В современной психиатрии широко применяются шкалы психометрической оценки состояния больных, позволяющие оптимизировать диагностику психических расстройств, облегчить сравнительную оценку состояния больных в динамике и повысить уровень объективизации и сопоставимости данных в научных исследованиях.

В ряде исследований, включающих большие популяционные группы больных депрессией различного возраста, было выявлено, что диагностическая значимость большинства психометрических инструментов значительно снижается по мере увеличения возраста пациентов, входящих в выборку. Анализ литературы [6, 13, 17] показывает, что клинико-психопатологическая структура депрессии у пожилых больных не соответствует набору симптомов оценки депрессии, внесенных в распространенные скрининговые и рейтинговые шкалы, разработка которых проводилась на основе изучения симптоматики у больных молодого и среднего возраста. Как следствие, большинство существующих шкал оценки депрессии неточно отражают психопатологическую структуру и тяжесть изучаемого психического состояния. Есть специальные шкалы оценки депрессии, разработанные для пожилого возраста, но они не получили широкого распространения из-за ряда недостатков: отсутствие учета астенизации пожилых больных в процессе длительного обследования; неоправданное сокращение числа оцениваемых признаков, недостаточная возрастная специфичность, адресация к узким категориям больных и др., что приводит к искажению результатов. Кроме того, использование таких шкал требует дополнительного обучения врачей и медицинского персонала [12, 13, 19].

Цель настоящей работы — выбор шкалы — «диагностического стандарта», изучение отклонений результатов, возникающих при использовании «шкалы-стандарта» у больных пожилого возраста, оценка искажений результатов измерений суммарной тяжести и отдельных компонентов выбранной оценочной шкалы.

В исследование были включены 229 женщин в возрасте от 50 до 82 лет (средний — 60,6±8,4 года), поступивших на стационарное лечение в клинику психиатрии им. С.С. Корсакова Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова с симптомами депрессии.

По МКБ-10 состояние больных соответствовало критериям следующих диагностических рубрик: биполярное аффективное расстройство, депрессивное состояние (F31.3—F31.5); рекуррентное аффективное расстройство, депрессивный синдром (F33.1—F33.3); депрессивный эпизод (F32.1—F32.3); хронические аффективные расстройства: дистимия (F34.1); органические аффективные расстройства (F06.3) и хроническое бредовое расстройство (F22.8)^[1].

В исследование не включались больные с деменцией умеренной и тяжелой степени, наркоманией и алкоголизмом (включая ремиссии), психотическими формами шизофрении или выраженным дефектом эндогенного типа, преобладанием в структуре психоза галлюцинаторно-бредовой симптоматики, острой соматической патологией. Все больные были обследованы соматически и неврологически; при диагностике органического аффективного расстройства проводилась нейровизуализация (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головного мозга).

Основные клинико-демографические показатели больных приведены в табл. 1.

Таблица1

У 8,3% больных депрессивный синдром рассматривался как проявление органического поражения ЦНС.

Результаты исследования обрабатывали с использованием стандартных методов статистического анализа, рекомендованных для медико-биологических исследований [3, 8].

На первом этапе проводили анализ данных литературы, посвященной применению психометрических шкал оценки депрессии в пожилом возрасте, для выявления шкалы, наиболее соответствующей критериям эталона сравнения при разработке новых диагностических методов. Был выявлен ряд аргументов в пользу выбора шкалы оценки депрессии Монтгомери—Асберга (Montgomery—Asberg Depression Rating Scale; MADRS) [18]. По данным некоторых исследователей [13, 20], снижение достоверности результатов в пожилом возрасте для MADRS является одним из наименьших среди других психометрических шкал и связано в первую очередь с большей частотой соматоформных симптомов депрессии и увеличением числа больных с соматическими заболеваниями в пожилом возрасте. Также веским преимуществом MADRS является один из лучших показателей соотношения краткость/точность оценки тяжести и психопатологической структуры депрессий и высокая чувствительность к изменениям симптоматики в динамике [13, 16].

Перед применением MADRS в качестве «диагностического стандарта» оценки симптомов поздней депрессии необходимо оценить уровень и знак искажений, возникающих при ее использовании у больных пожилого возраста.

Психическое состояние включенных в исследование больных оценивали клинико-психопатологически и при помощи MADRS. Оценку состояния проводили на момент включения в исследование и после 12 нед лечения в стационаре (с применением психофармакотерапии).

Затем было проведено изучение искажений, возникающих при использовании MADRS в пожилом возрасте. Изучался возрастной сдвиг результатов измерений суммарной тяжести и отдельных компонентов MADRS.

С учетом данных литературы, были выдвинуты гипотезы о причинах возникновения, направлении и выраженности найденных изменений показателей MADRS при использовании у больных с депрессией в пожилом возрасте.

Так как возраст больных в исследовании представлен достаточно широким интервалом (от 50 до 82 лет), возрастные тенденции сдвига результатов оценки MADRS изучались внутри выборки исследования. С этой целью были рассчитаны показатели корреляции баллов MADRS с возрастом больных. Результаты представлены в табл. 2.

Таблица2

]]>

Тяжесть большинства симптомов, входящих в MADRS, достоверно меняется с возрастом больных, причем знак этих изменений неодинаков. Наиболее высокая корреляция выявлена для симптомов бессонницы (пункт 4) и нарушения концентрации внимания (пункт 6): т=0,18 и т=0,21 соответственно, т.е. тяжесть данных симптомов депрессии достоверно растет с увеличением возраста больных. Менее сильная (но достоверная) положительная корреляция была отмечена для симптомов нарушений деятельности (моторной заторможенности) и пессимистического содержания мышления (пункты 7 и 9). Достоверная невысокая отрицательная корреляция (–0,11; –0,14) выявлена для симптомов объективной гипотимии, ангедонии и суицидальных тенденций (пункты 1, 8 и 10).

Выявленные тенденции достаточно хорошо согласуются с данными литературы [2, 4, 9, 11, 14, 21], описывающими изменения самооценки, особенностей самовосприятия и критики у пожилых людей в целом и пожилых пациентов с депрессией. Ряд авторов считают склонность к социальной изоляции, пессимистической оценке окружающего, ощущению одиночества и своей бесполезности, обременительности нормальными психологическими особенностями пожилого возраста. Данная точка зрения скорее отражает феномен «ageism» (широко распространенное мнение о том, что депрессия является неотъемлемой составной частью старения) и ошибочно экстраполирует поведенческие особенности депрессивной и субдепрессивной части пожилой популяции на всех людей пожилого возраста [1, 10, 12, 15, 19, 22]. Однако стойкость и распространенность данного мнения еще раз подчеркивает проблему высокой распространенности депрессии в пожилом возрасте, одновременно с низкой обращаемостью к врачам, нежеланием жаловаться и субъективным невниманием к симптомам депрессии, восприятием депрессивного состояния как «особенностей возраста». Таким образом, можно предположить, что «объективное снижение настроения» (MADRS, пункт 1), чувство «потери радости» (MADRS, пункт 8) и склонность к суицидальным мыслям («вся жизнь уже прожита», «впереди только болезни и смерть» — MADRS, пункт 10) воспринимаются большинством пожилых депрессивных больных не проявлением болезни, а как нормальное состояние. Больные не обращают внимания и не жалуются на эти расстройства даже при активном расспросе, что, вероятно, и приводит к снижению средней тяжести и диагностической значимости данных компонентов MADRS с увеличением возраста больных. С другой стороны, симптомы бессонницы (MADRS, пункт 4) и снижения концентрации внимания (MADRS, пункт 6) воспринимаются пожилыми пациентами как безусловные признаки заболевания: даже незначительные нарушения сна переносятся субъективно тяжело, а любое снижение способностей к интеллектуальной деятельности на фоне повышенного уровня тревоги и ипохондрических опасений трактуется как «развитие слабоумия». Таким образом, тяжесть данных симптомов депрессии и соответствующих пунктов MADRS с увеличением возраста растет.

Важно, что противоположные знаки сдвига значений отдельных симптомов при суммировании баллов в значительной степени уравновешивают друг друга, и оценка тяжести депрессии по сумме баллов MADRS в пожилом возрасте практически не изменяется (достоверная корреляция суммарного балла MADRS с возрастом не выявлена).

Отдельный интерес представляет сравнение результатов оценки по MADRS между двумя возрастными группами больных: от 50 до 60 лет и старше 60 лет. Как было показано ранее, структура депрессии значимо отличается в данных группах по частоте встречаемости и тяжести депрессивных симптомов, распределению синдромов и нозологическому происхождению [5, 7, 10, 17].

Сравнение оценок MADRS также обнаружило достоверные отличия между данными возрастными группами по тяжести ряда симптомов (рис. 1).

Рис. 1. Средняя тяжесть симптомов MADRS (баллы) у больных с депрессией в возрасте от 50 до 60 лет (темные столбцы) и старше 60 лет (светлые столбцы) в графическом (а) и цифровом (б) выражении.

]]>

Примечание. * — достоверные различия между группами.

После подтверждения возможности использования суммарной оценки MADRS у больных с поздней депрессией и уточнения возрастных поправок при использовании отдельных пунктов шкалы проводилось изучение результатов MADRS в динамике.

На рис. 2

Рис. 2. Тяжесть симптомов по MADRS в баллах у пожилых больных с депрессией до начала терапии.

]]>

Примечание. Здесь и на рис. 3: по оси абсцисс — пункты шкалы.

Рис. 3. Тяжесть симптомов по MADRS в баллах у пожилых больных с депрессией после 12 нед терапии.

]]>

Сравнение в динамике (Wilcoxon test) после 12 нед лечения продемонстрировало статистически достоверное снижение значений как суммарных показателей, так и каждого из симптомов, оцененных по MADRS (табл. 3).

Таблица3

]]>

На рис. 4

Рис. 4. Корреляция суммарного балла MADRS и тяжести состояния по условной шкале клинической оценки (от 0 до 5 баллов) у пожилого больного с депрессией до (а) и после терапии (б).

]]>

Примечание. Коэффициент корреляции (γ-корреляция) γ=0,39; р<0,000.

Рис. 4. Корреляция суммарного балла MADRS и тяжести состояния по условной шкале клинической оценки (от 0 до 5 баллов) у пожилого больного с депрессией до (а) и после терапии (б).

]]>

Таким образом, при изучении эффективности использования шкалы MADRS для диагностики и рейтинговой оценки депрессии в пожилом возрасте были выявлены искажения результатов измерений. Количественная и качественная оценка искажений для каждого пункта шкалы и ее суммарного значения показала, что суммарный балл MADRS не претерпевает существенных возрастных изменений, что позволяет использовать данный показатель в дальнейших исследованиях без внесения корректирующих поправок. Было выявлено, что значения 7 из 10 пунктов MADRS достоверно изменяются с увеличением возраста больных; таким образом, точность отображения психопатологической структуры депрессии шкалой MADRS в пожилом возрасте снижается. Использование MADRS в качестве шкалы сравнения при посимптомном анализе поздней депрессии потребует применения поправочных коэффициентов, величина и знак которых могут быть определены на основании данных настоящего исследования.