В последнее время в анестезиологической практике отмечается повышение внимания к изучению изменений высших психических функций (ВПФ) после проведения операций в условиях общей анестезии. Этим обстоятельством обусловлено появление в современной медицинской терминологии понятия «постоперационная когнитивная дисфункция» (ПОКД) [10].

В рассматриваемой области особый интерес представляют пациенты с атеросклеротическим поражением брахицефальных сосудов, которым проведена каротидная эндартерэктомия. У большинства больных с критическим стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) исходные нарушения ВПФ вследствие хронической ишемии головного мозга могут усугубляться интраоперационным пережатием общей сонной артерии и повреждающим действием препаратов для общей анестезии. Но изучению этого вопроса посвящены лишь единичные клинические исследования [3]. Большой интерес, естественно, представляют данные и возможности медикаментозной коррекции имеющихся когнитивных расстройств, в том числе связанных с проведением общей анестезии. Перспективным в этом отношении является цераксон (цитидин 5'-дифосфохолин, или ЦДФ-холин) - промежуточный метаболит биосинтеза фосфолипидов мембран. Являясь предшественником ацетилхолина, он обеспечивает усиление синтеза и высвобождение ацетилхолина с повышением активности холинергической системы. Кроме того, он оказывает мультимодальное нейропротекторное действие, обеспечивая защиту и восстановление поврежденных клеточных мембран, блокируя токсическое действие глутамата, тормозит активность фосфолипаз, тем самым предотвращая формирование свободных жирных кислот и свободных радикалов [4-6]. Цераксон - один из немногих нейропротекторов, эффективность которого хорошо доказана в проведенных клинических исследованиях, и включенный в Европейские рекомендации по лечению ишемического инсульта (2008). В последнее время появились данные о его эффективности и для коррекции послеоперационных когнитивных расстройств [9].

Цель исследования - изучение нарушений ВПФ при применении различных современных методов анестезии при каротидной эндартерэктомии и поиск возможных путей их медикаментозной коррекции.

Обследовали 238 больных, 172 мужчины и 66 женщин, в возрасте от 45 до 68 лет. У них был диагностирован односторонний превышающий 70% стеноз ВСА, либо нестабильная атероматозная бляшка ВСА, наличие которой было подтверждено результатами дуплексного исследования.

В зависимости от метода анестезии больные были разделены на 4 группы, которые по основным признакам (пол, возраст, характер сопутствующих заболеваний, объем оперативного вмешательства, продолжительность операции, выраженность неврологических расстройств) были сопоставимы между собой.

В 1-й группе (60 пациентов) применялась тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола (инфузия пропофола 5-6 мг/кг/ч с болюсным введением фентанила 3-4 мкг/кг/ч). Bo 2-й группе (60 больных) после выполнения регионарной анестезии шейного сплетения по Пащуку (верификация последнего осуществлялась путем нейростимуляции) и развития адекватной аналгезии оперативное вмешательство проводилось в условиях ИВЛ и внутривенной инфузии тиопентала натрия. В 3-й группе (70 пациентов) осуществлялась низкопоточная ингаляционная анестезия севофлюраном (севоран, «Abbott Laboratories Ltd», Великобритания). Для потенцирования анальгетического эффекта применялось болюсное введение фентанила 1-1,5 мкг/кг/ч. В 4-ю группу вошли 48 пациентов с асимптомными стенозами, ее сформировали в равном соотношении больные, которым проводилась тотальная внутривенная анестезия пропофолом и ингаляционная севофлюраном. Они получали в послеоперационном периоде медикаментозную коррекцию когнитивных расстройств цитиколином (цераксон, «Ferrer Grupo», Испания). По отношению к 4-й группе была сформирована также группа сравнения. Эту группу составили 52 пациента из числа пациентов других групп с асимптомными стенозами ВСА, не получавших цераксона.

Для оценки общей тяжести когнитивных нарушений использовались Монреальская шкала оценки когнитивных функций - МоСА [2], батарея тестов для оценки лобной дисфункции - FAB (Frontal Assessment Battery) [7]; для оценки пространственной функции применялся тест рисования часов [8]. Нейропсихологическое тестирование проводилось до операции, на 5-7-е сутки послеоперационного периода и через 1 мес после оперативного вмешательства.

В работе были использованы различные методы статистической обработки в зависимости от поставленных задач исследования [1]. Для оценки нормальности распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии, характеризующие форму кривой распределения. Распределение считали нормальным при значении данных показателей от -2 до 2. Равенство выборочных дисперсий оценивали по F-критерию. Значения непрерывных величин представлены в виде M±m, где M - выборочное среднее и m - стандартная ошибка среднего.

В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий для множественного сравнения средних использовали q-критерий Ньюмена-Кейлса. Для сравнения основных групп с контрольной использовали q-критерий Даннета. Для сравнения связанных выборок применяли парный t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. В случае распределений, не соответствующих нормальному, а также при неравенстве дисперсий для множественного сравнения использовали непараметрический Q-критерий Данна. Для сравнения связанных выборок применяли непараметрический критерий Фридмана. Для сравнения частоты осложнений между группами - критерий c². Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующим p<0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев. Обработку и графическое представление данных проводили с помощью программ Statistica 6.0 и Excel 2003.

До операции статистически значимых различий в выполнении нейропсихологических тестов между группами не было. У пациентов с симптомными стенозами результаты нейропсихологического тестирования позволили диагностировать синдромом умеренных когнитивных расстройств (УКР), а у больных с асимптомными стенозами - синдром легких когнитивных расстройств (ЛКР).

На 5-7-е сутки послеоперационного периода у больных с симптомными стенозами (табл. 1) определялось развитие ПОКД в 1-й и 3-й группах больных и отсутствие статистически значимой отрицательной динамики состояния ВПФ во 2-й группе.

Более отчетливые изменения изучаемых показателей наблюдались в подгруппах пациентов с асимптомными стенозами, у которых на 5-7-е сутки после операции отмечались достоверные различия анализируемых показателей между группами (табл. 2).

Резюмируя результаты проведенного исследования, можно сделать вывод о том, что на фоне исходного синдрома ЛКР у пациентов с асимптомными стенозами ВСА в ближайшем послеоперационном периоде в 1-й и 3-й группах пациентов развивалась ПОКД, имеющая наибольшую степень выраженности в 3-й группе, тогда как результаты нейропсихологического тестирования во 2-й группе оставались на исходном уровне. Но уже через 1 мес после оперативного лечения во всех группах отмечалась положительная динамика состояния ВПФ, свидетельствующая об устранении когнитивного дефицита.

Таким образом, сравнительная оценка результатов нейропсихологического тестирования между группами выявила наличие выраженных различий в нарушении когнитивных функций в ближайшем послеоперационном периоде. У пациентов 2-й группы, которым применялась комбинированная анестезия, сочетающая глубокую блокаду шейного сплетения с облегченной общей анестезией тиопенталом натрия, нарушения ВПФ носили минимальную выраженность. Это может быть объяснено существенным снижением дозы анестетиков центрального действия и применением тиопентала, обладающего нейропротекторными свойствами. Наибольшая ПОКД наблюдалась у больных, которым проводилась ингаляционная анестезия севофлюраном. В заключение следует отметить, что на последнем этапе исследований (через 1 мес после оперативного лечения) отмечалась положительная динамика состояния ВПФ во всех группах, не носящая значимых различий.

Результаты исследования показали, что как у пациентов 1-й группы после проведения анестезии пропофолом, так и у больных 3-й группы после ингаляционной анестезии севофлюраном в послеоперационном периоде развивались нарушения ВПФ. В этой связи встал вопрос о целесообразности проведения коррекции ПОКД.

Поскольку для пациентов с симптомными стенозами ВСА характерны наличие исходного синдрома УКР (отношение к медикаментозной терапии которого, по данным источников литературы, весьма неоднозначно) и очагового неврологического дефицита, а также относительно высокой вероятности развития послеоперационных неврологических осложнений, изучение эффективности коррекции когнитивных нарушений проводилось среди больных с асимптомными стенозами ВСА. С этой целью больным 4-й группы наряду с базовой терапией применялся цераксон по следующей схеме: 2000 мг внутривенно капельно в течение первых 7 сут послеоперационного периода, затем, в зависимости от динамики состояния ВПФ, доза варьировала от 1000 до 2000 мг. Данная терапия продолжалась в течение 14±2 дней, средняя курсовая доза цераксона составила 24,0±2,0 г препарата. Пациенты 4-й группы и группы сравнения получали идентичную анестезию, а также базовую терапию по поводу сопутствующей соматической патологии - гиполипидемические препараты и дезагреганты.

Оказалось, что в группе сравнения (табл. 3) на 5-7-е сутки после операции статистически значимой положительной динамики когнитивных функций не было, состояние ВПФ сохранялось на уровне ПОКД.

Следовательно, в группе сравнения ПОКД сохранялась в течение относительно длительного периода времени. Положительная динамика состояния ВПФ отмечалась только к концу 1-го месяца после оперативного лечения, подтверждаясь результатами всех нейропсихологических тестов, свидетельствовавшими о купировании ПОКД.

Анализ результатов нейропсихологического тестирования в 4-й группе показал, что уже на 5-7-е сутки результатом проводимой терапии явилась значительная положительная динамика выполнения нейропсихологических тестов. Это подтверждалось увеличением оценки по шкале МоСА на 3,6±0,4 балла (р=0,022) и шкале FAB на 3,5±0,5 балла (р=0,018) по сравнению с послеоперационным уровнем, что свидетельствовало о регрессе ПОКД и значительном улучшении состояния ВПФ. На фоне продолжающейся терапии отмечалось сохранение и потенцирование наметившейся позитивной тенденции, о чем свидетельствовало увеличение на последнем этапе балльной оценки по шкале МоСА на 4,3±0,7 (р<0,001), FAB на 4,7±0,5 (р<0,001), появление достоверно значимой динамики по тесту рисования часов на 1,4±0,2 балла (р=0,044) по сравнению с исходным уровнем.

Таким образом, в результате проведенной терапии отмечалась редукция ПОКД на 5-7-е сутки послеоперационного периода. Через 1 мес после операции результаты нейропсихологического тестирования показали значительное улучшение состояния ВПФ, свидетельствующие не только об устранении исходного когнитивного дефицита, но и о существенном улучшении состояния когнитивных функций.

Сравнение исследуемых показателей между группами после операции не выявило значимой разницы между ними - состояние ВПФ соответствовало ПОКД, что подчеркивает сопоставимость анализируемых групп. Наиболее существенная разница между показателями регистрировалась на 2-м этапе исследований, когда на 5-7-е сутки послеоперационного периода статистически достоверно более высокие оценки результатов нейропсихологического тестирования (по шкале МоСА - на 2,3 балла, шкале FAB - на 2,0 балла, тесту рисования часов - на 0,8 балла) отмечались в 4-й группе. На последнем этапе принципиальных различий анализируемых показателей между группами также не было. Следовательно, терапия цераксоном способствовала более быстрому и эффективному купированию ПОКД и улучшению состояния ВПФ.

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы: 1. Ингаляционная анестезия севофлюраном и тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола при каротидной эндартерэктомии по поводу симптомного стеноза ВСА сопровождается развитием более выраженного когнитивного дефицита по сравнению с комбинированной анестезией на основе регионарной анестезии шейного сплетения. 2. После каротидной эндартерэктомии по поводу асимптомного стеноза ВСА тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и ингаляционная севофлюраном сопровождаются развитием ПОКД, в то время как комбинированная анестезия не вызывает усугубления когнитивного дефицита. 3. Коррекция когнитивных расстройств послеоперационного периода цераксоном клинически эффективна, способствует более быстрому восстановлению ВПФ и улучшению качества жизни больных.