По данным ВОЗ, депрессия в последние десятилетия стала не только медицинской, но и социальной проблемой, требующей решения в связи с такими неблагоприятными последствиями, как значительное снижение социального функционирования больных [15], учащение суицидов, существенные экономические потери по нетрудоспособности, которые несет общество [10-12, 23, 25]. Другим признанным фактом считается широкая распространенность депрессивных расстройств не только в психиатрической, но и общесоматической практике (от 10 до 22-33%), притом что распознаются как таковые они только в 10-30% случаев [2, 3, 5, 6, 13, 18, 22]. Трудности диагностики депрессии связывают с нередкой атипичностью ее проявлений, многообразием соматических жалоб, за которыми скрывается аффективная патология [1, 3, 4, 8, 9, 14, 24]. Поэтому на современном этапе развития учения о депрессии актуализируется проблема ее атипичных соматизированных вариантов, которые трактуются либо как клинический эквивалент синдрома, либо - проявление синдромальной коморбидности на различных этапах болезни. Анализ ряда исследований [5-7, 19, 20] свидетельствуeт, что наиболее полное представление о соматизированных вариантах депрессивных расстройств можно получить при изучении больных общей медицинской практики.

Цель исследования - выявление по данным сравнительного обследования больных психиатрического и общесоматического стационаров клинико-динамических закономерностей, значимых для диагностики соматизированных депрессивных расстройств.

Провели сравнительное исследование 160 больных общесоматического и психиатрического стационаров, поделенных на выборку основную и сравнения. Отбор пациентов основной выборки проводили на базе факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова Первого Московского государственного университета им. И.М. Сеченова, выборки сравнения - в психиатрических стационарах Рижского психиатрического центра и Даугавпилсской психоневрологической больницы (Латвия).

Критерии включения пациентов были следующие: наличие депрессивного расстройства в соответствии с МКБ-10 (депрессивный эпизод F32, рекуррентное депрессивное расстройство F33, биполярное аффективное расстройство F31, расстройство адаптации F43.2); наличие функциональных нарушений сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем, алгических симптомов, доминирующих в клинической картине больных при первичной госпитализации. Допускалось наличие субклинической соматической патологии при условии, что клиническая картина заболевания ею не исчерпывалась. Критерии исключения включали наличие тяжелой психической патологии (органическое психическое расстройство F00-09, эндогенные психозы F20-29, психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ F10-19, умственная отсталость F70-79); наличие тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации.

Основную выборку (ОВ) составили 110 больных, 72,7% женщин и 27,3% мужчин, страдающих депрессивными расстройствами, направленных на консультацию к психиатру терапевтами из-за несоответствия их жалоб объективной картине заболевания и особенностям поведения.

Выборку сопоставления (ВС) составили 50 пациентов - 78% женщин и 22% мужчин, находившихся на лечении в психоневрологическом стационаре. Включение в исследование этой группы пациентов было обусловлено необходимостью подтверждения идентичности изучаемых синдромов как аффективных в сопоставляемых группах; получения «косвенных» катамнестических данных, которые могли бы быть использованы для сравнения клинической динамики изучаемого синдрома; определения специ­фики депрессивных расстройств в терапевтической практике - как клинико-психопатологической, так и значимой для организации помощи больным.

Основными методами исследования были клинико-психопатологический, параклинический, экспериментально-психологический с использованием опросника ЛОБИ (для понимания внутренней картины болезни); оценка депрессии по 21-пунктовой шкале Гамильтона (HAM-D-21), а также методы статистической обработки данных.

Депрессия у пациентов, входивших в ОВ, была представлена в виде общего симптомокомплекса с соматовегетативными расстройствами, что и нашло отражение в зарегистрированных диагнозах соматического заболевания: нейроциркуляторная дистония (41,8%), синдром раздраженной кишки (32,7%), гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца (12,7%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (6,4%), бронхиальная астма (3,6%), системная красная волчанка (2,7%). Средний возраст обследованных ОВ - 40,35±11,4 года. Преобладали лица с высшим образованием (67,3%), занятые квалифицированным трудом (70,9%), притом что 24% из них временно не работали в связи с ухудшением здоровья. Состояли в браке 76,4% обследованных. В 85,5% случаев пациенты обратились к психиатру впервые, этому предшествовали длительные всевозможные обследования, а в 64% случаев - малоуспешное лечение у терапевтов. В соответствии с критериями МКБ-10 у 37 (33,6%) пациентов ОВ был выявлен депрессивный эпизод легкой и умеренной тяжести (F32), у 64 (58,2%) - рекуррентное депрессивное расстройство легкой и умеренной тяжести (F33), у 7 (8,2%) - биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии (F31.3) и у 2 (1,8%) - расстройства адаптации (F43.2). В соответствии с показателями шкалы HAM-D-21 у 71,8% больных ОВ имела место умеренная и выраженная (14 баллов и выше) и у 28,2% - легкая (8-13 баллов) депрессия.

Больные включались в ВС после изучения катамнестических данных; при этом одним из критериев являлось наличие соматовегетативных жалоб. Эти пациенты поступали в стационар преимущественно со следующими диагнозами: неврастения, ипохондрический и соматогенный неврозы, невротическое или ипохондрическое развитие личности, расстройство адаптации. У всех больных ВС в соответствии с критериями отбора на момент обследования выявлялись аффективные расстройства (МКБ-10): в 94% случаев - рекуррентное депрессивное расстройство (F33) - легкий, умеренный депрессивный эпизод и тяжелый без психотической симптоматики; в 2% - биполярное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии (F31.3), в 4% - расстройство адаптации (F43.2). Средний возраст обследованных в выборке сравнения при первичной госпитализации составил 42,14±9,77 года, средняя продолжительность заболевания - 13,06 года. Госпитализации во всех случаях были повторными (от 2 до 20 раз); средняя продолжительность катамнеза - 10,42±8,44 года (минимальная - 1 год, максимальная - 35 лет). Средний возраст на момент осмотра пациентов в рамках настоящего исследования - 52,56±9,33 года.

В соответствии со структурой депрессивного синдрома и типом отношения обследованных к болезни в ОВ были выделены три группы больных: 1-я группа - пациенты с маскированной депрессией - 48 человек (43,6%); 2-я группа - с соматизированной депрессией - 34 (30,9%); 3-я группа - с депрессией, коморбидной с верифицированным соматическим заболеванием в стадии ремиссии - 28 (25,5%).

В 1-й группе клиническая картина болезни характеризовалась выступающими на первый план соматовегетативными нарушениями. Собственно же депрессивные расстройства выявлялись у пациентов лишь по косвенным признакам при прицельном обследовании и по своей структуре в значительной мере соответствовали «депрессии без депрессии» [21]. Для их диагностики имеют значение тщательный анализ анамнестических и катамнестических данных с констатацией таких клинических признаков, как периодичность и фазность течения, внезапность возникновения и редукции соматовегетативных расстройств, их сезонность и суточные колебания выраженности, полиморфизм симптоматики, возможность смены у одного и того же пациента жалоб в соответствии с меняющимися функциональными расстройствами, стойкие нарушения сна, наличие предменструального синдрома у женщин, а также положительный эффект при применении антидепрессантов.

В клинической картине 2-й группы наряду с выраженными соматовегетативными расстройствами, имитирующими терапевтическую патологию, были представлены также редуцированные аффективные расстройства - незначительное снижение настроения и активности в сочетании с расстройствами сна, суточными колебаниями настроения.

Менее известными и одновременно весьма проблемными для диагностики и лечения оказались клинические наблюдения в 3-й группе. В этих случаях в клинической картине депрессии «воспроизводятся» симптомы имеющегося у пациента соматического заболевания на уровне субъективных жалоб или симптомов заболевания, например артериальной гипертензии, язвенной болезни или такой специфической патологии, как системная красная волчанка, что наглядно иллюстрирует клиническую актуальность феномена «психосоматического копирования». Хотя по результатам полного обследования можно было определять стадию заболевания системной красной волчанки как ремиссию, о чем свидетельствовали показатели лабораторно-инструментального обследования, клиническая картина болезни у пациентов с депрессией оформлялась в соответствии с симптомами, характерными для основного заболевания: боли, припухание и ограничение движений в суставах, озноб, общая слабость, судороги в мышцах, утренняя скованность в суставах, субфебрилитет, головные боли, снижение памяти, выпадение волос, ухудшение зрения, сердцебиение, покалывание в области сердца. Дополнительные диагностические методы представляют психиатру возможность оценить специфику соматической патологии у пациентов с выделенными вариантами депрессий, которая по результатам работы проявляется у обследованных достаточно отчетливо. Так, констатация функционального характера соматических расстройств у пациентов с маскированной и соматизированной депрессией (1-я и 2-я группы) позволяет отвергнуть диагнозы гипертонической болезни, стенокардии, хронического или острого панкреатита, гастрита, неспецифического язвенного колита и др. Следовательно, приоритетной клинической моделью болезни в этих случаях является психиатрическая со всеми вытекающими принципами формулирования диагноза, выбора терапевтического подхода, оценки прогноза.

В случаях же коморбидных депрессивных и соматических заболеваний (3-я группа) принципиальное значение имеет констатация феномена психосоматического балансирования. Соматическая патология существует объективно, требует специализированной терапевтической тактики (купирование обострений, назначение поддерживающего лечения, выбор реабилитационных мер и др.). Однако для адекватной оценки текущего состояния больного важно, что эта соматическая патология компенсирована; актуальным расстройством, требующим лечения, является депрессия.

Как свидетельствуют результаты проведенного исследования, большое значение для закономерностей становления соматизированных вариантов депрессии имеют особенности внутренней картины болезни на начальном этапе заболевания. Сравнительный клинический анализ показал, что инициальный этап развития депрессивного расстройства у пациентов обеих выборок характеризовался превалированием соматовегетативного симптомокомплекса. Было установлено также, что жалобы большинства больных имитировали патологию сердечно-сосудистой системы (в ОВ - 80,9%, в ВС - 74%). У пациентов ОВ жалобы, имитирующие патологию респираторной системы (ощущение нехватки воздуха, затрудненное дыхание), были установлены в 61,8%, у пациентов ВС - достоверно реже (16% случаев). Частыми оказались и жалобы, имитирующие патологию желудочно-кишечного тракта (боли в области живота, тошнота, чувство распирания в животе, диарея, запоры, рвота) - 58,2% у пациентов ОВ и 32% - ВС. Однако на начальном этапе достаточно частыми были и жалобы на неспецифичные болевые ощущения (64,5 и 74%).

Полученные результаты согласуются с известной точкой зрения о высоких показателях коморбидности депрессивных расстройств с соматоформными [18, 22]. Кроме того, для ранней диагностики соматизированных депрессивных расстройств важно, что в большинстве случаев они дебютируют соматовегетативной патологией, которая маскирует патологию аффективную и затрудняет ее распознавание. Такая клиника депрессий соответствует описаниям ряда авторов [15-17], которые дают более узкое определение этих расстройств, относя к ним лишь соматизированные формы эндогенной депрессии, психопатологическая картина которых приближается к ипохонд­рическим ее вариантам.

Важно подчеркнуть, что по результатам сравнения начальная клиника соматизированной депрессии у пациентов терапевтического и психиатрического стационаров по существу идентична. Характер впервые переживаемых болезненных ощущений, как показал дальнейший анализ, предопределяет у больных обеих групп возникающие и закрепляющиеся представления о природе их заболевания, выбор специалиста-интерниста, к которому они обращаются за помощью, в итоге - дальнейшую тактику ведения больного. Пациенты с нераспознанной депрессией, не получая адекватной терапии, становятся постоянными посетителями районных поликлиник, консультативно-диагностических центров. Помимо этого, картина заболевания в этот период характеризуется интенсивностью болезненных проявлений, резко снижающих качество жизни больных, определяющих их нетрудоспособность и показания к госпитализации. В дальнейшем структура ведущего синдрома меняется за счет отчетливого повышения удельного веса коморбидных психопатологических проявлений.

В соответствии с полученными результатами у обследованных пациентов в качестве эквивалентов аффективных расстройств в рамках маскированных депрессий были выявлены высокие показатели коморбидности с тревожно-фобическими расстройствами (паническое расстройство - ПР, агорафобия - АГ). Анализ структуры коморбидной патологии свидетельствует, что ПР при первичной госпитализации у пациентов ОВ выявлялось в 30,9%, а у больных ВС - в 16% случаев. Поступление пациентов ОВ в соматическую клинику и многочисленные исследования в терапевтических клиниках пациентов ВС до госпитализации в психиатрический стационар объясняется сходством жалоб (тахикардия, боли в области сердца, ощущение нехватки воздуха, колебание или ощущение повышенного АД, ощущения онемения в конечностях, страх смерти). У 9,09% пациентов ОВ и 8% больных ВС наблюдалась коморбидность депрессии с агорафобией. Установлено, что ПР и АГ являются динамическим (подвижный) и дополнительным (аддитивный) компонентом клинической картины; их интенсивность варьирует на разных этапах болезни, что следует учитывать при диагностике. У пациентов в ВС усложнение клинической картины шло за счет присоединения к состоящему из доминирующих соматовегетативных проявлений первичному симптомокомплексу, ПР в 26% случаев (в среднем на 6-м году заболевания) и АГ в 10% случаев (на 5-м году). На момент обследования пациентов ВС ПР диагностировалось в 24% случаев (редуцировалось у 18% пациентов) и АГ - в 6% (редуцировалось у 12% больных).

С учетом соотношения депрессивных и коморбидных с ними расстройств у пациентов терапевтического стационара могут быть выделены четыре клинических варианта исследованной патологии: 1) с фасадной соматовегетативной симптоматикой (58,18%); 2) с преобладанием панических атак в структуре депрессивного синдрома (24,54%); 3) с преобладанием в картине болезни агорафобии (10,9%); 4) с преобладанием панических атак в сочетании с агорафобией (6,36%).

Депрессии с фасадной соматовегетативной симптоматикой представляют собой вариант маскированной депрессии - как сочетание соматовегетативного и депрессивного симптомокомплексов. В этих случаях речь идет о психопатологических масках депрессии. Сходные соотношения вариантов болезни в зависимости от характера фасадных проявлений на этапе развернутой клинической картины были установлены и в ВС (контингент психиат­рического стационара): с преобладанием соматовегетативных симптомов, имитирующих патологию различных функциональных систем - у 72% пациентов; с преобладанием тревожно-фобических расстройств и ПА (с агорафобией и без таковой) - у 16%; по типу депрессивно-ипохондрических с ПА - у 12%.

Высокий удельный вес соматовегетативных расстройств в структуре депрессий в обеих группах обследованных требует их дополнительного анализа. Результаты исследования позволили систематизировать структуру преобладающих соматовегетативных расстройств, дифференцировать болезненные состояния, имитирующие патологию отдельных функциональных систем. Установлено также, что проявления соматовегетативного «фасада» обычно не укладываются полностью в рамки заболевания, которое они имитируют; кроме того, отмечена определенная коморбидность отдельных соматовегетативных симптомов. При соматизированных депрессиях часто имеет место миграция симптомов соматического страдания и соответственно жалоб, а также наличие устойчивых патогенетически необоснованных вариантов сочетания соматовегетативных симптомов разных функциональных систем.

Установлено, что закономерности течения заболевания у лиц с атипичными соматизированными депрессивными расстройствами на отдаленных этапах в значительной мере коррелируют с особенностями фасадной патологии на этапе развернутой клинической картины - преобладанием соматовегетативных либо психопатологических ее вариантов. В первом случае (72%) соматовегетативные симптомы из разных органных систем остаются стержневыми на всем протяжении болезни, превалируют в клинической картине, у ряда больных - симптоматика становится даже более полиморфной при последующих госпитализациях. Весь модус поведения таких больных, внутренняя картина болезни достаточно однозначно отождествляются с соматической моделью имеющихся расстройств, даже при становлении у больных очевидной депрессивной симптоматики. При повторных госпитализациях нарастала выраженность тревоги и депрессивной симптоматики. У них выявлялась отчетливая сезонность обострений, на первом плане определялась тревожно-депрессивная симптоматика, а соматовегетативные проявления не являлись основной причиной госпитализации больных в стационар. Во втором случае, т.е. при преобладании в картине болезни коморбидных психических расстройств (28%), дальнейшее развитие аффективной патологии у пациентов характеризовалось присоединением тревожно-ипохондрических расстройств, становлением более отчетливой картины депрессии. На более отдаленных этапах болезни можно было проследить тенденцию к типизации депрессивной картины. Исследование катамнеза свидетельствует и о вероятности неблагоприятного прогноза атипичной соматизированной депрессии. У пациентов психиатрического стационара в 34% случаев была установлена группа инвалидности в связи с психическим заболеванием. Средняя продолжительность инвалидизации пациентов составила 3,94±3,77 года. При установлении нетрудоспособности в картине болезни преобладали тревожно-ипохондрические, депрессивно-сенестопатические, сенесто-ипохондрические расстройства.

Таким образом, аффективные расстройства по мере развития заболевания становятся либо более типичными, либо стержневыми с преобладанием соматизированных расстройств (в рамках циклотимии). В любом случае несвоевременное распознавание аффективного заболевания влечет за собой серьезные негативные последствия. Для ранней диагностики аффективных расстройств целесо­образно междисциплинарное клиническое взаимодействие психиатров и интернистов.