Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) как проявление возрастной патологии широко распространена среди пожилых. Одним из главных ее проявлений являются когнитивные расстройства (КР), в связи с чем данная проблема приобретает медико-социальный характер. КР имеют широкий спектр, от легких до деменции. Большой интерес вызывают ранние проявления когнитивных нарушений и особенно - умеренные КР (УКР), представляющие собой ту стадию КР, когда они не достигли стадии деменции, однако выходят за рамки возрастной нормы.

Чаще всего УКР встречаются у больных ДЭ, или, как ее традиционно называют отечественные специалисты, дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) [1, 2, 6, 9, 11]. Важным аспектом диагностики УКР является наличие жалоб на снижение памяти. Как показали проведенные в России исследования, лишь у 17% обратившихся и исследованных с помощью шкалы MMSE определялись КР, укладывающиеся в рамки возрастной нормы, у 52% выявлены УКР и у 30% - деменция [2, 4, 5]. Это позволяет утверждать, что удельный вес УКР в структуре когнитивных нарушений у пожилых достигает более половины всех случаев. В большинстве случаев наблюдается постепенная трансформация УКР в деменцию, при непрерывном увеличении заболеваемости УКР. По мнению ряда авторов [2, 5, 9, 12, 17], это определяет важность изучения данной проблемы.

По данным одного из масштабных эпидемиологических исследований, частота УКР достигает 17% у людей пожилого и старческого возраста [14]. Риск развития УКР в возрасте старше 65 лет в течение 1 года составил 5%, а за 4 года наблюдения - 19%. Частота УКР на фоне ДЭ достигает 10% у лиц в возрасте 70 - 90 лет, у 50% больных - с окклюзией внутренней сонной артерии и до 70% - у пациентов, перенесших инсульт [14, 17].

Наиболее частым клиническим проявлением УКР являются прогрессирующие мнестические расстройства. Они могут сочетаться с изменениями в других когнитивных сферах или быть изолированными. Установлены основные типы УКР, которые могут быть предвестниками определенных нейродегенеративных заболеваний. Диагностика УКР может быть затруднена, что обусловлено рядом причин. При нейропсихологическом тестировании на результаты могут влиять такие факторы, как уровень образования обследуемого, длительность заболевания (артериальная гипертензия, атеросклероз), диагностическая возможность данного теста в отношении выявления УКР [7, 8]. К примеру, некоторые тесты малоинформативны в диагностике преддементных форм когнитивных нарушений. Одним из наиболее адекватных нейрофизиологических методов оценки когнитивных нарушений является метод регистрации когнитивных вызванных потенциалов (КВП). КВП позволяют оценивать эндогенные события, происходящие в мозге и связанные с распознаванием и запоминанием предъявляемых стимулов у больных с УКР.

Цель настоящего исследования - изучение степени когнитивных нарушений у больных с различными стадиями ДЭ в сравнительном аспекте с разработкой методов оптимальной нейрометаболической терапии.

Изучены когнитивные функции у 60 больных ДЭ I-III стадий в сравнительном аспекте. Средний возраст больных составил 61,3±12,4 года. У 20 пациентов имелась ДЭ I стадии, у 22 - ДЭ II стадии, у 18 - ДЭ III стадии. Распределение больных производилось рандомизированным методом. Группу контроля образовали 15 здоровых, сопоставимых по возрасту, без проявлений ДЭ.

Фоновыми заболеваниями в исследованных случаях были артериальная гипертензия и атеросклероз церебральных сосудов без окклюзирующего поражения магистральных артерий головы.

Распределение больных по степени когнитивного дефекта проводилось по общепринятой классификации [3, 4]: амнестический тип с характерным дефектом эпизодической памяти, связанным с нарушением запоминания (дефект воспроизведения, опосредованного запоминания и узнавания) [6, 13, 14]. В тесте на свободные и направленные вербальные ассоциации возможно также снижение семантически опосредованной речевой активности; дизрегуляторный (лобный) тип, характеризующийся преобладанием дисфункции лобных долей, которая может быть связана с первичной патологией лобной коры или является вторичной по отношению к патологии глубинных структур (подкорково-лобный синдром). При этом типе возможно вторичное снижение памяти с дефектом воспроизведения, но сохранным узнаванием и опосредованным запоминанием, характерно также снижение речевой активности (особенно уменьшение числа фонетически опосредованных ассоциаций); комбинированный (мультифункциональный) тип УКР, характеризующийся сочетанием амнестического синдрома гиппокампального типа (с нарушением воспроизведения и узнавания) с нарушением регуляторных или других когнитивных функций; УКР с преобладающим нарушением какой-либо иной когнитивной сферы, например со зрительно-пространственными или речевыми (дисфазическими) нарушениями.

Диагноз ДЭ верифицировали по наличию фонового заболевания (артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов головного мозга или их сочетание), наличию соответствующих жалоб в сочетании с рассеянной или мелкоочаговой симптоматикой, а также когнитивного нарушения. Больные с выраженными КР, достигающими степени деменции, были исключены из исследования.

Была изучена эффективность цитофлавина как препарата нейрометаболической терапии в лечении УКР на фоне ДЭ. Цитофлавин был назначен 34 больным с УКР (основная группа) по 2 таблетки 3 раза в день в течение 2 мес. Результаты были сопоставлены с показателями 10 пациентов (группа сравнения), которые получали базисную терапию без включения цитофлавина. Исследования проводились дважды до лечения и через 2 мес после курсового лечения.

Всем больным было проведено клинико-неврологическое исследование и нейропсихологическое тестирование с целью уточнения наличия и степени когнитивного дефекта. Степень когнитивного дефекта определяли по тестам MMSE, рисования часов, пробе Бурдона (концентрация внимания), уровень тревоги - по тесту Спилбергера-Ханина. Нейрофизиологические исследования включали изучение КВП, в частности пика Р300. При этом были проанализированы латентность и амплитуда пика Р300.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере IBM при помощи программы Microsoft Excel. Для оценки достоверности полученных результатов использовались общепринятые критерии. При анализе материала рассчитывали средние величины (М), их средние стандартные ошибки (M±m). Гипотезу о равенстве средних величин оценивали по t-критерию Стъюдента, за достоверные принимались отличия при p<0,05.

На основании нейропсихологических тестов у 49 (81,6%) больных основной группы были выявлены КР разной степени выраженности (табл. 1).

Из табл. 1 видно, что распределение КР у больных на разных стадиях ДЭ имеет свои особенности. Так, у больных ДЭ III стадии редко (3,3%) отмечались легкие КР, тогда как у больных ДЭ I стадии они встречались в 11,66% случаев. И, наоборот, у больных ДЭ III стадии в 16,7% случаев когнитивный дефект достигал степени УКР, в то время как у больных ДЭ I стадии УКР встречались лишь в 3,33% случаев. Нужно отметить, что при этом УКР носили амнестический характер, т.е. в данном случае, скорее всего, КР сочетались с нейродегенеративным процессом. Наиболее часто УКР наблюдались у больных ДЭ II стадии (36,67%). Тяжелые КР встречались у 6 (10%) пациентов с ДЭ III стадии. Всего КР отмечались у 49 (81,66%) больных ДЭ, при этом амнестический тип имел место в 3,3% случаев (ДЭ I стадии), дизрегуляторный тип - у 51,66% больных (ДЭ II-III стадии), комбинированный тип - у 45,4% (ДЭ III стадии).

При изучении эффективности цитофлавина у 34 больных с УКР мы применяли нейропсихологические тесты и метод КВП. Основными изучаемыми показателями были время латентности и амплитуда пика Р300 (см. рисунок).

Средний показатель исходных данных по шкале MMSE составил 22,8±1,6 балла, что соответствовало УКР. В группе сравнения данный показатель приближался к 30 баллам. Детальное изучение результатов выявило, что чаще всего у больных с УКР страдают такие функции, как память, концентрация внимания, что типично для комбинированного и дизрегуляторного типов УКР. Последнее нашло подтверждение и в результатах пробы Бурдона. Данный показатель в группе леченных цитофлавином был равен 20,8±1,4 балла, тогда как в группе сравнения - 30,1±1,82 балла. Анализ реактивной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина подтвердил наличие таковой у больных с УКР на фоне ДЭ (47,6±8,4 балла); в группе сравнения этот показатель был равен 31,2±4,1 балла, что расценивалось нами как норма. Важно отметить, что отличия носили достоверный характер (p≤0,05). Результаты изучения эффективности цитофлавина у 44 больных с УКР представлены в табл. 2.

Анализ результатов выполнения нейропсихологических тестов на фоне лечения в обеих группах больных показал, что цитофлавин достоверно улучшает выполнение таких тестов, как MMSE и рисование часов. Также достоверные отличия отмечены у больных основной группы по выполнению пробы Бурдона и тесту Спилбергера-Ханина. По результатам последнего теста можно отметить, что цитофлавин приводит к уменьшению реактивной тревожности, характерной для УКР.

Результаты клинических исследований нашли подтверждение и при анализе показателей КВП (Р300) (табл. 3).

При изучении результатов регистрации КВП были проанализированы такие показатели, как период латентности и амплитуда, а также коэффициент соотношения период/амплитуда пика Р300. Помимо этого, изучалась латентность пиков N2, N3 и амплитуда N3/P3 в сопоставительном аспекте. Проведенный анализ динамики нейрофизиологических показателей по данным КВП (Р300) на фоне лечения цитофлавином выявил достоверные различия с группой сравнения. Они выражались в укорочении периода латентности и возрастании амплитуды пика Р300 и, как следствие этого, снижении коэффициента соотношения латентный период/амплитуда (R). По другим изученным параметрам КВП изменения показателей в основной группе и группе сравнения носили недостоверный характер, что свидетельствует об их малой информативности в диагностике и прогнозировании УКР на фоне ДЭ. Результаты исследований свидетельствует о снижении метаболических процессов в клетках мозга у больных ДЭ, что клинически выражается снижением как показателей нейропсихологических тестов, так и показателей пика Р300.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют об усилении метаболических процессов в ткани головного мозга у пациентов, получающих цитофлавин, что клинически выражается в улучшении результатов выполнения нейропсихологических тестов и показателей пика Р300. На основании полученных результатов исследований мы пришли к следующим выводам.

ДЭ сопровождается КР разной степени выраженности. При этом в 15% случаев нами отмечены легкие КР, в 56,7% - УКР и в 10% - тяжелые КР. Среди разных типов УКР чаще наблюдались дизрегуляторный (51,66%), характерный для ДЭ II-III стадии, и комбинированный (45,4%), характерный для ДЭ III стадии. В коррекции УКР целесообразно назначение препарата цитофлавин, учитывая его выраженный и достоверный эффект на динамику показателей как нейропсихологических тестов, так и пика Р300.