В 1999 г. в «Неврологическом журнале» была опубликована аналитическая статья академика РАМН Н.В. Верещагина и профессора М.А. Пирадова «Инсульт: оценка проблемы» [1], вызвавшая большой интерес специалистов, работающих в области сосудистой патологии мозга. В серии наших работ [1-6] были проанализированы концепции и постулаты ведения пациентов, прежде всего тяжелых, в острый период инсульта. За прошедшие годы накопились новые данные, критическое осмысление которых заставило нас вновь вернуться к анализу различных сторон проблемы инсульта.

Инсульт по-прежнему является важнейшей медико-социальной проблемой как в мире, так и в Российской Федерации (РФ), что обусловлено высокими показателями заболеваемости, смертности и инвалидизации. Органы официальной статистики РФ рассматривают цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) как одну нозологическую форму, не выделяя отдельно инсульт. Учитывая, что в структуру ЦВЗ входят как острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) (различные типы и подтипы ишемического и геморрагического инсульта), так и хронические формы ЦВЗ (варианты так называемой дисциркуляторной энцефалопатии), достоверные эпидемиологические данные по распространенности инсульта в РФ отсутствуют. По данным статистического анализа [7], ежегодно в России инсульт поражает около 0,5 млн человек с показателем заболеваемости 3 на 1000 населения. При этом показатель заболеваемости от инсульта оценивается как 400-450 тыс. инсультов, из них на долю ишемического инсульта (ИИ) приходится около 80%, остальные 20% составляют различные клинические формы геморрагического инсульта (ГИ) [6, 8, 9].

По данным ВОЗ, инсульт по-прежнему занимает второе место в мире среди причин смертности: в 2011 г. смертность от инсульта составила 6,2 млн человек [10]. По данным Федеральной службы государственной статистики РФ, ЦВЗ занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и общей смертности населения (23,4%). Ежегодная смертность от инсульта в РФ - 374 человек на 100 тыс. населения [7]. При этом в так называемый острый период (в среднем 21 сут с момента развития инсульта) летальность достигает 35%, в течение года погибают еще 15% из выживших пациентов [9, 11]. Показатели летальности от инсульта являются одними из самых высоких в мире: в экономически развитых странах смертность от инсульта оценивается в 11-12%, при этом смертность населения от ЦВЗ в РФ в 4 раза выше, чем в Канаде и США [12-14].

В настоящее время за основу классификации сосудистых заболеваний головного мозга принята рубрификация в рамках МКБ-10 [15] со всеми известными недостатками, присущими данному статистическому документу.

Вместе с тем в классификации инсульта, принятой ВОЗ, за прошедшие годы произошли определенные изменения. Так, активное развитие нейровизуализации, прежде всего диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (ДВ-МРТ), привело к пересмотру классического определения транзиторной ишемической атаки (ТИА). Если ранее под таковой понимался клинический синдром ОНМК у пациента с сосудистыми факторами риска, проявления которого регрессировали в течение 24 ч, то в настоящее время под ТИА понимают клинический синдром ОНМК у пациентов с сосудистыми факторами риска без морфологических проявлений инфаркта головного мозга или внутримозговой гематомы при МРТ головного мозга, симптомы которого регрессировали в течение 24 ч [16, 17].

В остальном классификация сосудистых заболеваний головного мозга осталась неизменной.

Эпидемиологические исследования в РФ, несмотря на определенный прогресс, остаются недостаточно всесторонними. Основные эпидемиологические показатели, на которые ссылаются подавляющее большинство авторов в РФ, базируются на исследованиях ВОЗ, а также результатах проекта MONICA, завершенных соответственно в 70-х и 90-х годах XX века [18, 19]. Вместе с тем в рамках разработки основ интегральной популяционной стратегии ЦВЗ разрабатываются и внедряются Регистры инсульта. Так, в течение последних десятилетий в РФ проведено не менее 30 эпидемиологических исследований (Регистры инсульта). Следует отметить, что в мировой практике общепризнанными являются достаточно жесткие требования к формированию территориальных (регио­нальные, локальные и т.д.) Регистров инсульта [20], включающие использование определения инсульта, принятые ВОЗ, проспективный характер исследований, определенные требования к выборке пациентов, участвующих в регистре, и т.д. При этом не более пяти из проведенных в РФ эпидемиологических исследований удовлетворяют указанным критериям Регистров ИИ [21]. По-прежнему эпидемиологические исследования, проводимые в РФ, локальны по постановке задач, нередко ретроспективны, основаны на анализе недостаточно валидизированной медицинской документации [22], т.е. не всегда соответствуют международным стандартам.

Адекватных экспериментальных моделей инсульта (как ГИ, так и ИИ) не создано. Во многом этот факт является причиной того, что эффективные в исследованиях на животных фармацевтические препараты не находят убедительных доказательств клинической эффективности [23]. Прежде всего это утверждение характерно для препаратов с так называемой нейропротективной активностью. Так, ни один из препаратов, обладавших эффективностью в условиях эксперимента, и по крайней мере у некоторых подгрупп пациентов (например, пирацетам, цитиколин, церебролизин) или в исследованиях второй фазы, не продемонстрировал клинической эффективности в крупных исследованиях третьей фазы [24, 25]. Яркий пример - акцептор свободных радикалов NXY-059: положительные результаты исследования SAINT I, проведенного на почти 2 тыс. пациентов, не подтвердились в дальнейшем в более масштабном исследовании третьей фазы SAINT II [26-28]. Неудачи исследований нейропротективных препаратов в клинических условиях в основном связаны с тем, что экспериментальные модели инсульта не в полной мере отражают условия формирования инфаркта головного мозга или внутримозгового кровоизлияния у человека, являющихся в значительной степени более гетерогенными, чем воспроизведенные в стандартизированных лабораторных условиях. Другими потенциальными причинами могут быть использование препаратов в недостаточно эффективной дозе или вне соответствующего «временного окна», несовершенство методик (например, прекращение кровоснабжения ткани мозга у животных с помощью временной или постоянной окклюзии средней мозговой артерии), а также использование в доклинических исследованиях молодых здоровых животных, в то время как большинство пациентов с инсультом относятся к популяции пожилых людей, страдающих рядом хронических заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет, инфаркт миокарда и т.д.), которые могут влиять на структуру гематоэнцефалического барьера, коллатеральное кровообращение или нейроиммунную систему [29]. Под сомнение ставилась также адекватность размера выборки и дизайна доклинических исследований. В 2000 г. группой представителей научных кругов и фармацевтической промышленности были созданы рекомендации по доклинической разработке нейропротективных препаратов, направленные на устранение указанных недостатков (критерии STAIR) [30-32]. Чтобы тот или иной препарат смог добиться успеха на клиническом этапе разработки, потребуется внедрение данных критериев для клинических исследований второй и третьей фазы.

В то же время с момента опубликования отрицательных результатов исследования SAINT II и внедрения требований STAIR так и не произошло какого-либо значимого улучшения качества доклинических исследований нейропротективных препаратов [25].

Концепция гетерогенности инсульта, принятая во всем мире, убедительно доказывает правильность утверждения, что инсульт - не самостоятельная нозологическая единица, а по сути синдром ОНМК [1].

В настоящее время обоснованными являются разработанная в НИИ неврологии РАН (в настоящее время - Научный центр неврологии РАН) классификация подтипов ИИ (атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический ИИ и ИИ по механизму гемореологической микроокклюзии) [33, 34], а также классификация ИИ согласно международным критериям TOAST (инсульты, связанные с патологией крупных артерий; кардиоэмболические; обусловленные патологией мелких артерий; ассоциированные с другой установленной причиной, а также неустановленной этиологии) [35].

Вместе с тем в последние годы значительного прогресса достигло изучение причин инсульта у лиц молодого возраста [36]: так, в настоящее время ведущей причиной ИИ у лиц моложе 40 лет, не страдающих хроническими сосудистыми заболеваниями, является нетравматическая диссекция внутренней сонной или позвоночной артерии с развитием субинтимальной гематомы, обтурирующей просвет данных сосудов и способствующей развитию дистальной тромбоэмболии [37].

Несмотря на определенные достижения в понимании причин инсульта, в том числе у пациентов молодого возраста, процент криптогенных инсультов все еще достаточно высок, составляя, по мнению разных авторов [38-41], 20-40% и более.

Внутривенное введение альтеплазы (рекомбинантный тканевый активатор плазминогена, rt-PA) в дозе 0,9 мг/кг (максимально - 90 мг; 10% болюсно и последующая инфузия в течение 60 мин) в первые 4,5 ч от начала ИИ в настоящий момент получило самый высокий уровень доказательности (класс I, уровень А) и рекомендовано к применению как в европейских (ESO), так и северо­американских (AHA-ASA) руководствах по ведению пациентов с острым ИИ [42, 43]. Столь высокий уровень доказанности этого терапевтического метода основан на результатах опубликованных к настоящему времени пяти международных плацебо-контролируемых исследований (NINDS, ECASS I, ECASS II, ATLANTIS, ECASS III) [44-48], нескольких метаанализов и анализов индивидуальных данных [49-51], а также данных международного регистра SITS по изучению эффективности и без­опасности внутривенного введения rt-PA для лечения острого ИИ [52]. Наиболее важным преимуществом данного вида лечения ИИ является улучшение функционального исхода (достижение в большом проценте случаев пациентами независимости от окружающих) [43], а также качества жизни пациентов спустя 18 мес после инсульта [53].

Значительным достижением последних 10 лет является расширение окна терапевтических возможностей с 3 до 4,5 ч [48]. Вместе с тем тромболитическая терапия является симптоматической, поскольку мишень ее воздействия - лишь тромб или эмбол, вызвавший закупорку той или иной интра- или экстрацеребральной артерии, а не источник тромбообразования (тромб в ушке левого предсердия, «нестабильная» атеросклеротическая бляшка и т.д.). Этим обусловлен высокий процент (20-34) ранней реокклюзии и ретромбоза даже после успешно выполненного тромболизиса [54-56].

По-прежнему не решена проблема определения генеза и структуры тромбов. Очевидно, что разные по происхождению и составу тромбы и/или эмболы в разной степени могут быть подвержены лизису с помощью фибринолитика [57-59]. При этом применение тромболизиса при заведомо нерастворимом тромбе и/или эмболе лишь повышает вероятность развития системных геморрагических осложнений, не оказывая положительного терапевтического эффекта.

В последнее десятилетие появилось много работ, посвященных изучению альтернативных способов введения тромболитика и/или достижения реперфузии (внутриартериальный тромболизис, комбинация внутривенного и внутриартериального способов введения тромболитика, различные способы механической тромбоэкстракции и тромбэктомии и т.д). К сожалению, ни один из перечисленных методов к настоящему времени не оправдал возлагаемых на них ожиданий в рамках медицины, основанной на доказательствах. Так, внутриартериальный тромболизис, при котором доза активного вещества значительно меньше, чем при использовании внутривенного введения тромболитика, а фибринолитик вводится непосредственно в область тромботической закупорки, сопряжен со значительно большим процентом летальных исходов, чем системный [60]. Усиление действия тромболитика с помощью ультразвука (так называемый сонотромболизис) не нашло активного применения в широкой клинической практике в связи с противоречивыми результатами рандомизированных исследований [61, 62]. Большие надежды возлагались мировыми экспертами в области ангионеврологии на так называемую концепцию bridging (от англ. bridge - мост): пациенту назначается внутривенная тромболитическая терапия rt-PA, при неэффективности которой проводится внутриартериальный тромболизис или механическая тромбэктомия. Ожидания экспертов также не оправдались, и в 2012 г. международное исследование IMS III, направленное на доказательство эффективности и безопасности данного подхода тромболитической терапии по сравнению с системным тромболизисом, было прекращено: на этапе предварительной оценки данных исследователи не смогли доказать преимущество bridging-подхода перед системным тромболизисом [63].

Последнее десятилетие также можно охарактеризовать как бум различных по механизму средств механической тромбэктомии (аспирация тромба, тромбоэкстракция и т.д.). При этом десятки различных моделей аспираторов тромба, ретриверов, стент-ретриверов и ряда других устройств проходили клинические испытания [64-68], и только две модели - MERCI и PENUMBRA получили одобрение FDA для широкой клинической практики [43]. Вместе с тем нельзя критически не прокомментировать данное решение, учитывая как небольшое количество пациентов, так и высокие показатели летальности и инвалидизации на фоне использования данных устройств, даже несмотря на достоверно более высокий процент реканализации, достигающий, например, для современных ретриверов Trevo более 80% [68]. Во многом подобные результаты были изначально «заложены» в протоколы исследования, в частности MERCI, где в качестве критериев включения были достаточно «тяжелые» пациенты [64]. Следует отметить, что технологии инвазивных вмешательств в остром периоде ИИ в настоящее время исследуются очень активно, и в ближайшие годы можно ожидать новых устройств с доказанной эффективностью.

Значительным прорывом в области лечения отека головного мозга при окклюзии ствола средней мозговой артерии явилось внедрение метода хирургического лечения - гемикраниоэктомии. Объединенный анализ 93 пациентов, включенных в исследования DECIMAL, DESTINY и HAMLET, показал, что по сравнению с контролем через 1 год у пациентов в группе декомпрессионной хирургии был более высокий процент выживших [69]. В 2014 г. были опубликованы [70] результаты исследования DESTINY II, подтвердившие данное утверждение на выборке пациентов старше 60 лет. Вместе с тем существенным прежде всего с этической точки зрения, аспектом проблемы гемикраниоэктомии является больший процент выживших пациентов с грубым неврологическим дефицитом. Так, в исследовании DESTINY II процент пациентов, прикованных к постели и нуждающихся в постоянном постороннем уходе, более чем в 2 раза превышал таковой в группе стандартной медикаментозной, в том числе противоотечной терпии, и составил ¼ от всех включенных в исследование [70]. С одной стороны, это существенно ограничивает широкое распространение доказанного и эффективного метода лечения «злокачественных» инфарктов мозга, вызванных окклюзией основного ствола средней мозговой артерии, а с другой - требует поиска новых медикаментозных и/или немедикаментозных средств и подходов к лечению и профилактике отека головного мозга при данном жизнеугрожающем состоянии. Таким образом, проблема лечения отека мозга по-прежнему остается далекой от разрешения, а изречение академика Н.Н. Бурденко «Тот, кто владеет искусством лечить и предупреждать отек головного мозга, владеет ключом к жизни и смерти больного!» - актуальным.

Традиционно тактика лечения пациентов с внутримозговыми гематомами - предмет совместного обсуждения неврологов, нейрохирургов и нейрореаниматологов. В 2005 г. были опубликованы результаты международного двойного слепого рандомизированного исследования STICH, вызвавшие широкий резонанс среди специалистов. Принципиальным выводом исследования являлось заключение о том, что нейрохирургическое лечение пациентов с супратенториальными внутримозговыми кровоизлияниями не оказывает существенного влияния на показатели летальности и уровень функционального исхода по сравнению с адекватной консервативной терапией (контроль АД, адекватный уход и симптоматическая терапия) [71]. Единственным исключением из общей когорты пациентов являлись больные с лобарными гематомами более 30 см³, локализованными глубже 1 см от поверхности, для которых была продемонстрирована тенденция к большей эффективности краниотомии с эвакуацией гематомы над консервативной терапией. Вместе с тем закончившееся в 2013 г. исследование STICH II не продемонстрировало преимуществ хирургического лечения над консервативным у данной категории пациентов [72].

Данные доказательной медицины также ставят под сомнение эффективность и безопасность проведения внутрижелудочкового тромболизиса rt-PA при внутрижелудочковых кровоизлияниях [73, 74], а также проведение мини-инвазивных хирургических вмешательств при супратенториальных гематомах, включая стереотаксическое [75-77] или эндоскопическое [78-80] удаление с использованием фибринолитиков или без него [74]. Несмотря на теоретическую обоснованность, также нет ясных и убедительных доказательств, что «ультрараннее» хирургическое лечение супратенториальных гематом улучшает функциональный исход или уменьшает показатели летальности [74]. При этом раннее хирургическое вмешательство может быть сопряжено с повышенным риском повторного кровоизлияния [81].

Неизменной остается обоснованность хирургического лечения пациентов с кровоизлиянием в мозжечок, показаниями к которому является стремительное нарастание неврологической (прежде всего общемозговой) симптоматики, признаки компрессии стволовых структур и/или гидроцефалии вследствие обструкции путей оттока цереброспинальной жидкости. При этом не рекомендуется ограничиваться только наложением вентрикулярного дренажа без эвакуации гематомы [74].

В последние годы благодаря достижениям нейрореаниматологии и нейрохирургии пациенты с тяжелым инсультом все чаще переживают острейший период, а неврологические осложнения (отек головного мозга, острая обструктивная гидроцефалия, прорыв крови в желудочковую систему) во многих случаях уже не определяют тяжесть состояния больных и летальный исход [82]. При этом клиническое состояние больных с тяжелыми формами сосудистого поражения головного мозга в большей степени усугубляет сочетание острой и хронической экстрацеребральной патологии с полиорганной недостаточностью, т.е. развитие так называемого синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) [83]. В течение последних 20 лет значительно возрос интерес к данному состоянию. Так, патогенез СПОН обусловлен, с одной стороны, тем, что к моменту развития ОНМК большинство больных имеют широкий спектр сердечно-сосудистых заболеваний, хронические заболевания органов дыхания, почек и мочевыводящих путей, сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др. С другой стороны, при тяжелом инсульте происходит нарушение регуляторно-трофических влияний головного мозга в результате непосредственного или опосредованного воздействия на церебровисцеральные связи, гипоталамо-гипофизарную область, структуры лимбической системы, а также центры регуляции жизненно важных функций в стволе головного мозга [83]. Общеизвестные патогенетические механизмы СПОН при критических состояниях различного генеза реализуются при тяжелом инсульте в условиях глубокого угнетения сознания вплоть до комы и развития описанных выше неврологических осложнений, а также центральных нарушений дыхания и глотания, нарушений вегетативной и эндокринной регуляции с развитием гемодинамических расстройств, гипертермии и гиподинамии [84].

По данным М.А. Пирадова и соавт. [84], почти у 40% больных с обширными инфарктами и массивными кровоизлияниями в мозг многокомпонентный СПОН формируется в первые 7 сут от начала; 38% больных переживают острейший период обширных и больших инфарктов, массивных и больших кровоизлияний в мозг и возникших неврологических осложнений, при этом в патологический процесс вовлекаются все новые органы и системы, замыкаются многочисленные «порочные круги», пытаясь разорвать которые, врачи нередко терпят неудачу; в 14% случаев имеет место отсроченное развитие экстрацеребральной патологии, когда многокомпонентный вторичный СПОН формируется по окончании острого периода инсульта, при этом динамику развития СПОН в большей степени определяют механизмы, общие для критических состояний различного генеза, а тяжесть состояния и летальный исход в этой группе больных во многом определяет наличие СПОН [84].

Описаны характерные клинические отличия СПОН, развивающегося при тяжелых ОНМК, от СПОН при других критических состояниях: быстрота развития и практически одномоментное вовлечение в патологический процесс многих органов и функциональных систем организма. Наиболее часто встречающимся компонентом СПОН является острая патология органов дыхания. Практически в равной степени осложняют течение инсульта (но встречаются 2 раза реже) острая патология сердечно-сосудистой системы, острая почечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), острая патология желудка и кишечника. Ведущее место среди экстрацеребральных форм патологии, явившихся причиной смерти больных при тяжелом инсульте, занимает ТЭЛА, на долю которой приходится ⅕ всех летальных исходов [84, 85]. При этом разработка и внедрение интенсивного мониторирования развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей с помощью регулярного ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей, а также активная профилактика ТЭЛА (назначение прямых антикоагулянтов как при тяжелых ишемических, так и геморрагических формах НМК; своевременная установка кава-фильтра при наличии показаний; ранняя активизация пациентов с инсультом, в том числе с помощью роботизированных средств механотерапии) позволяют в значительной степени снизить летальность от нее.

Последние несколько лет ознаменованы бурным ростом исследовательского интереса к проблеме профилактики кардиоэмболического инсульта. До настоящего времени «золотым» стандартом профилактического лечения пациентов с инсультом, развившимся на фоне мерцательной аритмии, являлась терапия непрямыми (оральные) антикоагулянтами (или антагонисты витамина К), прежде всего варфарином [86]. Широкое внедрение в клиническую практику данного терапевтического подхода позволило в значительной степени снизить частоту развития тромбоэмболических осложнений фибрилляции предсердий и тем самым явилось определенным прорывом в первичной [87, 88] и вторичной [89, 90] профилактике ишемического инсульта у данной категории пациентов. Вместе с тем терапия антагонистами витамина К сопряжена с рядом клинических проблем: узкое «терапевтическое» окно (определяется интервалом международного нормализованного отношения (МНО) крови), при котором терапия варфарином является эффективной и безопасной, взаимодействие варфарина с пищевыми продуктами и рядом препаратов, а также необходимость регулярного лабораторного мониторирования МНО во время приема препарата [91]. Данные проблемы были успешно разрешены с появлением так называемых новых оральных антикоагулянтов (дабигатран, ривароксабан и апиксабан), эффективность и безопасность которых в профилактике инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий была доказана в последние годы. Принципиальным преимуществом данной группы препаратов является отсутствие необходимости мониторирования показателей свертывания крови при их назначении. Следует отметить, что во всех исследованиях новых оральных антикоагулянтов варфарин использовался как препарат сравнения, «золотой стандарт» эффективной профилактики кардиоэмболического инсульта. Более того, все исследования (RELY для дабигатрана [92], ROCKET-AF для ривароксабана [93], ARISTOTLE для апиксабана [94]) планировались с целью продемонстрировать принципиальную сопоставимость новых оральных антикоагулянтов с варфарином в качестве средств профилактики тромбоэмболических осложнений мерцательной аритмии. Было продемонстрировано, что современные препараты, как минимум, так же эффективны, как и варфарин, в профилактике инсульта на фоне неклапанной фибрилляции предсердий, при меньшей частоте внутричерепных геморрагических осложнений. Вместе с тем выбор антикоагулянта должен носить персонализированный характер на основании имеющихся факторов риска, стоимости, переносимости, мнения пациента, потенциальных взаимодействий с другими принимаемыми препаратами, а также других клинических характеристик, включая особенности достижения целевого МНО (если пациент находится на терапии варфарином) [87, 91].

Хирургическая реваскуляризация давно и широко используется при атеросклеротическом поражении различных сосудистых бассейнов, при этом в ангионеврологии из хирургических методов применяются операции транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием (ТБАС) и каротидной эндартерэктомией (КЭЭ), ставшие на протяжении последних десятилетий рутинной клинической практикой. Вместе с тем к настоящему времени продолжаются активные споры о выборе вида вмешательства у конкретного пациента. Следует отметить, что корректный отбор пациентов является одним из важнейших залогов как технического, так и клинического успеха указанных операций. На основании результатов трех крупных рандомизированных исследований ECST [95], NASCET [96] и VASC [97], а также анализа объединенных данных этих исследований [98] приоритет перед консервативной терапией имеет КЭЭ, которая рекомендована пациентам со стенозами сонных артерий 70-99% и должна выполняться в центрах с показателем периоперационных осложнений (любой инсульт и смерть) менее 6% [99].

Не менее важны и сроки хирургического вмешательства, ограниченные первыми 2 нед после перенесенного малого инсульта или ТИА, но не превосходящие 6 мес при более тяжелых ИИ [99]; выполнение КЭЭ в более отдаленном периоде не превосходит по эффективности и безопасности рациональную медикаментозную терапию (включающая антиагреганты, гипотензивные препараты, адекватную гиполипидемическую терапию). Согласно международным рекомендациям, операция ТБАС осуществляется пациентам, которым по тем или иным причинам провести КЭЭ невозможно [91].

При этом в настоящее время продолжается сравнительное изучение КЭЭ и ТБАС. В 2007 г. были опубликованы результаты двух крупных мультицентровых рандомизированных исследований SPACE и EVA-3S. В исследовании SPACE частота ипсилатерального инсульта и 30-дневной летальности существенно не различалась между двумя методами реконструктивной ангиохирургии [100], однако в исследовании EVA-3S совокупный показатель «летальность+инсульт» после КЭЭ был достоверно ниже, чем после стентирования, в связи с чем исследование было досрочно прекращено по соображениям без­опасности [101]. Не меньший интерес представляют данные американских проспективных рандомизированных исследований SAPPHIRE [102, 103] и CAVATAS [104].

В исследовании SAPPHIRE совокупный показатель «летальность+инсульт» был выше в группе КЭЭ, а в CAVATAS - несколько ниже. В 2012 г. был опубликован Кокрановский обзор закончившихся исследований, сравнивавших КЭЭ и ТБАС. У так называемых «симптомных» пациентов со стандартным риском хирургического вмешательства ТБАС была сопряжена с более высоким риском развития летального исхода и инсульта по сравнению с КЭЭ в течение первых 30 дней, однако при последующем более длительном наблюдении риск развития ипсилатерального инсульта не различался между двумя хирургическими подходами [105]. Данные факты свидетельствуют, что на сегодняшний день отсутствуют однозначно трактуемые показания и противопоказания к КЭЭ и стентированию, а выбор метода реваскуляризации по-преж­нему базируется на эмпирических представлениях.

Концепция доказательной медицины позволила сформулировать ряд практических европейских [42] и североамериканских [43, 91] рекомендаций по лечению и профилактике ОНМК, широкое внедрение которых в значительной степени качественно улучшило систему помощи пациентам с инсультом. Вместе с тем следует отметить не совсем корректную абсолютизацию результатов двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. Данные исследования выполняются в рамках определенных протоколов с очень жесткими критериями включения и исключения. При этом результаты исследований в основном носят обобщенный, «среднестатистический» и неиндивидуализированный характер, и в большинстве случаев не могут быть безоговорочно применены у конкретного больного [106]. При этом любое изменение дозировки, комбинация с другими лекарственными средствами или терапевтическими подходами, не входившими в протокол исследования того или иного препарата, вызывают необходимость проведения нового (дорогостоящее) исследования. Таким образом, остается непонятным механизм применения и внедрения результатов рандомизированных контролируемых исследований в реальную клиническую практику. Данный факт лежит в основе концепции персонифицированной медицины (возвращение к принципу «Лечить не болезнь, а больного»), при которой врач обязан знать все нюансы доказательной базы той или иной терапевтической стратегии, метода лечения, комбинации препаратов и т.д., при этом применять их только с оглядкой на индивидуальные характеристики конкретного больного с учетом коморбидности, комплаентности и других факторов.

Как и в отношении доказательной медицины, в настоящее время во многом абсолютизируются результаты данных, полученных в результате применения современных методов ангио- и нейровизуализации. Действительно, ангионеврология - одно из уникальных направлений неврологии, испытавших на себе существенное влияние достижений диагностических методик (диффузионная МРТ, МР- и КТ-перфузия, бесконтрастная МР-перфузия, МР-трактография, функциональная МРТ, МР-спектро­скопия, дуплексное и транскраниальное дуплексное сканирование и др.). Технологический бум позволил в значительной степени облегчить диагностический процесс, существенно сократив путь по клинической лестнице от врача-ординатора до академика, по крайней мере при постановке диагноза ОНМК. Вместе с тем нельзя забывать об опасности абсолютизации диагностических модальностей, поскольку каждый метод нейро- и ангиовизуализации имеет свои пределы разрешающей способности, чувствительность и специфичность, знание которых чрезвычайно важно для формирования клинического мировоззрения невролога. Более того, всегда остается тот или иной процент случаев, при которых только клинический опыт является решающим в постановке диагноза и выборе стратегии лечения.

Нельзя не остановиться еще на двух важных стратегических направлениях лечения инсульта - нейропротекции и ранней реабилитации.

В последние годы было опубликовано значительное число работ, посвященных поиску новых эффективных нейропротекторов. Были получены положительные результаты на экспериментальных моделях ИИ, не нашедшие подтверждения при оценке эффективности нейропротекторов в условиях клинической практики с применением критериев медицины, основанной на доказательствах. В качестве примера следует отметить крупные рандомизированные исследования, завершившиеся в последние годы, посвященные исследованию эффективности церебролизина - CASTA [107], цитиколина - ICTUS [108], закончившиеся нейтральными результатами, а также альбумина - исследование ALIAS 2 [109], прерванное досрочно по соображениям безопасности. Полемика в отношении причин нейтральных и/или негативных результатов рандомизированных исследований нейропротекторов заслуживает отдельной публикации, вместе с тем даже нейтральные результаты исследований позволяют выявить узкие «целевые» группы пациентов, у которых эффективность нейропротекторов превышала эффект плацебо (а по сути базисной терапии в лучших специализированных клиниках мира, где проводили контролируемые исследования). Несмотря на скептическое отношение к подгрупповому анализу у ряда экспертов [110], подобные результаты могут лечь в основу новых протоколов изучения указанных препаратов, а критический анализ протоколов исследований, посвященных изучению ней?