Работа была выполнена в рамках программы фармакоэпидемиологических исследований, осуществляемых руководимой проф. В.Г. Ротштейном группой сотрудников отдела по изучению проблем геронтологической психиатрии Научного центра психического здоровья (НЦПЗ) РАМН.

Целью исследования было изучение практики применения психотропных лекарственных средств при лечении больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в конкретном регионе на протяжении последнего десятилетия, определение практической ценности отдельных препаратов и выявление врачебных предпочтений в условиях постоянно увеличивающихся возможностей выбора лекарственных средств.

Эта работа является разделом более широкого исследования, направленного на изучение использования психотропных средств в практической внебольничной психиатрии. Первая его часть «Динамика частоты назначения отдельных психотропных препаратов за 50 лет» была опубликована ранее^[1].

Исследование было выполнено на материале Республиканского психоневрологического диспансера (РПНД) Мордовии (глав. врач — Е.В. Кулдыркаева), обработка и анализ которого осуществлялись в период последующей работы автора в Нижегородской областной психоневрологической больнице №3.

Клинический материал включал всех больных, которые наблюдались в диспансере с диагнозами «шизофрения», «шизотипическое расстройство», «шизоаффективное расстройство» — 207 пациентов, обращавшихся в РПНД за медицинской помощью в течение последних 7 лет и находившихся на динамическом диспансерном наблюдении в период с 01.11.06 по 01.04.07.

В исследуемую группу не включали пациентов детского и подросткового возраста, а также больных, находившихся на активном наблюдении после длительного принудительного лечения в стационаре.

Сведения о каждом пациенте заносили в базу данных, разработанную в НЦПЗ РАМН на основе компьютерной программы Microsoft Access и специально модифицированную для нашей работы. Помимо паспортных (фамилия, имя, отчество, домашний адрес, пол, дата рождения) и социальных (образование, профессия, инвалидность, жилищные условия, семейное положение, роль в хозяйстве семьи, динамика взаимоотношений с семьей и окружающими) данных, в базу были включены сведения о лекарственных препаратах, назначавшихся больному от первого обращения за помощью до момента обследования. В базе данных содержатся также краткие анамнестические сведения о каждом больном, количестве его госпитализаций с указанием их причин и описанием проводившейся в стационаре терапии. Особое внимание уделялось разделу «Течение заболевания», где описывались все имевшиеся у пациента в течение болезни психопатологические синдромы в соответствии с глоссарием психопатологических синдромов, разработанным в отделе эпидемиологии НЦПЗ РАМН [4], который оказался весьма удобным для целей настоящего исследования.

В табл. 1

Таблица1

Приведенные данные заслуживают обсуждения, поскольку среди всех пациентов РПНД, включенных в базу данных, доля больных с длительностью болезни более 10 лет приближается к 80%, тогда как в группе, отобранной для данной работы, у более чем 90% больных длительность болезни была до 10 лет. Возможно это связано с тем, что одним из признаков, по которому были отобраны эти случаи, был факт их активного обращения в РПНД за последние годы. Из этого можно сделать вывод, что за медицинской помощью чаще обращаются больные с относительно небольшой длительностью болезни. На эту особенность более 20 лет назад указывали А.С. Киселев и З.Г. Сочнева [1], согласно данным которых на отдаленных этапах течения шизофрении потребность больных в помощи и активное обращение уменьшаются.

Распределение пациентов по возрасту к периоду начала заболевания согласуется с общепринятыми представлениями. Соответствующие данные приведены в табл. 2.

Таблица2

]]>

В табл. 3

Таблица3

]]>

Основные данные, касающиеся частоты назначения отдельных препаратов из группы нейролептиков при лечении больных шизофренией и близкими к ней расстройствами, представлены отдельно для каждого этапа или типа течения болезни (обострение или приступ, ремиссия, активное непрерывное течение, вялое непрерывное течение) в табл. 4.

Таблица4

]]>

Как видно из правой колонки табл. 4, несмотря на имеющийся в наше время широкий выбор нейролептиков, их «классическая четверка» — галоперидол (18,69%), азалептин (15,02%), аминазин (11,13%) и трифтазин (9,55%) — сохраняет лидерские позиции. Суммарно эти препараты покрывают более половины всех назначений нейролептиков — 54,39%. Если включить в эту группу такие пролонги, как галоперидол-деканоат и модитен-депо, то показатели оказываются еще выше — 64,89%. Это сивдетельствует прежде всего о терапевтической ценности обсуждаемой группы нейролептиков.

Вторую группу (13, 12%) составляют так называемые малые нейролептики — неулептил, сонапакс, тизерцин, хлорпротиксен, эглонил, этаперазин, частота назначения которых различна. Так, чаще всего в этой группе назначали сонапакс — в 5,04% случаев, эглонил — в 2,10%, этаперазин — в 2,52%, хлорпротиксен — в 2,41%; частота назначения тизерцина и неулептила (соответственно 0,84 и 0,21% всех назначений нейролептиков) в амбулаторной практике оказалась незначительной.

Третью группу составляют так называемые атипичные нейролептики. Появившись в арсенале практического врача во второй половине 1990-х годов, в рассматриваемый нами период суммарно у амбулаторных больных они назначались в 21,62% случаев, т.е. составляли 1/5 всех назначений, что очень много и говорит о большой популярности этой группы препаратов. Абсолютным лидером является рисполепт (8,71%), немного отстает от него солиан (5,46%).

Представляет значительный интерес анализ врачебных предпочтений при выборе показаний для назначения того или иного нейролептика. Остановимся на 8 препаратах, назначаемых наиболее часто при разных вариантах или этапах течения болезни (табл. 5).

Таблица5

]]>

Материал, приведенный в табл. 5, свидетельствует о зависимости частоты назначения того или иного препарата от особенностей болезни. Существуют нейролептики, которые используются преимущественно при психотических состояниях, особенно при активном непрерывном течении болезни или при ее обострении. К таким препаратам относятся главным образом традиционные нейролептики. Это касается прежде всего назначений аминазина (почти 95% случаев), при этом 66% всех его назначений относятся к состояниям обострения болезни. На непсихотические состояния (случаи вялого непрерывного течения и ремиссии) приходится всего 5,66% всех назначений аминазина. Общие принципы назначения галоперидола и трифтазина те же: в основном при острых психозах или активном непрерывном течении болезни. Однако галоперидол назначается в ремиссиях примерно в 2 раза чаще, чем аминазин (11,24 против 4,72%). Трифтазин в отличие от аминазина и галоперидола назначается при ремиссиях и вялом непрерывном течении с одинаковой частотой (около 10% всех назначений в каждом случае).

Что касается нейролептиков нового поколения, то они в отличие от традиционных назначаются главным образом при непсихотических состояниях (вялое непрерывное течение болезни и ремиссия). Так, доля назначений рисполепта при этих состояниях покрывает больше половины (56,63%) всех его назначений. Соответствующий показатель для других атипичных нейролептиков еще больше: для солиана он составляет 59,61%, для зипрексы — 62,5%, а для сероквеля — 71,43%. Следует отметить, что рисполепт и солиан достаточно часто используются и при психозах. Почти 1/3 назначений рисполепта (32,53%) приходится на острые состояния; сходный показатель получен и для солиана (26,92% всех его назначений). При активно-непрерывном течении эти препараты назначаются реже (соответственно 10,84 и 13,46%) всех их назначений). Сероквель, который используется при психотических состояниях несколько реже, чем рисполепт и солиан, назначается преимущественно при активном непрерывном течении болезни, а не обострениях болезненного процесса (соответственно 19,05 против 9,52%). Что касается зипрексы, то этот препарат чаще всего назначается больным в состоянии ремиссии (56,25% всех случаев назначений зипрексы).

Особняком стоит азалептин (клозапин), который редко назначается при вялом непрерывном течении болезни. При активном непрерывном течении, состояниях обострения заболевания, а также в качестве поддерживающей терапии в ремиссиях азалептин назначается с примерно одинаковой частотой (соответственно 22,38, 32,87, 39,86%). Похоже, что этот «родоначальник» атипичных нейролептиков обнаруживает свойства препаратов и традиционных, и нового поколения.

Резюмируя сказанное, отметим, что врачи предпочитают использовать традиционные нейролептики главным образом для купирования психотических симптомов, а нейролептики нового поколения — для лечения непсихотических состояний и поддерживающей терапии.

Представляет интерес и какие из имеющихся нейролептиков врачи предпочитают назначать при лечении разных вариантов и этапов течения болезни. Соответствующие данные приведены в табл. 6.

Таблица6

]]>

Как видно из табл. 6, при лечении психозов (активное непрерывное течение болезни или обострение состояния) безусловное предпочтение отдается галоперидолу (вместе с пролонгом он покрывает соответственно 28,13 и 33,56% всех назначений. На втором месте при лечении больных с активным непрерывным течением болезни находится азалептин — 20% всех назначений. При лечении больных, находящихся в остром состоянии, второе место (почти 20% всех назначений) принадлежит аминазину, что, очевидно, связано с большей частотой состояний возбуждения в этих случаях. Азалептин находится на четвертом месте (13,24% всех назначений), уступая трифтазину (16,06%). Из табл. 6 также видно, что при лечении психотических состояний нейролептики второго поколения назначаются относительно редко. Зато при лечении больных с вялотекущим болезненным процессом рисполепт оказался препаратом выбора: на его долю пришлось 21,28% всех назначений нейролептиков. Почти так же часто (но все-таки несколько реже) назначался трифтазин (19,15%). Галоперидол и аминазин в этих случаях использовались редко. Что касается ремиссий, то при них также редко используются галоперидол и аминазин, сравнительно часто — рисполепт. Среди отдельных препаратов чаще всего назначался азалептин (22,98% всех назначений нейролептиков во время ремиссии). Однако безусловным лидером при терапии больных в период ремиссии оказались пролонги: в сумме на их долю пришлось 32,25%, т.е. почти 1/3 всех назначений. Частота использования пролонгированных препаратов оказалась основной особенностью терапии больных в период ремиссии.

Приведенные данные позволяют заключить, что в арсенале современного психиатра значительное место занимают нейролептики обоих поколений. Несмотря на то, что атипичные нейролептики обычно позиционируются в качестве универсальных, на практике при лечении больных с психозами (активное непрерывное течение болезни или состояние обострения) используются преимущественно традиционные нейролептики, в то время как областью применения атипичных нейролептиков являются преимущественно непсихотические состояния (вялое течение болезни, состояние ремиссии).