Шмелёв В.В.

Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул

Неймарк М.И.

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, 656038, Барнаул, Россия

Динамика состояния высших психических функций после хирургической реконструкции стенозированных сонных артерий с использованием различных видов анестезии

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(4): 30-34

Просмотров : 25

Загрузок :

Как цитировать

Шмелёв В. В., Неймарк М. И. Динамика состояния высших психических функций после хирургической реконструкции стенозированных сонных артерий с использованием различных видов анестезии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(4):30-34.

Авторы:

Шмелёв В.В.

Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул

Все авторы (2)

В последнее время в анестезиологической практике отмечается повышение внимания к изучению изменений высших психических функций (ВПФ) после проведения операций в условиях общей анестезии. Этим обстоятельством обусловлено появление в современной медицинской терминологии понятия «постоперационная когнитивная дисфункция» (ПОКД) [10].

В рассматриваемой области особый интерес представляют пациенты с атеросклеротическим поражением брахицефальных сосудов, которым проведена каротидная эндартерэктомия. У большинства больных с критическим стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) исходные нарушения ВПФ вследствие хронической ишемии головного мозга могут усугубляться интраоперационным пережатием общей сонной артерии и повреждающим действием препаратов для общей анестезии. Но изучению этого вопроса посвящены лишь единичные клинические исследования [3]. Большой интерес, естественно, представляют данные и возможности медикаментозной коррекции имеющихся когнитивных расстройств, в том числе связанных с проведением общей анестезии. Перспективным в этом отношении является цераксон (цитидин 5'-дифосфохолин, или ЦДФ-холин) - промежуточный метаболит биосинтеза фосфолипидов мембран. Являясь предшественником ацетилхолина, он обеспечивает усиление синтеза и высвобождение ацетилхолина с повышением активности холинергической системы. Кроме того, он оказывает мультимодальное нейропротекторное действие, обеспечивая защиту и восстановление поврежденных клеточных мембран, блокируя токсическое действие глутамата, тормозит активность фосфолипаз, тем самым предотвращая формирование свободных жирных кислот и свободных радикалов [4-6]. Цераксон - один из немногих нейропротекторов, эффективность которого хорошо доказана в проведенных клинических исследованиях, и включенный в Европейские рекомендации по лечению ишемического инсульта (2008). В последнее время появились данные о его эффективности и для коррекции послеоперационных когнитивных расстройств [9].

Цель исследования - изучение нарушений ВПФ при применении различных современных методов анестезии при каротидной эндартерэктомии и поиск возможных путей их медикаментозной коррекции.

Материал и методы

Обследовали 238 больных, 172 мужчины и 66 женщин, в возрасте от 45 до 68 лет. У них был диагностирован односторонний превышающий 70% стеноз ВСА, либо нестабильная атероматозная бляшка ВСА, наличие которой было подтверждено результатами дуплексного исследования.

В зависимости от метода анестезии больные были разделены на 4 группы, которые по основным признакам (пол, возраст, характер сопутствующих заболеваний, объем оперативного вмешательства, продолжительность операции, выраженность неврологических расстройств) были сопоставимы между собой.

В 1-й группе (60 пациентов) применялась тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола (инфузия пропофола 5-6 мг/кг/ч с болюсным введением фентанила 3-4 мкг/кг/ч). Bo 2-й группе (60 больных) после выполнения регионарной анестезии шейного сплетения по Пащуку (верификация последнего осуществлялась путем нейростимуляции) и развития адекватной аналгезии оперативное вмешательство проводилось в условиях ИВЛ и внутривенной инфузии тиопентала натрия. В 3-й группе (70 пациентов) осуществлялась низкопоточная ингаляционная анестезия севофлюраном (севоран, «Abbott Laboratories Ltd», Великобритания). Для потенцирования анальгетического эффекта применялось болюсное введение фентанила 1-1,5 мкг/кг/ч. В 4-ю группу вошли 48 пациентов с асимптомными стенозами, ее сформировали в равном соотношении больные, которым проводилась тотальная внутривенная анестезия пропофолом и ингаляционная севофлюраном. Они получали в послеоперационном периоде медикаментозную коррекцию когнитивных расстройств цитиколином (цераксон, «Ferrer Grupo», Испания). По отношению к 4-й группе была сформирована также группа сравнения. Эту группу составили 52 пациента из числа пациентов других групп с асимптомными стенозами ВСА, не получавших цераксона.

Для оценки общей тяжести когнитивных нарушений использовались Монреальская шкала оценки когнитивных функций - МоСА [2], батарея тестов для оценки лобной дисфункции - FAB (Frontal Assessment Battery) [7]; для оценки пространственной функции применялся тест рисования часов [8]. Нейропсихологическое тестирование проводилось до операции, на 5-7-е сутки послеоперационного периода и через 1 мес после оперативного вмешательства.

В работе были использованы различные методы статистической обработки в зависимости от поставленных задач исследования [1]. Для оценки нормальности распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии, характеризующие форму кривой распределения. Распределение считали нормальным при значении данных показателей от -2 до 2. Равенство выборочных дисперсий оценивали по F-критерию. Значения непрерывных величин представлены в виде M±m, где M - выборочное среднее и m - стандартная ошибка среднего.

В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий для множественного сравнения средних использовали q-критерий Ньюмена-Кейлса. Для сравнения основных групп с контрольной использовали q-критерий Даннета. Для сравнения связанных выборок применяли парный t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. В случае распределений, не соответствующих нормальному, а также при неравенстве дисперсий для множественного сравнения использовали непараметрический Q-критерий Данна. Для сравнения связанных выборок применяли непараметрический критерий Фридмана. Для сравнения частоты осложнений между группами - критерий c2. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующим p<0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев. Обработку и графическое представление данных проводили с помощью программ Statistica 6.0 и Excel 2003.

Результаты и обсуждение

До операции статистически значимых различий в выполнении нейропсихологических тестов между группами не было. У пациентов с симптомными стенозами результаты нейропсихологического тестирования позволили диагностировать синдромом умеренных когнитивных расстройств (УКР), а у больных с асимптомными стенозами - синдром легких когнитивных расстройств (ЛКР).

На 5-7-е сутки послеоперационного периода у больных с симптомными стенозами (табл. 1) определялось развитие ПОКД в 1-й и 3-й группах больных и отсутствие статистически значимой отрицательной динамики состояния ВПФ во 2-й группе.

На этом этапе исследования определялись достоверные различия по общему баллу нейропсихологических тестов между 1-й и 3-й группами пациентов. Это подтверждалось снижением значений МоСА на 1,4 балла (р=0,046), FAB на 0,9 балла (р=0,049) и оценки по тесту рисования часов на 1,1 балла (р=0,045) у больных 3-й группы по сравнению с 1-й группой. Других статистически значимых изменений на этом этапе зарегистрировано не было. Через 1 мес после оперативного лечения достоверных различий между анализируемыми группами выявлено не было, а состояние ВПФ соответствовало синдрому ЛКР. Это свидетельствует о том, что ингаляционная анестезия севофлюраном у пациентов с симптомным стенозом сопровождается развитием более выраженного когнитивного дефицита по сравнению с анестезией пропофолом и регионарным обезболиванием, причем развитием наименее выраженной когнитивной дисфункции сопровождается именно последняя методика анестезии.

Более отчетливые изменения изучаемых показателей наблюдались в подгруппах пациентов с асимптомными стенозами, у которых на 5-7-е сутки после операции отмечались достоверные различия анализируемых показателей между группами (табл. 2).

Наиболее высокие средние значения выполнения нейропсихологических тестов отмечались во 2-й группе больных. Так, уровень МоСА на 1,7 балла (р=0,037) был больше по сравнению с 1-й группой и на 2,9 балла (р<0,001) с 3-й группой пациентов. Показатель FAB во 2-й группе превосходил на 1,4 балла (р=0,043) и на 2,5 балла (р<0,001) аналогичные значения в 1-й и 3-й группах соответственно. Оценка по тесту рисования часов во 2-й группе на 1,3 балла (р=0,039) была больше, чем в 3-й группе. В то же время на этом этапе исследования отмечались статистически значимые различия изучаемых показателей между 1-й и 3-й группами. Уровень МоСА в 1-й группе на 1,2 балла (р=0,041), a FAB на 1,1 балла (р=0,049) были выше значений аналогичных показателей в 3-й группе. На последнем этапе исследований достоверных различий показателей между группами зарегистрировано не было.

Резюмируя результаты проведенного исследования, можно сделать вывод о том, что на фоне исходного синдрома ЛКР у пациентов с асимптомными стенозами ВСА в ближайшем послеоперационном периоде в 1-й и 3-й группах пациентов развивалась ПОКД, имеющая наибольшую степень выраженности в 3-й группе, тогда как результаты нейропсихологического тестирования во 2-й группе оставались на исходном уровне. Но уже через 1 мес после оперативного лечения во всех группах отмечалась положительная динамика состояния ВПФ, свидетельствующая об устранении когнитивного дефицита.

Таким образом, сравнительная оценка результатов нейропсихологического тестирования между группами выявила наличие выраженных различий в нарушении когнитивных функций в ближайшем послеоперационном периоде. У пациентов 2-й группы, которым применялась комбинированная анестезия, сочетающая глубокую блокаду шейного сплетения с облегченной общей анестезией тиопенталом натрия, нарушения ВПФ носили минимальную выраженность. Это может быть объяснено существенным снижением дозы анестетиков центрального действия и применением тиопентала, обладающего нейропротекторными свойствами. Наибольшая ПОКД наблюдалась у больных, которым проводилась ингаляционная анестезия севофлюраном. В заключение следует отметить, что на последнем этапе исследований (через 1 мес после оперативного лечения) отмечалась положительная динамика состояния ВПФ во всех группах, не носящая значимых различий.

Результаты исследования показали, что как у пациентов 1-й группы после проведения анестезии пропофолом, так и у больных 3-й группы после ингаляционной анестезии севофлюраном в послеоперационном периоде развивались нарушения ВПФ. В этой связи встал вопрос о целесообразности проведения коррекции ПОКД.

Поскольку для пациентов с симптомными стенозами ВСА характерны наличие исходного синдрома УКР (отношение к медикаментозной терапии которого, по данным источников литературы, весьма неоднозначно) и очагового неврологического дефицита, а также относительно высокой вероятности развития послеоперационных неврологических осложнений, изучение эффективности коррекции когнитивных нарушений проводилось среди больных с асимптомными стенозами ВСА. С этой целью больным 4-й группы наряду с базовой терапией применялся цераксон по следующей схеме: 2000 мг внутривенно капельно в течение первых 7 сут послеоперационного периода, затем, в зависимости от динамики состояния ВПФ, доза варьировала от 1000 до 2000 мг. Данная терапия продолжалась в течение 14±2 дней, средняя курсовая доза цераксона составила 24,0±2,0 г препарата. Пациенты 4-й группы и группы сравнения получали идентичную анестезию, а также базовую терапию по поводу сопутствующей соматической патологии - гиполипидемические препараты и дезагреганты.

Оказалось, что в группе сравнения (табл. 3) на 5-7-е сутки после операции статистически значимой положительной динамики когнитивных функций не было, состояние ВПФ сохранялось на уровне ПОКД.

Положительная динамика всех анализируемых показателей отмечалась через 1 мес после проведенного оперативного лечения. Оценка по шкале МоСА на 3,3±0,6 балла (р<0,001) и на 2,4±0,5 балла (р=0,046) превышала значения, полученные после операции, и результаты предыдущего обследования соответственно. Оценка по шкале FAB также на 3,6±0,7 балла (р<0,001) была больше по сравнению с 1-м этапом, на 2,7±0,4 балла (р=0,038) превышая значения промежуточного этапа; аналогичная тенденция отмечалась при оценке теста рисования часов, значения которого статистически достоверно в среднем на 1,2±0,2 балла превышали результаты предшествующих этапов.

Следовательно, в группе сравнения ПОКД сохранялась в течение относительно длительного периода времени. Положительная динамика состояния ВПФ отмечалась только к концу 1-го месяца после оперативного лечения, подтверждаясь результатами всех нейропсихологических тестов, свидетельствовавшими о купировании ПОКД.

Анализ результатов нейропсихологического тестирования в 4-й группе показал, что уже на 5-7-е сутки результатом проводимой терапии явилась значительная положительная динамика выполнения нейропсихологических тестов. Это подтверждалось увеличением оценки по шкале МоСА на 3,6±0,4 балла (р=0,022) и шкале FAB на 3,5±0,5 балла (р=0,018) по сравнению с послеоперационным уровнем, что свидетельствовало о регрессе ПОКД и значительном улучшении состояния ВПФ. На фоне продолжающейся терапии отмечалось сохранение и потенцирование наметившейся позитивной тенденции, о чем свидетельствовало увеличение на последнем этапе балльной оценки по шкале МоСА на 4,3±0,7 (р<0,001), FAB на 4,7±0,5 (р<0,001), появление достоверно значимой динамики по тесту рисования часов на 1,4±0,2 балла (р=0,044) по сравнению с исходным уровнем.

Таким образом, в результате проведенной терапии отмечалась редукция ПОКД на 5-7-е сутки послеоперационного периода. Через 1 мес после операции результаты нейропсихологического тестирования показали значительное улучшение состояния ВПФ, свидетельствующие не только об устранении исходного когнитивного дефицита, но и о существенном улучшении состояния когнитивных функций.

Сравнение исследуемых показателей между группами после операции не выявило значимой разницы между ними - состояние ВПФ соответствовало ПОКД, что подчеркивает сопоставимость анализируемых групп. Наиболее существенная разница между показателями регистрировалась на 2-м этапе исследований, когда на 5-7-е сутки послеоперационного периода статистически достоверно более высокие оценки результатов нейропсихологического тестирования (по шкале МоСА - на 2,3 балла, шкале FAB - на 2,0 балла, тесту рисования часов - на 0,8 балла) отмечались в 4-й группе. На последнем этапе принципиальных различий анализируемых показателей между группами также не было. Следовательно, терапия цераксоном способствовала более быстрому и эффективному купированию ПОКД и улучшению состояния ВПФ.

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы: 1. Ингаляционная анестезия севофлюраном и тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола при каротидной эндартерэктомии по поводу симптомного стеноза ВСА сопровождается развитием более выраженного когнитивного дефицита по сравнению с комбинированной анестезией на основе регионарной анестезии шейного сплетения. 2. После каротидной эндартерэктомии по поводу асимптомного стеноза ВСА тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и ингаляционная севофлюраном сопровождаются развитием ПОКД, в то время как комбинированная анестезия не вызывает усугубления когнитивного дефицита. 3. Коррекция когнитивных расстройств послеоперационного периода цераксоном клинически эффективна, способствует более быстрому восстановлению ВПФ и улучшению качества жизни больных.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail