Детский церебральный паралич (ДЦП), развивающийся в результате действия повреждающих факторов на развивающийся мозг, определяет появление патологии когнитивных расстройств, что необходимо учитывать при восстановительном лечении и социальной реабилитации больных [4, 5, 7, 11, 15]. Это проявляется нарушениями интеллектуального развития - умственной отсталостью (УО) разной степени тяжести и пограничными формами интеллектуальной недостаточности (так называемые задержки психического развития - ЗПР) [4, 5, 7, 16, 17]. Ведущими причинами возникновения когнитивного дефицита при ДЦП являются не только поражение, но и недоразвитие ассоциативных отделов мозга ввиду сенсорной дисафферентации, обусловленной поступлением в ЦНС искаженной информации с патологически измененного скелетно-мышечного и зрительного аппарата.

В связи со сказанным представляется актуальным поиск новых методов восстановительного лечения, позволяющих скорригировать нарушенный сенсорный поток. Одним из таких является метод динамической проприоцептивной коррекции (МДПК) [1, 8, 9, 14]. Проведенные исследования свидетельствуют о значительных возможностях компенсации позных, двигательных и речевых расстройств у детей с ДЦП при использовании данного метода [1, 8, 9, 13, 14]. Однако эффективность его применения в системе комплексной реабилитации у пациентов с когнитивными нарушениями изучена недостаточно.

Цель настоящего исследования - изучение эффективности применения проприоцептивной коррекции когнитивных нарушений при ДЦП.

Наблюдали 167 больных ДЦП в возрасте 11-16 лет. Они составили две группы: в 1-ю группу (87 человек) вошли больные со спастической диплегией, во 2-ю группу (80 пациентов) - с гемипаретической формой ДЦП (с правосторонней - 42 и левосторонней - 38 больных). Каждая из этих групп была дополнительно разделена на две подгруппы в соответствии с наличием ЗПР или умственной отсталости (УО).

Пациентов обследовали до и после традиционного лечения, а также применения в комплексной терапии МДПК.

В контрольную группу вошли здоровые подростки (21 человек) того же возраста.

В предыдущих исследованиях, проведенных авторами [10, 14], было показано, что одним из механизмов действия МДПК является изменение межполушарного взаимодействия, поэтому в настоящей работе нами проводилось изучение индивидуального профиля функциональной асимметрии (ИПФА) с использованием опросника Брагиной-Доброхотовой [3], а также компьютерных методик, позволяющих оценить моторную асимметрию рук, сенсорную асимметрию зрения и асимметрию постурального мышечного тонуса при поддержании вертикальной позы у больных ДЦП [9, 14]. Для исследования моторной асимметрии рук использовалась компьютерная методика, разработанная на основе стандартного бланкового теста линеограмм [9, 14]. Для изучения сенсорной асимметрии зрения применялась стандартная тахистоскопическая методика в компьютерной реализации [9, 14]. Коэффициенты сенсорной асимметрии зрения и моторной асиммет­рии рук рассчитывались по формуле:

КА=(R-L)/(R+L),

где КА - коэффициент асимметрии, R - показатели сенсорной либо моторной асимметрии справа, L - показатели сенсорной либо моторной асимметрии слева [3].

Положительный коэффициент свидетельствовал о правосторонней асимметрии, отрицательный - о левосторонней, равный или близкий к нулю - о функциональном равенстве сторон (амбидекстрия).

Изучение вертикальной устойчивости проводилось на компьютерном стабилографическом комплексе СТ-002 (ОКБ «Ритм», Россия), состоящем из стабилографической платформы со встроенным устройством регистрации цифрового изображения, а также компьютера со специализированным программным обеспечением [8, 9, 13]. Оценивали площадь статокинезиограммы (СКГ), представляющей собой проекцию перемещения центра тяжести тела (ЦТТ) на горизонтальную плоскость, а также с целью исследования асимметрии распределения пост­урального мышечного тонуса, среднеквадратические отклонения ЦТТ во фронтальной плоскости (вправо - положительное значение, влево - отрицательное), при этом критерием снижения вертикальной устойчивости являлось увеличение значений исследуемых параметров СКГ [8, 14].

Изучение когнитивных функций проводилось с использованием общепринятых психометрических методов [2, 6]. Для исследования кратковременной невербальной зрительной памяти применялась бланковая методика «Память на образы» (норма - 6 и более баллов), кратковременной вербальной памяти - методика «Память на числа» (норма - 7 и более баллов) [2]. Для изучения невербального интеллекта (пространственного мышления) применялся краткий вариант теста возрастающей трудности Равена; при оценке результатов по специальной шкале дифференцировали 3 степени интеллектуального развития: низкий - 44-58 баллов, средний - 59-114 баллов, высокий - 115-142 балла [6]. Для исследования вербального интеллекта использовалась стандартная методика «Числовые ряды» - субтест Школьного теста умственного развития (норма - не менее 7 правильных ответов) [2].

МДПК заключается в использовании костюма динамической проприоцептивной коррекции «Адели»^[1], представляющего собой систему тяг, обеспечивающую максимальную нагрузку по продольной оси тела до 390 Н. Курс применения МДПК составлял 25 дней, по 45 мин ежедневно. Традиционное лечение включало массаж, физиотерапию, медикаментозную терапию (ноотропные и регулирующие мышечный тонус препараты, витамины).

Статистическая обработка результатов проводилась с применением компьютерных программ Eхcel и Statistica. Для оценки достоверности различий использовался метод непараметрической статистики Манна-Уитни.

При изучении когнитивных функций выявлено, что у больных ДЦП как с ЗПР, так и УО не отмечается достоверных (p>0,05) нарушений кратковременной невербальной зрительной памяти (рис. 1, а).

Таким образом, изучение особенностей когнитивных расстройств у больных ДЦП показало наличие неравномерной, «диссоциированной» структуры когнитивного дефицита, характеризующейся относительной сохранностью одних функций (кратковременная невербальная память) и выраженными нарушениями других (вербальная память, вербальный и невербальный интеллект). При этом у больных ДЦП с ЗПР отмечаются нарушения преимущественно вербальных когнитивных функций как более филогенетически молодых, что может быть обусловлено их преимущественным поражением под воздействием повреждающих факторов на развивающийся мозг, а у пациентов с УО - снижение, более выраженное, чем при ЗПР, вербальных и невербальных когнитивных функций, что подтверждает представление о тотальном характере интеллектуально-мнестических расстройств при данном состоянии.

После традиционного лечения и применения МДПК значимых изменений невербальной кратковременной памяти у пациентов не наблюдалось (p>0,05; см. рис. 1, а) При исследовании вербальной кратковременной памяти отмечено улучшение показателей по сравнению с исходными результатами (p<0,05) во всех подгруппах обследованных, за исключением больных спастической диплегией с УО, при этом существенных различий в результатах традиционного лечения и курса реабилитации с использованием МДПК не отмечалось (p>0,05; см. рис. 1, б). Результаты изучения невербального мышления свидетельствуют, что после курса реабилитации с использованием МДПК отмечается более выраженное повышение показателей теста Равена (p<0,05), чем при традиционном лечении, у больных с ЗПР и при спастической диплегии, и при гемипаретической форме, а у пациентов с УО - только при гемипаретической форме ДЦП (см. рис. 1, в), возможно, за счет компенсаторного усиления функции сохранного полушария. При изучении вербального мышления у больных с УО как после традиционного лечения, так и после курса реабилитации с применением МДПК, значимых изменений показателей не выявлено (p>0,05; см. рис. 1, г). У пациентов с ЗПР при использовании комплексного лечения с применением МДПК отмечалось улучшение показателей вербального мышления во всех подгруппах (p<0,05).

Таким образом, у больных ДЦП с ЗПР реабилитация с применением МДПК для компенсации вербального и невербального когнитивного дефицита оказалась эффективнее, чем методы традиционного лечения. У пациентов с УО эффективность применения МДПК отмечалась только при гемипаретической форме ДЦП (что может быть обусловлено компенсаторными перестройками межполушарных взаимоотношений), и была менее выражена у больных со спастической диплегией, которая является клинически более тяжелой формой заболевания и характеризуется двусторонним поражением мозга.

Изучение ИПФА с применением опросника Брагиной-Доброхотовой показало, что на основании мануального предпочтения больные спастической диплегией как с ЗПР, так и УО могут быть разделены на правшей и левшей, а в подгруппах больных с гемипаретической формой ДЦП пациенты с правосторонним гемипарезом являлись левшами, с левосторонним - правшами. При использовании компьютерных методик выявлено, что у больных ДЦП как с ЗПР, так и УО ИПФА более латерализован, чем у здоровых, о чем свидетельствуют бо`льшие значения КА рук (рис. 2, а, б), КА зрительных полуполей (рис. 3, а, б) и отклонения ЦТТ (рис. 4, а, б).

В результате применения в комплексной реабилитации МДПК отмечалось уменьшение КА зрения (см. рис. 2, а, б) за счет улучшения восприятия стимулов с пораженной стороны во всех обследуемых подгруппах (за исключением пациентов со спастической диплегией и УО), что свидетельствует о возможности перестройки межполушарных взаимоотношений и взаимодействия сенсорных систем в условиях меняющейся проприоцептивной нагрузки и является одним из компенсаторных механизмов, в основе которого может лежать так называемый интерсенсорный перенос [13]. При исследовании моторной асимметрии рук выявлено уменьшение КА рук у пациентов с гемипаретической формой ДЦП (см. рис. 3, а, б) за счет улучшения функции больной конечности, преимущественно при использовании локального воздействия методами традиционного лечения (массаж, физиотерапия).

После курса лечения с применением МДПК отмечалось уменьшение отклонения ЦТТ у пациентов во всех обследованных подгруппах, что свидетельствует об уменьшении у них асимметрии распределения постурального мышечного тонуса (см. рис. 4, а, б).

При стабилографическом обследовании до лечения у больных ДЦП отмечалось значительное увеличение площади СКГ по сравнению со здоровыми подростками (p<0,05; рис. 5), что свидетельствует о снижении у первых вертикальной устойчивости, более выраженном при наличии УО.

Таким образом, включение МДПК в систему комплексной реабилитации больных ДЦП способствует более эффективной компенсации у них когнитивных расстройств и нарушений вертикальной устойчивости. Известно, что развитие ассоциативных отделов мозга, ответственных за реализацию когнитивных функций, а также восприятие «схемы тела», происходит под влиянием притока адекватной афферентной импульсации с периферии [8, 12, 13, 18]. Использование МДПК способствует уменьшению сенсорной дисафферентации за счет коррекции нарушенного сенсорного потока и перестройки межанализаторного взаимодействия, а также изменения межполушарных взаимоотношений у больных ДЦП, что является одним из механизмов восстановления у них двигательных, сенсорных, когнитивных функций [9, 13-15], особенно при гемипаретической форме заболевания. Возможно, применение МДПК приводит к усилению таламокортикальной импульсации и активации теменных ассоциативных зон (через неспецифические ядра таламуса), что способствует формированию новых функциональных связей с улучшением интеграции импульсов различных сенсорных модальностей ввиду наличия полимодальных нейронов в составе как первичных, так и третичных ассоциативных зон коры больших полушарий [3, 8]. Характерно, что после применения МДПК показатели когнитивного развития у больных ДЦП улучшаются, не достигая, однако, уровня здоровых обследованных. Как известно, органическое поражение мозга лежит в основе тотального нарушения когнитивных функций у пациентов с УО [4, 5, 18, 19], что, по нашему мнению, определяет менее выраженную положительную динамику при использовании у них МДПК по сравнению с результатами больных с ЗПР, основным патогенетическим механизмом которой является дизонтогенез (недоразвитие) ЦНС, достаточно обратимое состояние при своевременной и комплексной реабилитации.