Мышечно-артериальный ноцицептивный рефлекс у пациентов с первичными головными болями

Из литературы [1] известно, что 80% взрослого (18-65 лет) населения Европы страдают от головной боли напряжения (ГБН), 15% - от мигрени и 3,3% - ежемесячно испытывают головную боль (ГБ) в течение 15 дней или более. Однако, несмотря на высокую распространенность, эти заболевания плохо распознаются, диагностируются и лечатся.

В связи со сказанным привлекает внимание роль перикраниальных мышц в развитии и течении таких ГБ, как мигрень, ГБН и кластерная головная боль (КГБ), которая изучена еще недостаточно. Только в течение последних нескольких лет стали появляться данные, свидетельствующие о том, что устранение миогенных триггерных зон (МТЗ) перикраниальных мышц уменьшает количество дней с ГБ у пациентов с перечисленными выше расстройствами [2-5]. До настоящего времени нет ответа на вопрос: могут ли МТЗ оказывать влияние на тонус цереб­ральных артерий и тем самым вызывать некоторые цереб­ральные симптомы, сопутствующие развитию первичных ГБ.

Цель нашего исследования - выявление влияния МТЗ перикраниальной и шейной локализации на церебральную гемодинамику (показатели кровотока в средней мозговой артерии - СМА), ассоциацию гемодинамических нарушений с клиническими проявлениями ГБ, динамику гемодинамических показателей при устранении МТЗ.

Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие ГБ, соответствующей диагностическим критериям первичных ГБ Международной классификации головных болей (МКГБ) (2003) [6]. В основную группу пациентов с такими болями - мигренью, ГБН, КГБ были включены 192 человека и 10 пациентов с другими редкими видами первичных ГБ. Критерием исключения являлось наличие гемодинамически значимых каротидных и вертебрально-базилярных стенозов.

Распределение пациентов по нозологическим группам представлено в табл. 1.

Обследование больных включало неврологический осмотр, пальпаторное исследование мышц и тензоальгометрию [7, 8], цветное дуплексное сканирование сонных артерий (СА) и СМА [9, 10].

Для выявления церебрального ангиоспазма использовали индекс Линдегаарда (ИЛ) [3]: соотношение пиковой систолической линейной скорости кровотока (ЛСК) в СМА к таковой во внутренней сонной артерий (ВСА). По мере нарастания ангиоспазма меняется соотношение скоростей между СМА и ВСА (норма 1,7±0,4). Значение ИЛ от 2 до 3 может оцениваться как диагностически значимое для лиц с функциональным вазоспазмом, выше 3 является признаком выраженной патологии [11].

Транскраниальное дуплексное сканирование СМА и ВСА проводили на ультразвуковом аппарате General Electric Voluson 730 с использованием двух датчиков (линейный 5-8 МГц и секторный 2-3,5 МГц). Перед началом исследования пациенты находились в горизонтальном положении в течение 15 мин для исключения ортостатических погрешностей. На первом этапе проводили визуализацию ВСА и СМА в покое. Далее проводили прессуру МТЗ трапециевидной мышцы или ременной мышцы головы (интенсивное давление подушечкой пальца до достижения порога переносимости боли длительностью 2 мин) и оценку ЛСК (с расчетом ИЛ) в СМА, ВСА. Третий этап включал оценку ЛСК (с расчетом ИЛ) в СМА и ВСА через 5 мин после прекращения прессуры.

Устранение МТЗ проводили с использованием мягких техник мануальной [7, 8] и адъювантной лекарственной (НПВП, центральные анальгетики, трициклические антидепрессанты, препараты валерианы и мелиссы, новокаинизация) терапии.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программного обеспечения Microsoft Office Excel (версия 2010), SPSS 20.

Активные МТЗ были обнаружены у 84,2% пациентов с мигренью, 97,6% - с ГБН и 100% - с КГБ. Наиболее часто МТЗ локализовались в ременных мышцах головы (96,8%), шеи (83,84%) и трапециевидной мышце (86,5%).

Результаты транскраниального дуплексного сканирования СМА и ВСА всех пациентов с первичными ГБ оказались сходными по динамике с результатами, полученными у пациентов в отдельных группах - при мигрени, ГБН и КГБ (табл. 2).

Увеличение ЛСК и ИЛ свидетельствует о церебральном вазоспазме.

У части пациентов с ГБН отмечалась умеренно выраженная сопутствующая неврологическая симптоматика (табл. 3).

Наиболее тревожным для пациентов было ощущение нарушения равновесия, которое они называли головокружением. В большинстве случаев такие ощущения имели позиционный и пароксизмальный характер и, как правило, сопровождались тошнотой. При ГБН отмечались также фото- и фонофобия, искаженное восприятие (нарушение зрения одним глазом, ощущение заложенности уха), при объективном исследовании зрительных и слуховых функций отклонений от нормы в этих случаях обнаружено не было. Анализ этих расстройств показал их большую частоту у женщин.

У пациентов с первичными ГБ и наличием МТЗ перикраниальной локализации (ременная мышца головы, трапециевидная мышца) обнаруживались отклонения ЛСК и ИЛ, что свидетельствовало о повышении тонуса СМА ипсилатеральной МТЗ. Давление на МТЗ увеличивало ИЛ, являясь свидетельством наличия мышечно-артериального рефлекса, реализующего влияние МТЗ на тонус СМА. Следующим фактом, подтверждающим нашу гипотезу, была нормализация ИЛ после устранения МТЗ. Подтверждением данной точки зрения является и обнаруженный [12, 13] факт: новокаинизация (инактивация) МТЗ верхней порции трапециевидной мышцы вызывала сосудисто-двигательные эффекты в гомолатеральном ухе (расширение артерий).

Весьма интересна динамика сопутствующих первичным ГБ симптомов при ГБН. Устранение МТЗ вызывает нормализацию скоростных показателей кровотока в СМА и регресс указанных симптомов, что позволяет сделать вывод о дисциркуляторном компоненте в их происхождении. Так как некоторые симптомы специфичны для ишемии в вертебрально-базилярной системе, можно предположить наличие спазма и в этой системе, более сложной для качественной визуализации посредством допплерографии.

Из представленных данных могут быть сделаны следующие выводы: МТЗ ременных мышц головы и шеи, трапециевидной мышцы могут влиять на тонус СМА, вызывая его повышение (артериоспазм). Устранение МТЗ нормализует тонус СМА, что подтверждается нормализацией показателей ИЛ. Такие сопутствующие симптомы ГБН, как тошнота, ощущение неустойчивости тела, фото-, фонофобия и др., могут быть обусловлены дисциркуляцией в соответствующих артериальных бассейнах, которая возникает по механизму мышечно-артериального рефлекса, инициируемого афферентацией из МТЗ. У пациентов с первичными ГБ следует проводить диагностику и лечение МТЗ как важного патогенетического фактора, играющего роль не только в хронизации боли, но и генезе циркуляторных расстройств.