Несмотря на значительный прогресс исследований в области эпилепсии и внедрение в лечебную практику достаточно большого числа новых противоэпилептических препаратов (ПЭП), 1/3 всех больных продолжают страдать от приступов, существенно снижающих качество жизни [6]. В связи с этим в 2012 г. группой экспертов Международной противоэпилептической лиги был сформулирован перечень проблем, требующих безотлагательного решения. Наряду с необходимостью синтеза новых ПЭП и разработкой методов лечения одним из приоритетных направлений было признано изучение и лечение комор­бидных форм патологии [11], которые могут определять изменение клинической картины и ее течение, т.е. ее патоморфоз [3, 4, 8, 13, 15], увеличивать количество и тяжесть осложнений, ухудшая качество жизни и прогноз болезни в целом.

Имеется достаточно много исследований, касающихся психиатрической коморбидности эпилепсии. В то же время соматические заболевания в этом аспекте изучены значительно меньше, хотя в последние годы им стали уделять больше внимания [9, 16, 19]. Установлено, что у больных эпилепсией риск возникновения соматических болезней в 2-5 раз выше, чем в общей популяции [19] и соответствующая патология может быть связана с любым внутренним органом и системой организма [18], что об­условлено взаимодействием генетических, биологических и средовых факторов [9]. Во избежание развития побочного действия ПЭП рекомендуется учитывать соматическую патологию при их выборе [17, 21].

По данным ряда исследований [9, 16, 19], при эпилепсии могут встречаться такие коморбидные заболевания, как язвенная болезнь желудка, артериальная гипертензия, другие сердечно-сосудистые расстройства, диабет, инсульт, мигрень, болезнь Альцгеймера (БА) и т.п. К коморбидным формам патологии по МКБ-10 отнесены не только нозологические единицы или поражения определенной системы органов, но и синдромы и даже симптомы (недержание мочи, кровотечения, хроническая боль) [16, 19].

В литературе практически отсутствуют работы, в которых прослеживалось бы влияние соматической коморбидности (СК) на течение, эффективность лечения и прогноз эпилепсии.

Цель исследования состояла в изучении частоты соматической коморбидности у больных эпилепсией с учетом возраста, пола пациентов, возможной этиологии эпилепсии, а также исследовании влияния соматической патологии на течение и прогноз заболевания.

Под длительным наблюдением - в течение 5-26 лет (в среднем 8,5±3,0 года) находились 404 больных (мужчин и женщин по 202) с симптоматической - 236 (58,4%) больных, криптогенной - 130 (32,2%) и идиопатической - 38 (9,4%) эпилепсией в возрасте от 8 до 83 лет (средний - 36,8±8,4 года). Во время окончательной оценки состояния больным было не менее 18 лет.

Всем пациентам неоднократно в течение периода наблюдения осуществлялось комплексное обследование: общесоматическое, неврологическое, запись ЭЭГ, МРТ. При наличии жалоб и отклонений в соматическом статусе больным назначались консультации соответствующих специалистов с использованием всех необходимых дополнительных методов обследования.

Соматические коморбидные заболевания были выявлены у 284 больных.

Статистический анализ количественных данных проводили с помощью программы Statistica 6.0. Для определения степени и характера связи между параметрами исследования был использован статистический метод группировки и однофакторного дисперсионного анализа (апостериорный критерий Шеффе) и корреляционный анализ (линейный коэффициент корреляции Пирсона).

Среди 284 (70,3%) больных было 145 женщин и 139 мужчин. Имевшиеся у них соматические заболевания оценивались по МКБ-10.

У 159 (56,0%) больных отмечено одно соматическое заболевание, у 90 (31,7%) - два, у 23 (8,1%) - три, у 10 (3,5%) - четыре и у 2 (0,7%) - пять.

В изученной когорте пациентов не было случаев онкологических заболеваний (за исключением объемных образований головного мозга или последствий их хирургического лечения как причины симптоматической эпилепсии), системных заболеваний соединительной и мышечной ткани, активных инфекционных и паразитарных болезней.

Число сопутствующих заболеваний было тем больше, чем выше был возраст больных: у больных 18-30 лет в среднем отмечалось 0,72 болезни на человека, в 31 год - 45 лет - 1 заболевание, в 46-60 лет - 1,83 и после 60 лет - 2,33 болезни. Средний возраст больных с соматической патологией составлял 40,6 года, больных без коморбидности - 29,0 года (t=–7,45, p≤0,01). Таким образом, при эпилепсии отмечалась зависимая от возраста полиморбидность, которая наблюдается и в общей популяции [7, 12]. Особенно отчетливо это прослеживалось у пациентов старше 45 лет на примере болезней системы кровообращения как в целом (r=0,14, p≤0,01), так и по отдельным нозологическим формам - при артериальной гипертензии (r=0,51, p≤0,01), ишемической болезни сердца (r=0,53, p≤0,01) и цереброваскулярных заболеваниях (r=0,57, p≤0,01); заметим, что часто эти болезни сочетались. Вместе с тем в группе больных, у которых была установлена сосудистая этиология эпилепсии, имелась достаточно выраженная соматическая патология, у большинства (88,6%) пациентов была отмечена ремиссия припадков. Это позволило сделать вывод, что патология сердечно-сосудистой системы и ее лечение не ухудшают течение и прогноз эпилепсии.

У больных в возрасте 18-30 лет соматическая коморбидность была выявлена в 56,8% случаев. Корреляционная связь была обнаружена (r=0,12, p≤0,05) только с аллергическими заболеваниями (вазомоторный ринит, атопический дерматит), возникшими вне связи с приемом ПЭП, и оториноларингологической патологией (хронический тонзиллит, отит, синуситы, полипы носовых ходов). В возрастном периоде 31 года - 45 лет было отмечено небольшое увеличение числа соматических болезней (68,7%): присоединялась гинекологическая патология у женщин (r=0,12, p≤0,05). Однако начиная с 46-летнего возраста у 91,3% пациентов отмечался общий рост соматических заболеваний (r=0,22, p≤0,01), особенно болезней системы кровообращения (r=0,27, p≤0,01), дыхания (r=0,16, p≤0,01), печени и желчевыводящих путей (r=0,24, p≤0,01), причем после 61-летнего возраста соматическая коморбидность регистрировалась у 100% больных.

С увеличением не только возраста, но и длительности эпилепсии нарастала и частота наличия соматической патологии (r=0,13, p≤0,01), особенно заболеваний желудочно-кишечного тракта (r=0,20, p≤0,01), эндокринной патологии (r=0,13, p≤0,01), болезней печени и желчевыводящих путей (r=0,24, p≤0,01).

При рассмотрении половых различий возникновения соматической коморбидности отмечено, что у мужчин чаще развивались заболевания системы кровообращения (r=0,14, p≤0,01), дыхания (r=0,17, p≤0,01), опорно-двигательного аппарата (r=0,14, p≤0,01), что отражает общую популяционную распространенность этих болезней у лиц мужского пола [6]. У женщин же статистически достоверно (r= –0,19, p≤0,01) преобладали эндокринные заболевания, в основном связанные с женской половой сферой.

В зависимости от этиологии эпилепсии отмечены следующие особенности распространенности соматических болезней. При идиопатической эпилепсии соматическая патология отмечалась редко (r= –0,20, p≤0,01), что объясняется в первую очередь более молодым возрастом этой группы больных. У некоторых из них диагностированы аллергические заболевания, у женщин - эндокринная (r=0,13, p≤0,05) и гинекологическая патология. Возможно, это связано с побочным действием вальпроатов, чаще всего назначаемых при идиопатической эпилепсии [3, 20]. Криптогенная эпилепсия была тесно связана с синдромом вегетативно-сосудистой дистонии (r=0,18, p≤0,01) и оториноларингологическими заболеваниями (r=0,11, p≤0,05), что дает основание предположить роль воспалительных заболеваний в анатомически близких головному мозгу структурах в развитии эпилепсии [1] и вегетативной дисфункции. Больше соматическая коморбидность была представлена при симптоматической эпилепсии (r=0,10, p≤0,05). В этих случаях она часто возникала при сосудистой (r=0,20, p≤0,01) и посттравматической эпилепсии (r=0,10, p≤0,05), редко - пороках развития мозга (r= –0,20, p≤0,01) и склерозе гиппокампа (r= –0,10, p≤0,05).

У больных с алкогольной эпилепсией нередко сочетались болезни сердца (r=0,13, p≤0,01), патология желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей (r=0,15, p≤0,01), что объяснимо с точки зрения полифакторного влияния алкоголя на организм человека. При симптоматической эпилепсии, развившейся на фоне рассеянного склероза (r=0,17, p≤0,01) и БА (r=0,20, p≤0,01), была отмечена связь с заболеваниями мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, цистит), которые в свою очередь предположительно оказались связанными с нейрогенными нарушениями моче­испускания при этих заболеваниях и вторичной инфекцией.

Когда больные были разделены по наличию ремиссии, терапевтической резистентности или псевдорезистентности, в целом статистически значимых различий между ними по количеству сопутствующих соматических заболеваний выявлено не было. При фармакорезистентности была обнаружена корреляционная связь только с патологией желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, панкреатит, редко язвенная болезнь) (r=0,13, p≤0,01), печени и желчевыводящих путей (r=0,10, p≤0,05), а при ремиссии, наоборот, эта связь была отрицательной (r= –0,13, p≤0,01).

Что касается влияния терапии, то длительный прием двух ПЭП или политерапии ПЭП ведет к увеличению числа соматических болезней и развитию осложнений эпилепсии. Нежелательные побочные действия ПЭП могут проявляться в виде новых заболеваний, что в свою очередь влечет за собой назначение большего количества лекарственных препаратов (полипрагмазия) с образованием порочного круга в аспекте лечения и уменьшение комплаентности больных.

В литературе есть работы [10, 18] с попытками классификации коморбидности при эпилепсии. Нами также была предложена [5, 14] такая классификация с разделением коморбидности при эпилепсии на этиологическую (эпилепсия сосуществует с вызвавшей ее болезнью), патогенетическую (имеются общие механизмы развития эпилепсии и второй болезни, например сочетание эпилепсии и мигрени), случайную (этиологически и патогенетически не связанные сопутствующие заболевания) и коморбидность как осложнение эпилепсии. К этиологической коморбидности можно отнести цереброваскулярные заболевания, отражающие сосудистую патологию и являющиеся причиной сосудистой, в том числе постинсультной эпилепсии. Случайная коморбидность представлена, например, болезнями глаз, органов дыхания, опорно-двигательного аппарата (исключая остеопороз и переломы, которые могут развиваться вследствие побочного действия ПЭП [14]). Предполагается, что кажущаяся случайность таких комбинаций в скором времени будет объяснена с клинических и научных позиций [2]. К коморбидности как осложнению могут быть отнесены заболевания пищеварительной системы, эндокринно-гинеко­логи­ческие заболевания у женщин (дисменорея, поликистоз яичников), связанные с приемом ПЭП и появившиеся в течение основного заболевания. В определенной степени их можно отнести к ятрогенной коморбидности [2].

Подводя итоги проведенной работы, нельзя не согласиться с мнением Э.Г. Меликян и А.Б. Гехт [6], что взаимовлияние эпилепсии и соматической коморбидности требует дальнейших исследований, поскольку во многих случаях трудно однозначно определить причинно-следственную связь между ними. Например, такая коморбидность может быть связана с возрастными общепопуляционными тенденциями (болезни органов кровообращения, дыхательной системы, суставов) и являться в этом случае случайной, либо может играть роль этиологии, например при наличии цереброваскулярной или другой неврологической патологии, являющейся причиной симптоматической эпилепсии. Напомним, что в нашем исследовании число коморбидных соматических заболеваний у пациентов с эпилепсией не влияло на развитие у них ремиссии или фармакорезистентности, и, таким образом, прогноз эпилепсии от соматического фактора не зависел. В то же время была отмечена связь заболеваний пищеварительной системы с фармакорезистентностью эпилепсии. Это говорит о том, что соматическая коморбидность может определяться случайными факторами, но вероятнее всего - длительным приемом ПЭП. Осложнением лечения ПЭП должны считаться, например, эндокринно-гинекологические заболевания у женщин молодого возраста. Привлекает к себе внимание и оториноларингологическая патология, коррелирующая с развитием криптогенной эпилепсии. Она нуждается в этом отношении в дальнейших исследованиях, поскольку возможно ее непосредственное влияние на эпилептогенез.