчеркнуть, что применение цитофлавина в процессе реабилитации пациентов, перенесших ИИ, является весьма эффективным и полностью оправданным. Данный препарат способствует как повышению степени восстановления двигательных, чувствительных и других неврологических функций пациентов, так и возрастанию уровня их социально-бытовой адаптации, а также нормализации эмоционального состояния и качества жизни, что является конечной целью любого восстановительного лечения. Полученные результаты согласуются с данными других авторов о положительном влиянии цитофлавина на повышение эффективности реабилитации пациентов, перенесших инсульт [23, 24]. Учитывая большое разно­образие лекарственных препаратов, предлагаемых для восстановительного лечения пациентов после перенесенного ИИ, и отсутствие единого мнения исследователей в отношении их эффективности, можно отметить, что дальнейшие исследования в данной сфере представляются весьма интересными и крайне полезными.