Миастения (М) - аутоиммунное заболевание (АИЗ), в основе патогенеза которого лежит образование аутоантител к структурам нервно-мышечного синапса, приводящее к нарушению нервно-мышечной передачи [1]. Заболевание встречается в любом возрасте, у представителей обоих полов и различных рас. За последние 60 лет выполнено большое количество эпидемиологических исследований по его изучению.

В 1996 г. L. Phillips [2] сделал аналитический обзор публикаций за период с 1950 по 1995 г., установив рост заболеваемости и распространенности М при достаточно стабильных показателях смертности. По его мнению, эти изменения были обусловлены совершенствованием диагностики и лечения заболевания.

В 2010 г. S. Aislin и соавт. [3] был опубликован мета­анализ 55 работ по эпидемиологии М, опубликованных с 1950 по 2007 г. По их данным, средний уровень заболеваемости составил 5,3 случая (от 1,7 до 21,3) на 1 млн населения в год. Самый высокий (21,3) показатель был отмечен в 2000 г. в Барселоне (Испания), самый низкий (1,7) - в 1955 г. в г. Лидс (Великобритания). Авторы полагают, что рост заболеваемости М связан с улучшением ее диагностики после открытия в 1976 г. антител к ацетилхолиновым рецепторам. Подтверждением этому могут быть показатели заболеваемости до и после 1976 г. 3,5 и 6,5 на 1 млн населения соответственно. Вместе с тем эти авторы не отметили различий между странами Европы, Северной и Южной Америки, Канады и Азии по среднему показателю заболеваемости за весь анализируемый период. Средний показатель распространенности М составил 77.7 (от 15 до 179) на 1 млн населения. Наибольшие (179,0) его величины были отмечены в Дании в 2001 г., наименьшие (15,0) - в Фукуоке (Япония) в 1966 г.

С 1999 г. в мире было выполнено девять эпидемиологических исследований по изучению распространенности и заболеваемости М, диагностированной с учетом наличия антител к ацетилхолиновым рецепторам, и два - антител к MuSK-рецепторам [3].

Однако до настоящего времени опубликованы единичные работы по изучению эпидемиологии М, ассоциированной с другими АИЗ [4-6]. По данным M. Kanazawa [4], сопутствующие АИЗ были выявлены у 28 (19,7%) из 142 обследованных пациентов с М.

Цель настоящей работы - изучение эпидемиологии М и М, ассоциированной с другими АИЗ, в Республике Беларусь с 2008 по 2012 г. по данным республиканского миастенического центра и сопоставление полученных данных с ранее проведенными исследованиями.

Республика Беларусь в административном отношении состоит из шести областей. По данным Национального статистического комитета республики [7, 8] на 1 января 2013 г. в стране проживало 9 млн 463 тыс. человек.

Республиканский миастенический центр был организован в 1995 г. на базе 5-й Городской клинической больницы Минска. Он функционирует в Республиканском научно-практическом центре неврологии и нейрохирургии, где сосредоточена основная лечебно-диагностическая и организационно-методическая работа в области изучения М. Диагноз заболевания в большинстве случаев устанавливается на основании анамнеза, особенностей клинической картины, результатов прозериновой пробы, электромиографического обследования (декремент-тест), КТ/МРТ вилочковой железы и в некоторых случаях - определения антител к ацетилхолиновым рецепторам. В 2008 г. был создан электронный регистр пациентов с М, проживающих на территории Рес­публики Беларусь. Информация о заболевших была получена по результатам обращения пациентов в миастенический центр и данным, предоставленным неврологами из всех регионов республики. Вероятность неучтенных случаев заболевания очень мала, так как пациенты с М получают по данному заболеванию лекарства бесплатно и находятся на учете у невролога. В регистр систематически вносится информация о вновь выявленных случаях заболевания.

Статистическую обработку результатов проводили в операционной системе Windows XP с использованием программы MS Excel, пакета прикладных программ Statistica. Вычисляли средние значения исследуемых показателей, стандартные отклонения от среднего, медиану, доверительные интервалы среднего (5%; 95%). Большинство изучаемых параметров характеризовалось нормальным распределением. Оценку достоверности различий проводили по критерию Стьюдента. Показатели заболеваемости и распространенности М рассчитывались на 1 млн населения.

На 1 января 2013 г. регистр содержал информацию о 1020 установленных случаях М, которая была диагностирована у 752 женщин и 268 мужчин, т.е. заболевание достоверно чаще встречалось среди женщин; соотношение 3,5:1 (р<0,05). Средний возраст пациентов - 52,8±17,4 года.

Для оценки продолжительности заболевания, возраста больных к периоду дебюта были проанализированы данные, касающиеся 489 пациентов, 355 женщин и 134 мужчин. Максимальная длительность заболевания достигала 50 лет, средняя продолжительность болезни - 5,0 лет (CI:1,0;25,0). Средний возраст пациентов к периоду манифестации М составил 44,8±18,1 года, для женщин - 43,2±19,1 года, для мужчин - 49,0±17,9 года. По этому показателю различия между мужчинами и женщинами оказались статистически достоверными (p=0,002). В возрасте до 50 лет дебют М отмечен у 65% лиц женского пола (пик пришелся на периоды жизни 21-30 и 41-50 лет).

У мужчин манифестация М в 57% случаев наблюдалась после 50 лет. Однако при оценке всей обследуемой группы без учета половых различий наибольшая заболеваемость была отмечена в возрасте 21-30 лет (рис. 1).

У 160 (15,7%) пациентов с М были выявлены сопутствующие АИЗ. Из них 27 (16,9%) имели два, а 6 (3,8%) - три сопутствующих аутоиммунных заболевания. В структуре АИЗ преобладали болезни щитовидной железы

(аутоиммунный тиреоидит, болезнь Грейвса) - 59,0%, системные болезни соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, полимиозит и др.) - 15,5%, поражение кожи (витилиго, псориаз) - 12,4%, болезни органов дыхания (бронхиальная астма) - 6,3%, болезни крови (В12-дефицитная анемия, антифосфолипидный синдром) - 5% и нервной системы (рассеянный склероз, воспалительная демиелинизирующая полинейропатия) - 3,7% и др. Для анализа возраста больных к периоду дебюта М при сочетанной аутоиммунной патологии были проанализированы данные о 134 пациентах этой группы. Средний возраст манифестации М составил 48,1±17,8 года. Пик заболеваемости в 24% случаев приходился на возраст 51-60 лет, а в 66% - старше 40 лет (табл. 1); соотношение женщин и мужчин - 4,3:1.

На 01.01.13 распространенность М в республике составила 107,8 случая на 1 млн населения. Средний показатель в различных регионах колебался в диапазоне от 52,5 в Гомельской области до 176,7 случая на 1 млн населения в Минске (табл. 2).

Распространенность М, ассоциированной с другой аутоиммунной патологией, составила 16,9 случая на 1 млн населения. Наибольшее значение этого показателя, как и при М без других АИЗ, отмечено в Минске, что составило 45% всех выявленных случаев сочетанной патологии (см. табл. 2).

Заболеваемость М за 5 лет (2008-2012 гг.) представлена в табл. 3.

Средняя ежегодная заболеваемость населения респуб­лики за анализируемый период составила 5,42±0,62 на 1 млн населения и колебалась в диапазоне от 4,4 в 2008 г. до 6,0 в 2010 г. Среди женщин показатель был достоверно выше (6,9±0,79), чем среди мужчин (3,9±0,64) за весь изучавшийся период (р<0,05). В этом периоде заболеваемость М в Минске была достоверно выше (р=0,00) среднего республиканского уровня (см. табл. 3). Среднее ежегодное значение показателя в столичном регионе составило 10,64±1,42 (от 8,3 до 11,7) на 1 млн населения.

В анализируемой группе преобладала (74,4%) генерализованная форма М. В 25,6% случаев было отмечено изолированное вовлечение мышц глаз. Пик заболеваемости генерализованной формой пришелся на возраст 21-30 лет (21%), глазной - 51-60 лет (23%).

При М в сочетании с другими АИЗ также было отмечено преобладание генерализованной формы (70%), при которой выявлено два пика манифестации: 21-30 и 51-70 лет. При изолированной глазной форме в 72% случаев дебют заболевания приходился на возраст старше 50 лет (рис. 2).

Таким образом, средняя ежегодная заболеваемость М в Республике Беларусь в период 2008-2012 гг. составила 5,42±0,62 на 1 млн населения, что практически не отличается от среднего мирового показателя - 5,3 [3]. В Минске заболеваемость значительно превышает среднее респуб­ликанское значение - 10,64±1,42.

В ранее опубликованных работах по изучению эпидемиологии М в Республике Беларусь фигурируют следующие показатели: от 0,81±0,1 на 1 млн населения в 1980-1986 гг. до 3,8±0,2 в 1987-1995 гг. и до 6,0±0,3 в 1996-2001 гг. Увеличение заболеваемости наблюдалось и в столичном регионе: от 3,5±0,6 в 1980-1986 гг. до 11,4±1,1 в 1996-2001 гг. [9, 10]. Сравнивая показатели 1996-2001 гг. и данные за период 2008-2012 гг., мы не отметили увеличения среднего показателя заболеваемости ни по респуб­лике, ни в Минске. Напротив, наблюдается незначительное снижение изучаемых показателей.

В связи с полученными данными важно отметить, что заболеваемость населения - это эпидемиологический показатель, величина которого напрямую зависит от внешних условий. Ухудшение состояния факторов внешней среды, появление новых методов диагностики, позволяющих выявлять трудно диагностируемые случаи заболевания, нередко приводят к его повышению. Это дает основание полагать, что значительное увеличение заболеваемости к 1996-2001 гг. по сравнению с данными 1980-1995 гг., вероятно, было обусловлено открытием в 1995 г. Республиканского миастенического центра, что привело к более углубленному изучению проблемы и усовершенствованию научных знаний по М и улучшению ее диагностики на территории республики. Значительный вклад столичного региона в показатель заболеваемости, вероятно, обусловлен большей доступностью специализированной медицинской помощи, лучшими диагностическими возможностями, с одной стороны, и более неблагоприятной экологической обстановкой, характерной для крупных городов, с другой.

Что касается распространенности М, то на 1 января 2013 г. она составила 107,8 случая на 1 млн населения. Этот показатель в 1997 г. составлял 52,7 [11], а в 2001 г. - 77,2 [10]. Речь идет не только о влиянии улучшения диагностики и лечения, но и «накоплении» пациентов за счет ежегодно выявленных новых случаев. По данным мета­анализа эпидемиологических исследований, выполненных с 1950 по 2007 г., средний показатель распространенности М составил 77,7 (CI:63,98-94,30) на 1 млн населения [3]. Распространенность М в Республике Беларусь к 2013 г. оказалась достоверно выше среднего значения, а в Минске сопоставима с самым высоким показателем, наблюдавшимся в Дании в 2001 г. (176,7 и 178,5 соответственно).

Некоторые авторы [3, 9] указывают на бимодальный паттерн возрастного показателя к периоду дебюта заболевания у женщин - до 30 и после 70 лет, а также увеличение заболеваемости с возрастом у обоих полов. По нашим данным, манифестация М у женщин чаще отмечалась в возрасте 20-30 и 40-50 лет, а у мужчин - на возраст старше 50-70 лет. Отмечены также различия в возрасте больных к периоду дебюта заболевания для глазной и генерализованной форм М: пик заболеваемости в первом случае приходится на 51-60 лет, во втором - на 21-30 лет.

Анализ частоты сопутствующих АИЗ у пациентов с М установил, что каждый 6-й пациент имеет заболевание, в основе патогенеза которого лежат аутоиммунные процессы. Наиболее распространено сочетание М с аутоиммунным тиреоидитом и ревматоидным артритом. У женщин сочетанная аутоиммунная патология встречается в 4,5 раза чаще, чем у мужчин. Пик заболеваемости М при сопутствующих АИЗ приходится на более поздний возраст (51-60 лет) в сравнении с М без АИЗ (21-30 лет). На распространенность сочетанной аутоиммунной патологии (45%) большое влияние оказывает показатель Минска. Нельзя исключить, что развитию сочетанной патологии способствует неблагоприятная экологическая обстановка столичного региона.

В заключение можно отметить, что проведенное эпидемиологическое исследование М в Республике Беларусь позволило установить сопоставимые с общемировыми данными показатели распространенности и заболеваемости и повышение качества диагностики, лечения и реабилитации пациентов после создания специализированного миастенического центра. Эпидемиологический мониторинг заболевания, который эффективнее всего может быть реализован в рамках работы такого центра, имеет большое медицинское и социальное значение.